2026年病历书写及疾病主要诊断实操运用考试试卷及答案

2026年病历书写及疾病主要诊断实操运用考试试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的检查项目B.初步治疗措施C.患者预后评估D.上级医师姓名3.患者因“反复胸痛3天，加重2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病”。其主要诊断应选择：A.高血压3级（极高危）B.2型糖尿病C.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）D.胸痛待查4.手术患者的主要诊断选择原则中，正确的是：A.以术后并发症作为主要诊断B.以手术治疗的疾病作为主要诊断C.以入院时主诉症状作为主要诊断D.以患者基础疾病（如高血压）作为主要诊断5.病历中“抢救记录”应在抢救结束后多长时间内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时6.患者因“右股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，术后出现“下肢深静脉血栓形成”。主要诊断应为：A.下肢深静脉血栓形成B.右股骨颈骨折C.人工全髋关节置换术后状态D.骨折术后并发症7.关于“现病史”书写要求，错误的是：A.需记录起病时间、诱因、主要症状演变B.应避免使用“患者自述”“据家属说”等模糊表述C.可省略与当前疾病无直接关联的既往检查结果D.需记录院外诊疗经过（包括药物名称、剂量）8.多诊断患者中，主要诊断的优先顺序应遵循：A.并发症优先于原发病B.慢性疾病优先于急性疾病C.花费医疗资源少的疾病优先D.对患者健康危害最大的疾病优先9.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，治疗期间并发“肺部感染”。主要诊断应为：A.肺部感染B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.慢性阻塞性肺疾病D.呼吸衰竭（若存在）10.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需经术者审阅并签名，时间限制为：A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内11.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，择期行“腹腔镜胆囊切除术”，术后病理提示“胆囊腺癌”。主要诊断应为：A.胆囊腺癌B.胆囊结石伴慢性胆囊炎C.腹腔镜胆囊切除术后D.胆囊占位待查12.关于“上级医师查房记录”，错误的是：A.住院医师首次查房记录需在患者入院后8小时内完成B.主治医师首次查房应在入院后48小时内完成C.主任医师（或副主任医师）查房记录需体现对诊断、治疗的指导性意见D.查房记录需标注查房医师的专业技术职务13.患者因“脑梗死”入院，治疗期间出现“应激性溃疡伴出血”。主要诊断应为：A.应激性溃疡伴出血B.脑梗死C.上消化道出血D.脑血管病后遗症14.门诊病历中，“初步诊断”应在何时完成？A.接诊后立即B.检查结果回报后C.患者离院前D.当日下班前15.多部位损伤患者的主要诊断选择原则是：A.以损伤程度最轻的部位作为主要诊断B.以需要手术治疗的损伤部位作为主要诊断C.以体表损伤作为主要诊断D.以并发症最少的损伤部位作为主要诊断二、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体体现。2.列举主要诊断选择的三项核心总则，并说明其逻辑关联。3.入院记录与再次入院记录的主要区别有哪些？4.手术患者的主要诊断选择需特别注意哪三类情况？请举例说明。5.病历中“辅助检查”部分书写不规范的常见问题及改进措施有哪些？三、案例分析题（共40分）案例1（15分）：患者，男，72岁，因“突发意识障碍2小时”急诊入院。既往有“高血压病史10年（最高180/110mmHg，规律服药）”“2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍）”。急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血（出血量约30ml）”，查体：BP200/120mmHg，昏迷状态，GCS评分6分。入院后急诊行“立体定向脑出血钻孔引流术”，术后第3天出现“肺部感染（痰培养示肺炎克雷伯菌）”，予抗生素治疗。术后第10天病情稳定出院。要求：（1）指出病历书写中需重点记录的关键时间节点（至少4项）。（2）确定本例主要诊断并说明依据。案例2（15分）：某住院医师书写的“首次病程记录”片段如下：“患者，女，56岁，因‘腹痛3天’入院。3天前无明显诱因出现上腹痛，呈持续性钝痛，无放射，伴恶心、呕吐（胃内容物），无发热。既往‘胃炎’史，具体不详。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。辅助检查：血常规WBC12.5×10⁹/L，NEUT%82%；腹部B超示‘胆囊增大，壁增厚，腔内见多个强回声光团伴声影’。初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？”要求：（1）指出该记录中存在的5项书写问题。（2）提出修改建议（需具体说明）。案例3（10分）：患者，女，45岁，因“发现甲状腺结节1年，增大伴声音嘶哑1月”入院。外院超声提示“甲状腺右叶实性结节（TI-RADS5类）”，入院后行“甲状腺右叶切除术+中央区淋巴结清扫术”，术后病理：“甲状腺乳头状癌（直径2.5cm），淋巴结转移（1/5）”。要求：确定主要诊断并说明选择依据（需结合ICD-10编码规则）。答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.B5.C6.B7.C8.D9.B10.C11.A12.B13.B14.A15.B二、简答题1.具体体现：（1）客观：记录患者症状、体征、检查结果时避免主观推断（如“患者诉胸痛”而非“患者可能胸痛”）；（2）真实：如实记录诊疗过程（如药物实际剂量、手术步骤），禁止虚构；（3）准确：使用规范医学术语（如“血压140/90mmHg”而非“血压偏高”），数值单位明确；（4）及时：入院记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记；（5）完整：涵盖主诉、现病史、既往史、检查结果、诊疗措施等全部关键信息；（6）规范：符合《病历书写基本规范》格式要求（如时间使用24小时制，签名清晰）。2.核心总则及关联：（1）危害最大原则：选择对患者生命健康威胁最严重的疾病（如急性心肌梗死优先于慢性支气管炎）；（2）资源消耗最多原则：选择消耗医疗资源（检查、手术、药物）最多的疾病（如肿瘤手术优先于基础高血压）；（3）住院时间最长原则：选择导致患者住院时间延长的主要原因（如肺炎合并糖尿病时，若肺炎治疗占主要住院日则为主要诊断）。三者逻辑关联：危害最大是根本依据，资源消耗和住院时间是量化指标，共同体现“本次住院的核心诊疗目标”。3.主要区别：（1）再次入院记录需在标题中注明“再次入院记录”；（2）现病史需重点描述本次入院与前次住院的关联（如前次出院后病情变化、治疗延续性）；（3）既往史需补充记录前次住院的主要诊断、治疗结果及出院医嘱执行情况；（4）若为同一疾病复发，需注明“复发”（如“慢性肾小球肾炎复发”）；（5）无需重复记录与本次入院无关的既往史内容（如前次因骨折住院，本次因肺炎入院时可简化骨折治疗过程）。4.需特别注意的三类情况及举例：（1）手术为治疗原发病：主要诊断为原发病（如“胃腺癌”行“胃癌根治术”，主要诊断为胃腺癌）；（2）手术为处理并发症：主要诊断为并发症（如“胆囊结石术后胆瘘”行“胆瘘修补术”，主要诊断为胆瘘）；（3）手术为明确诊断（如“肺部占位”行“胸腔镜肺活检术”）：主要诊断为“肺部占位待查”（若术后确诊则修正为确诊疾病）。5.常见问题及改进措施：（1）问题：仅记录检查名称未附结果（如“查血常规”未写WBC值）；改进：完整记录数值及参考范围（如“血常规：WBC12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L）”）。（2）问题：外院检查未注明机构及时间（如“外院CT示肺炎”）；改进：标注“XX医院2026-03-15胸部CT：双肺下叶斑片状高密度影”。（3）问题：重要检查漏记（如手术患者未记录凝血功能）；改进：建立检查记录清单，确保覆盖诊疗所需的全部关键项目。（4）问题：检查结果与诊断矛盾未分析（如患者诉“胸痛”但心电图正常未说明）；改进：补充“心电图未见ST-T改变，结合症状不除外非典型心绞痛，需动态观察”。三、案例分析题案例1（1）关键时间节点：①意识障碍起病时间（2小时前）；②急诊入院时间（需具体到分钟，如“2026-05-1014:30”）；③头颅CT检查时间（如“2026-05-1015:00”）；④手术开始及结束时间（如“2026-05-1016:30-18:00”）；⑤肺部感染确诊时间（术后第3天，如“2026-05-13”）；⑥出院时间（如“2026-05-20”）。（2）主要诊断：左侧基底节区脑出血（ICD-10：I61.9）。依据：患者因脑出血急诊入院并接受手术治疗，脑出血是本次住院的直接原因，对健康危害最大（昏迷、GCS6分），且占用主要医疗资源（手术、重症监护），符合“危害最大、资源消耗最多、住院时间最长”的主要诊断选择原则。肺部感染为术后并发症，属于次要诊断。案例2（1）存在问题：①现病史未记录腹痛性质变化（如“持续性钝痛是否加重”）；②既往史“胃炎”未说明诊断依据（如胃镜结果、治疗情况）；③查体未记录墨菲征（急性胆囊炎关键体征）；④辅助检查未记录腹部B超具体描述（如“胆囊大小5×3cm，壁厚0.4cm”）；⑤初步诊断表述不规范（“腹痛待查：急性胆囊炎？”应改为“急性胆囊炎？腹痛原因待查”）；⑥未记录鉴别诊断（如与消化性溃疡、胰腺炎的鉴别）。（2）修改建议：①现病史补充：“腹痛呈持续性钝痛，无放射，未自行缓解，3天来无加重”；②既往史补充：“既往‘慢性胃炎’史5年，2025年外院胃镜提示‘慢性非萎缩性胃炎’，未规律治疗”；③查体增加：“墨菲征（+）”；④辅助检查补充：“腹部B超（2026-06-01）：胆囊大小7×4cm，壁增厚约0.5cm，毛糙，腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，随体位移动”；⑤初步诊断调整为：“急性胆囊炎？胆囊结石；腹痛原因待查”；⑥增加鉴别诊断：“需与消化性溃疡（多有周期性、节律性上腹痛，胃镜可鉴别）、急性胰腺炎（血淀粉酶升高，CT可见胰腺水肿）相鉴别”。案例3主要诊断：