(2026)医保基金内控管理工作计划(2篇)

(2026)医保基金内控管理工作计划(2篇)第一篇2026年医保基金内控管理工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局关于强化医保内部控制建设的系列部署要求，聚焦基金安全核心目标，全面梳理医保行政权力运行、经办服务全流程内控风险点，健全制度体系，强化执行监督，推动内控管理从“搭框架、建体系”向“提效能、防风险”转型，坚决守住人民群众“看病钱”“救命钱”的安全底线。一、总体工作目标2026年要实现医保基金内控管理全领域、全环节、全岗位覆盖，完成本级及下辖区县所有医保经办机构内控体系建设验收，风险点识别准确率达到95%以上，排查出的内控缺陷整改完成率达到100%，因内控缺失导致的医保基金流失金额同比下降18%以上，基金使用效率提升5个百分点，建成权责清晰、流程规范、监督有力、制衡有效的现代化医保内控管理体系，有力支撑医保基金可持续运行，切实保障参保群众合法权益。二、重点工作任务（一）开展全维度内控风险排查，建立分级动态风险台账聚焦医保运行各领域，分层分类开展风险拉网式排查，做到不缺环节、不漏岗位、不留死角。一是行政权力运行领域风险排查，重点梳理医保目录调整、定点医药机构准入退出、医保行政处罚、集采药品耗材配送管理、专项资金分配、信息化项目招标采购等环节的风险，排查是否存在自由裁量权过大、权力运行不透明、利益输送、暗箱操作等问题，重点关注领导干部违规干预业务办理、插手项目采购等风险。二是经办服务环节风险排查，覆盖参保登记、缴费核定、关系转移、待遇审核、费用结算、异地就医备案、基金拨付、稽核检查等所有业务环节，逐一排查风险点，比如参保环节的虚假参保、违规补缴、重复享受待遇，待遇审核环节的手工报销材料造假、违规认定门诊慢特病资格、超范围超标准报销，结算环节的错拨漏拨基金、超预算拨付，稽核环节的隐瞒问题、通风报信、违规减免处罚等。三是基金财务领域风险排查，重点排查基金预算编制执行、基金银行账户管理、印鉴票据管理、会计核算、基金划转等环节风险，排查是否存在账实不符、违规挪用基金、公款私存、套取基金等问题。四是信息系统领域风险排查，重点排查用户权限管理、数据安全管理、系统参数修改、数据共享等环节风险，排查是否存在越权操作、违规修改数据、泄露参保人员信息、内外勾结篡改结算数据等问题。完成风险排查后，对所有风险点按照发生概率、危害程度分为红（重大风险）、橙（较大风险）、黄（一般风险）、蓝（低风险）四级，建立动态更新的风险台账，每年至少更新一次风险等级，针对新政策、新业务及时补充新增风险点，对红色风险点明确专人重点监控，每季度开展一次专项排查。（二）健全内控制度体系，补齐新业务新领域制度短板对照近年来医保领域改革出现的新风险，对现有内控制度进行修订完善，构建覆盖全面、务实管用的内控制度体系。一是修订完善基础性内控制度，重新修订《医保系统内部控制基本制度》《风险评估管理办法》《内部审计工作办法》《岗位轮岗管理办法》等基础制度，结合DRG/DIP支付方式改革、异地就医直接结算全面推开、药品耗材集中带量采购等新改革，调整制度内容，明确新领域的内控要求。二是制定专项内控制度，针对当前风险突出的领域，制定《异地就医直接结算内控管理细则》《DRG/DIP支付方式改革基金内控规程》《集中带量采购资金结算内控办法》《医保大数据稽核数据使用内控规范》等专项制度，明确每个新业务领域的内控流程、风险防控措施和责任主体，填补制度空白。三是完善授权审批和集体决策制度，明确不同层级、不同岗位的审批权限，对10万元以上的基金拨付、50万元以上的信息化项目采购、重大行政处罚等事项，必须经领导班子集体研究决定，严禁个人拍板，严禁越权审批，临时授权必须办理书面手续，授权到期及时收回权限，严禁口头授权、事后补授权。四是落实关键岗位强制轮岗制度，明确待遇审核、基金拨付、定点管理、稽核检查、项目采购、信息管理等关键岗位，在岗最长不超过3年，必须强制轮岗，对确因工作特殊不能轮岗的，要报上级医保部门备案，每年开展一次专项审计，防范岗位廉政风险和基金风险。（三）强化全流程制衡约束，提升内控执行效力把内控要求落实到每个业务环节，构建全过程制衡机制，解决内控制度“挂在墙上、说在嘴上”的问题。一是严格落实不相容岗位分离制度，明确业务经办与审核分离、审核与复核分离、基金支付与审批分离、稽核检查与处罚决定分离、信息管理与业务经办分离、项目招标与验收分离、财务出纳与会计分离等15类不相容岗位要求，严禁一人兼任不相容岗位，确因编制不足需要兼职的，必须经本级内控管理部门审核同意，并且增加复核频次，落实额外管控措施。二是落实分层审核管控流程，所有涉及基金支付的业务全部实行“三级审核”，即经办人员初审、科室负责人复核、分管领导终审，单笔基金支付超过50万元的，还要经主要负责人签字确认，对异地就医手工报销、门诊慢特病资格认定等高风险业务，单笔金额超过1万元的100%复核，普通业务抽审比例不低于30%，确保每个环节都有管控、每个责任都能落实到人。三是健全多层次监督检查机制，落实科室日常自查、内控部门专项检查、内部审计综合监督的监督体系，要求各业务科室每周对本周办理的业务开展抽查，抽查比例不低于10%，高风险业务100%自查，每月向内控管理部门报送自查情况；内控管理部门每季度开展一次专项检查，每年至少开展一次全面内控检查，覆盖所有科室、所有业务；内部审计部门每年开展一次全面内控审计，针对高风险领域每年至少开展2次专项审计，审计结果直接向本级党组汇报，不受其他部门干预。（四）推进内控数字化转型，提升风险防控精准度依托全国统一医保信息平台，把内控规则嵌入信息系统，实现从“人工检查”向“系统自动防控”转型。一是内嵌内控风险规则，将重复参保、重复报销、超范围支付、超标准支付、异常就诊、异常开药等150余项风险规则嵌入医保业务系统，对触发风险规则的业务，系统自动拦截，不得进入下一环节，必须由经办人员人工核查排除风险后才能解锁，比如同一参保人30天内在3家以上不同三级医院开具同种大剂量专科药品，系统自动拦截，触发稽核预警，核查无问题才能继续结算。二是建立内控动态监测平台，整合经办、稽核、财务、定点管理等多维度数据，对医保运行全流程风险进行动态监测，对定点医药机构费用异常增长、处方异常、串换项目、虚记费用等行为，实时发出预警，对经办人员操作日志进行全程留痕，所有操作包括录入、修改、删除都记录操作人、操作时间、操作内容，原始记录不得删除，实现风险可追溯、倒查可落地。三是推进内控管理信息化，建立电子化内控风险台账、检查档案、整改资料，实现内控工作全流程线上办理，方便调阅核查，提升内控工作效率，内控管理部门可以实时查看各科室风险排查、整改情况，开展在线调度，提升管理效能。（五）健全问题整改闭环机制，强化内控结果运用建立“排查-整改-问责-完善”的闭环管理机制，确保发现的问题全部整改到位。一是实行问题销号管理，对内控检查、内部审计、外部审计、飞行检查、信访举报发现的内控缺陷和风险问题，建立问题清单、责任清单、措施清单、时限清单，明确整改责任人和整改完成时限，整改完成一个销号一个，对一时难以整改到位的问题，制定阶段性整改方案，落实临时管控措施，防止风险发生，内控管理部门每周调度整改进度，对整改不力的约谈责任单位负责人。二是严肃追责问责，对违反内控制度，不落实内控要求，导致基金损失的，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《中国共产党纪律处分条例》等规定追究相关人员责任，情节较轻的给予批评教育、诫勉谈话，情节较重的给予党纪政务处分，调离原岗位，涉嫌违法犯罪的移送司法机关处理，对落实内控责任不到位，导致发生重大基金损失案件的，严肃追究单位主要负责人和分管负责人的责任。三是强化内控结果运用，将内控管理工作落实情况纳入各级医保部门年度绩效考核，权重不低于15%，对内控工作落实到位，未发生重大基金风险的单位和个人，评优评先、职务晋升优先，对内控落实不到位，发生重大基金损失的，取消单位和个人评优评先资格，考核确定为不合格。四是举一反三堵塞漏洞，每半年对所有发现的内控问题进行汇总分析，梳理共性问题，分析问题产生的根源，针对性完善制度、优化流程，比如发现多起假发票手工报销问题，就及时新增发票联网核查环节，接入税务系统发票查验接口，从源头上防范假发票报销风险，避免同类问题重复发生。（六）加强内控队伍建设，培育全员内控文化打造专业过硬的内控队伍，提升全员内控意识，夯实内控工作基础。一是配强专职内控力量，省级医保部门内控管理机构至少配备3名专职内控人员，市级至少配备2名，县级至少配备1名专职内控人员，明确内控机构工作职责，保障内控机构独立开展工作，不受其他部门干预。二是开展分层分类培训，对专职内控人员每季度开展一次专题培训，培训内容包括医保政策、内控规范、审计知识、大数据分析、风险防控技能等，每年安排专职内控人员参加上级组织的业务培训，提升专业能力；对全体医保工作人员每年开展至少2次全员内控培训，结合本地本系统发生的内控失职、骗保腐败典型案例开展警示教育，让所有工作人员清楚本岗位的风险点和内控要求，新入职工作人员必须经过不少于8学时的内控培训，考核合格才能上岗。三是培育内控文化，引导全体工作人员树立“内控是底线、内控是保护、内控是保障”的理念，改变“内控是约束、内控找麻烦”的错误认识，自觉遵守内控制度，主动参与风险防控，营造人人重视内控、人人参与内控的良好氛围。三、保障措施一是加强组织领导，各级医保部门党组要把内控管理工作摆上重要议事日程，主要负责人是内控管理第一责任人，分管负责人是直接责任人，每季度至少召开一次党组会议，研究内控工作，解决内控工作中遇到的人员、经费、信息化等问题，推动各项工作落实。二是保障工作经费，各级财政安排专项内控工作经费，用于内控培训、内部审计、信息化建设、奖励等，保障内控工作正常开展。三是强化协同配合，内控管理部门、业务部门、财务部门、稽核部门、信息部门要各司其职，密切配合，形成工作合力，不得推诿扯皮，共同做好内控管理工作。四是开展年度内控评估，每年年底对本年度内控工作开展全面评估，总结经验，查找不足，调整下一年度内控工作重点，持续改进内控管理工作，不断提升内控效能。第二篇2026年XX市医保经办服务中心医保基金内控管理工作围绕国家、省、市医保局关于基金安全防控的工作部署，立足经办服务全链条风险防控实际，以破解内控执行“宽松软”问题为核心，聚焦经办关键环节风险隐患，细化管控措施，强化落地执行，全面提升内控管理精细化、智能化水平，切实保障我市医保基金安全可持续运行。一、总体工作要求坚持以基金安全为核心，以问题为导向，以制度为保障，以信息化为支撑，构建“责任明确、排查全面、管控到位、整改闭环”的经办内控体系，2026年实现我市所有医保经办业务内控全覆盖，完成12个县级经办点内控建设达标验收，高风险业务内控检查覆盖率100%，内控缺陷整改完成率100%，因经办内控不到位导致的基金流失同比下降15%，经办违规投诉量同比下降20%，全面提升经办内控效能，筑牢基金安全第一道防线。二、重点工作安排（一）完善三级内控责任体系，压实层级管控责任构建分级负责、权责清晰的内控组织体系，把内控责任压实到每个层级、每个岗位。一是明确三级责任架构，第一层级为经办中心主要负责人，对全市经办内控工作负总责，统筹推进内控建设，研究解决重大问题；第二层级为内控管理办公室，作为专门内控机构，挂靠中心稽核科，配备3名专职内控人员，具体负责组织风险排查、制定内控制度、开展内控检查、督促问题整改等日常工作；第三层级为各业务科室和区县经办点，科室负责人和经办点负责人是本单位内控第一责任人，负责本单位日常内控自查和风险管控，每个岗位工作人员是本岗位内控直接责任人，严格执行内控要求，落实防控措施。二是建立内控工作联席会议制度，每月5日召开一次内控联席会议，各业务科室、区县经办点汇报上月内控工作开展情况、排查出的风险问题，共同研究解决办法，重大风险问题及时上报市医保局党组。三是明确内控工作权责边界，制定内控管理权力清单和责任清单，向全社会公开，接受社会监督，确保内控工作规范开展。（二）开展经办全流程风险排查，建立动态风险数据库对所有经办业务进行梳理，逐一排查风险点，做到底数清、情况明。一是全覆盖梳理风险点，按照业务类别逐一梳理：参保管理环节，梳理出违规为不符合条件的人员办理参保、违规补缴、伪造转移接续材料、违规计算缴费年限、重复参保重复享受待遇等12项风险点；待遇审核环节，梳理出违规认定门诊慢特病资格、审核通过虚假申报材料、超范围超标准报销、错发待遇、手工报销假发票等18项风险点；费用结算环节，梳理出错算结算费用、违规拨付基金、超预算拨付、集采资金结算违规、异地就医结算错漏等15项风险点；定点医药机构管理环节，梳理出入围审核不严格、准入条件放宽、考核打分不公、违规调整考核结果、该解除协议不解除等10项风险点；稽核检查环节，梳理出通风报信、隐瞒问题、违规减轻处罚、泄露举报信息等8项风险点；基金财务环节，梳理出账实不符、印鉴票据管理不规范、违规挪用基金、违规退费等7项风险点；信息管理环节，梳理出越权修改数据、违规泄露参保信息、权限管理混乱等6项风险点，累计梳理出各类风险点76项，全部纳入风险数据库管理。二是开展风险分级评估，组织内控专家、业务骨干对所有风险点进行评估，按照发生概率和危害程度，划分重大风险18项、较大风险29项、一般风险22项、低风险7项，对重大风险实行“红牌”管理，明确专人重点监控，每两个月开展一次专项排查，较大风险实行“橙牌”管理，每季度排查一次，动态调整风险等级，每半年更新一次风险数据库，根据新政策、新业务及时新增风险点，调整风险等级。（三）优化业务流程设计，强化岗位制衡约束把内控要求嵌入经办流程，构建全过程制衡机制，从流程上防范风险。一是严格落实不相容岗位分离制度，梳理出12类必须分离的不相容岗位：参保登记与信息复核分离、待遇审核与待遇发放分离、费用初审与费用复审分离、基金申请与基金审批分离、定点准入与准入审批分离、稽核检查与处罚决定分离、财务出纳与会计核算分离、系统管理与业务经办分离、项目招标与验收分离、档案管理与利用审批分离、退费申请与退费审批分离、投诉处理与结果审批分离，严禁一人兼任不相容岗位，确因人员编制不足需要兼职的，必须报中心内控办审核同意，并且增加复核频次，落实双人管控措施，防范风险发生。二是优化业务经办流程，对所有经办流程重新梳理优化，把内控节点嵌入每个流程环节，比如门诊慢特病资格认定流程调整为：个人申报→材料初审（核对材料真实性，联网核查病史）→专家集中评审→公示5个工作日→信息录入→复核确认→生效享受待遇，每个节点明确责任人，签字确认，留下工作痕迹，哪个节点出问题直接追究哪个节点责任人责任，避免责任不清。三是落实分级授权审批制度，明确所有涉及基金支付的业务实行三级审批，即经办初审→科室复核→分管领导终审，单笔支付金额超过10万元的，还要经中心主要负责人签字，单笔支付超过50万元的，报市医保局党组集体研究，严禁越权审批，临时顶岗授权必须办理书面手续，授权结束立即收回权限，严禁长期授权他人行使本人权限。（四）健全多层次监督检查机制，提升内控执行效力强化日常监督检查，解决内控制度执行不到位的问题。一是落实日常自查制度，要求各业务科室、各区县经办点每周开展一次业务自查，抽查本周办理业务的比例不低于10%，重大风险业务100%自查，每月5日前向中心内控办报送上月自查报告和问题清单，对隐瞒问题不上报的，严肃追究科室负责人责任。二是落实月度抽查和季度专项检查制度，中心内控办每月抽查不少于3个科室或经办点，抽查业务量不低于该单位当月业务量的5%，高风险业务抽查比例不低于20%，每季度确定一个高风险领域开展专项检查，第一季度开展参保管理专项检查，第二季度开展手工报销待遇审核专项检查，第三季度开展基金财务管理专项检查，第四季度开展定点医药机构管理专项检查，每年年底开展一次全面内控检查，覆盖所有科室、所有区县经办点、所有业务类型。三是引入第三方审计监督，每年聘请具备资质的第三方会计师事务所对我市年度医保基金收支情况和内控执行情况进行全面审计，出具审计报告，针对审计发现的问题及时整改，借助第三方专业力量提升内控监督质量。四是畅通社会监督渠道，公布内控违规举报电话和电子邮箱，对举报经办人员违反内控制度、侵害基金安全的，经查实给予举报人500-2000元的奖励，严格保护举报人信息，对打击报复举报人的严肃处理。（五）推进内控数字化智能化建设，提升风险防控精准度依托全国统一医保信息平台，打造智能化内控防控体系，提升防控效率和精准度。一是内嵌126项内控风险预警规则，把风险防控要求嵌入业务系统，实现系统自动拦截预警，包括：同一参保人重复参加职工医保和居民医保自动拦截、同一发票重复报销自动拦截、单次报销金额超过5万元自动触发复核预警、定点医药机构次均费用超出预警值30%自动触发稽核预警、经办人员单日修改同一参保人信息超过3次自动触发日志预警、异地就医备案材料不符合要求自动拦截等，所有触发预警的业务必须在3个工作日内完成核查，核查结果录入系统，没有排除风险不得解锁，2026年年底前实现所有高风险业务规则内嵌覆盖率100%。二是建立内控动态监测看板，内控办可以实时查看各业务环节风险预警数量、处置进度，实时调度处置，所有预警处置情况全程留痕，方便追溯，每月对预警数据进行分析，梳理高频风险问题，调整防控重点和规则参数。三是实现经办操作全程留痕可追溯，所有经办业务操作，包括录入、修改、删除、审核、审批，全部记录操作人姓名、操作时间、操作内容、修改前原始数据，原始数据不得删除，任何修改都留下痕迹，发生问题可以直接倒查责任人，从技术上防范篡改数据、违规操作等风险。四是开发内控线上管理模块，实现风险排查、检查记录、问题整改、销号管理全流程线上办理，提升内控管理工作效率，减少人工工作量，方便跟踪调度。（六）健全问题整改闭环和问责机制，确保问题整改到位构建闭环整改机制，压实整改责任，防止同类问题重复发生。一是实行“四单”销号管理，对内控检查、第三方审计、上级抽查、信访举报发现的所有内控问题，逐一建立问题清单、责任清单、措施清单、时限清单，明确整改责任人和整改完成时间，内控办每周调度整改进度，整改完成一个，验收一个，销号一个，对整改不到位、进度滞后的，约谈科室或经办点负责人，限期整改。二是严肃追责问责，对违反内控制度，情节较轻、未造成基金损失的，给予批评教育、诫勉谈话；情节较重、造成基金损失的，给予通报批评，扣除年度绩效，调离原工作岗位，符合党纪政务处分条件的移送纪检监察机关处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。三是举一反三堵塞漏洞，每半年对所有发现的内控问题进行汇总分析，梳理共性问题，分析问题产生的根源，针对性完善制度、优化流程、升级系统，比如发现多起异地就医手工报销假发票问题，就及时在系统中新增税务发票联网核查模块，经办人员必须先查验发票真伪才能进入审核环节，从源头上