《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》

《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》1定义与流行病学肝硬化腹水是肝硬化进展至失代偿期最常见的标志性并发症，指肝硬化疾病进程中腹腔内液体异常潴留超过100ml（正常成人腹腔游离液体量＜50ml）。据世界卫生组织2022年统计数据，全球每年新发肝硬化病例超110万，病死率超100万/年，约50%的代偿期肝硬化患者在确诊后10年内进展为腹水；发生腹水后，在未规范病因治疗的人群中，1年病死率约15%，5年病死率约44%，规范病因及抗腹水治疗后，目前1年病死率可降至约10%，5年病死率约30%。腹水的出现标志着肝硬化进入失代偿期，疾病预后显著变差，规范诊疗可有效延长生存时间、改善生活质量。2发病机制目前公认肝硬化腹水的形成以门脉高压为核心始动因素，多因素共同参与，核心机制为有效循环血容量相对不足介导的水钠潴留：2.1门脉高压与内脏血管扩张肝硬化进展过程中，肝实质纤维化、肝窦毛细血管化导致肝内阻力升高，肝静脉压力梯度（HVPG）升高，当HVPG＞10mmHg时，即可出现腹水，HVPG＜10mmHg时腹水发生率不足5%。HVPG升高同时，肝内及内脏血管内皮细胞一氧化氮（NO）、前列环素等扩血管物质生成增加，导致内脏小动脉扩张，外周血管阻力下降，有效循环血容量相对不足，进一步激活神经体液系统。近年研究证实，肠道菌群移位介导的慢性炎症、内皮功能紊乱可进一步加重内脏血管扩张，促进腹水形成。2.2水钠潴留有效循环血容量相对不足激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），促进醛固酮、抗利尿激素（ADH）分泌增加，导致肾脏对钠和水的重吸收显著增加，水钠潴留超过机体代偿能力后漏入腹腔，形成腹水。约80%的肝硬化腹水患者合并不同程度的水钠代谢紊乱。2.3低白蛋白血症肝硬化肝细胞合成功能减退，白蛋白合成减少，同时部分白蛋白漏入腹腔导致循环白蛋白进一步降低，当血清白蛋白＜25g/L时，血浆胶体渗透压显著下降，血管内液体大量进入组织间隙及腹腔，促进腹水形成。2.4淋巴回流障碍肝内淋巴液生成量随门脉压力升高而增加，肝淋巴回流能力不足以代偿过多生成的淋巴液，淋巴液从肝包膜、肝门淋巴管漏入腹腔，成为腹水的重要组成部分。3诊断3.1临床表现少量腹水（＜1500ml）多无明显临床症状，仅在影像学检查时偶然发现；中量及大量腹水可出现进行性腹胀、腹部膨隆，伴食欲减退、下肢水肿，移动性浊音阳性提示腹水量＞1500ml，诊断敏感度约80%；大量腹水可导致脐疝、呼吸困难，甚至诱发肾功能不全。查体可伴随肝硬化相关体征，如肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张等。3.2辅助检查3.2.1影像学检查超声检查为腹水首选筛查方法，可发现少至100ml的腹腔积液，同时可评估肝脏形态、门静脉直径、有无门静脉血栓、脾脏大小，除外腹腔占位性病变，诊断敏感度接近100%。腹部CT或磁共振成像（MRI）适用于怀疑合并肝癌、腹腔感染、门静脉血栓的患者，可进一步明确病变性质。3.2.2腹腔穿刺检查所有新发腹水、住院肝硬化腹水患者、腹水短期内快速增加、怀疑合并感染、拟行门体分流术的患者均需行诊断性腹腔穿刺，首次出现腹水的患者必须穿刺送检以明确腹水性质，排除恶性腹水、结核性腹水等非肝硬化性腹水。腹水常规检测项目包括：细胞计数及分类、腹水总蛋白、腹水白蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、腹水涂片革兰染色、细菌培养，血性腹水需送检病理找肿瘤细胞。核心诊断指标为血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），计算公式为：SAAG=血清白蛋白值-腹水白蛋白值，SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压性，诊断准确率可达97%，不受利尿剂、白蛋白输注影响，SAAG＜11g/L提示为非门脉高压性腹水，需进一步排查结核、肿瘤、结缔组织病等病因。3.2.3其他检查常规完善肝功能、凝血功能、病毒学标志物（HBVDNA、HCVRNA）、甲胎蛋白、肾功能、电解质检查，评估肝功能状态及基础病因；有条件的中心推荐行HVPG测定，HVPG为诊断门脉高压的金标准，对腹水预后评估、治疗反应预测有重要价值。3.3诊断流程①通过影像学检查明确有无腹水；②通过SAAG判断腹水是否为肝硬化门脉高压所致；③明确腹水是否合并感染、肝肾综合征、低钠血症等并发症；④明确肝硬化的基础病因，指导后续病因治疗。4分型根据腹水的量及临床特征分为以下类型：4.11级（少量）腹水：仅超声检查可探及腹水，腹水最大深度＜3cm，无明显腹胀症状，不需要直接针对腹水的特殊干预。4.22级（中量）腹水：腹水深度3~10cm，有明显腹胀症状，移动性浊音阳性，需要利尿剂治疗。4.33级（大量）腹水：腹水深度＞10cm，严重腹胀，影响呼吸及进食，需要治疗性穿刺放液干预。4.4难治性腹水：为特殊临床类型，定义为：使用最大耐受剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）治疗至少1周，或治疗性腹腔穿刺放液后4周内腹水快速复发，无法有效控制，分为2种亚型：①利尿剂抵抗性腹水：对最大剂量利尿剂无反应，腹水无法消退或快速复发；②利尿剂不耐受性腹水：因利尿剂诱发严重不良反应（肝性脑病、肾功能不全、严重电解质紊乱）无法使用有效剂量利尿剂。复发性腹水（1年内腹水复发≥3次）也归为难治性腹水范畴，预后较差。5治疗5.1一般治疗5.1.1限钠限水：本版指南更新限钠推荐，不建议严格低钠饮食，推荐氯化钠摄入量控制在80~120mmol/d，折合食盐4.5~7g/d，严格限钠（＜2g/d）会增加低钠血症及急性肾损伤发生风险，不推荐。当血钠＜125mmol/L时，限制水摄入量在1000~1500ml/d，血钠＞125mmol/L时不需要严格限水。5.1.2营养支持：肝硬化腹水患者营养不良发生率高达50%~90%，合理营养支持可改善肝功能，降低腹水复发率。推荐每日总热量摄入为30~35kcal/kg（标准体重），蛋白质摄入为1.2~1.5g/kg/d，显性肝性脑病发作期间暂时限制蛋白质摄入，神志转清后即可恢复正常蛋白摄入，不推荐长期低蛋白饮食。戒酒，避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖苷类等肾毒性药物。5.2病因治疗病因治疗为肝硬化腹水的核心治疗，可延缓肝硬化进展，降低腹水复发率，部分早期患者甚至可实现肝硬化逆转。①乙型病毒性肝炎肝硬化：长期口服核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦）抗病毒治疗，维持HBVDNA低于检测下限，可使5年腹水发生率降低30%以上；②丙型病毒性肝炎肝硬化：直接抗病毒药物（DAA）治疗，获得持续病毒学应答（SVR12）后，肝功能可显著改善，腹水发生率降低40%以上；③酒精性肝硬化：严格戒酒，戒酒后腹水可显著减少，肝功能改善；④自身免疫性肝病：原发性胆汁性胆管炎予熊去氧胆酸，自身免疫性肝炎予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；⑤非酒精性脂肪性肝病肝硬化：控制体重，改善血糖、血脂等代谢指标；⑥药物性肝硬化：立即停用损伤肝脏的药物。5.3腹水的药物治疗5.3.1利尿剂：推荐醛固酮受体拮抗剂联合袢利尿剂，起始剂量为螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d，比例维持100:40，可保持血钾稳定。如果治疗3~5天后体重下降不明显，24小时尿钠排出＜80mmol，可按比例增加利尿剂剂量，最大剂量为螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d。体重下降目标为：无下肢水肿者每天减轻0.5kg，合并下肢水肿者每天减轻1kg，避免体重下降过快诱发肝性脑病、急性肾损伤。不能耐受螺内酯高钾血症不良反应的患者，可换用依普利酮。腹水消退后可逐渐减量至最低维持剂量，或间断服用，减少复发。利尿剂禁忌症：2级及以上肝性脑病、严重低钠血症（血钠＜120mmol/L）、严重低钾血症（血钾＜3.0mmol/L）、急性肾损伤，需停用利尿剂。5.3.2托伐普坦：为血管加压素V2受体拮抗剂，推荐用于合并低钠血症（血钠＜125mmol/L）的难治性腹水，起始剂量为15mg/d，晨起口服，根据血钠调整剂量，最大剂量为60mg/d，用药期间密切监测血钠，血钠升高速度控制在24小时＜8mmol/L，48小时＜12mmol/L，避免血钠升高过快诱发渗透性脱髓鞘综合征。5.3.3白蛋白：推荐用于大量放腹水后、自发性细菌性腹膜炎、反复复发腹水患者。每次治疗性放腹水＞5L时，每放1L腹水补充8g白蛋白；自发性细菌性腹膜炎患者，予白蛋白1.5g/kg/d连用2天，后续1g/kg/d连用3天，可降低肝肾综合征发生率；对于反复复发的肝硬化腹水，推荐每周补充白蛋白20~40g，长期维持，可降低腹水复发率及全因死亡率，改善预后。5.4难治性腹水的治疗5.4.1治疗性腹腔穿刺放液：为难治性腹水的一线姑息治疗方法，安全性高，可快速缓解症状，每次可放腹水5~6L，或一次性全部放尽，放液后必须补充白蛋白，放液后继续口服利尿剂维持治疗，多数患者可长期耐受反复放液。5.4.2经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于反复放腹水后仍快速复发、肝功能Child-PughA~B级（Child-PughC级≤10分也可选择）、无严重肝性脑病、无严重肺动脉高压的患者。TIPS可有效降低门脉压力，腹水控制率可达70%~80%，1年腹水控制率约75%，主要不良反应为肝性脑病，发生率约20%~30%，多数可经药物治疗控制，对于符合适应症的患者可优先选择。5.4.3肝移植：为难治性腹水的根治性治疗方法，所有难治性腹水患者无肝移植禁忌症的，均推荐优先排队等待肝移植，肝移植后5年生存率可达60%~70%，显著延长生存时间。5.4.4其他治疗：腹水浓缩回输适用于无法耐受TIPS、等待肝移植的患者，将腹水过滤浓缩后回输静脉，保留蛋白，去除水钠，感染性腹水、恶性腹水禁用；自动低流量腹水泵（Alfapump）可将腹水持续引流至膀胱经尿液排出，改善腹胀症状，1年症状缓解率约60%，适用于无法耐受TIPS的患者。6常见并发症诊疗6.1自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP是肝硬化腹水最常见的严重并发症，指无腹腔脏器穿孔、腹腔原发感染灶的情况下发生的腹水细菌感染，发病率约10%~30%，未及时治疗病死率可达20%以上。诊断标准：腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250个/mm³（0.25×10^9/L）即可临床诊断，腹水细菌培养阳性可确诊，仅约40%的患者腹水培养阳性，不影响临床诊断。治疗：社区获得性SBP首选第三代头孢菌素，如头孢噻肟2gq8h静脉滴注，或头孢曲松1gqd静脉滴注，本版指南更新疗程为5~7天，足够疗程后即可停药，不需要延长至14天；医院获得性SBP、既往长期预防使用抗生素的患者，需覆盖产ESBL革兰阴性菌，推荐使用碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）治疗。预防：SBP治愈后1年复发率可达70%以上，推荐长期口服诺氟沙星400mg/d预防，胃肠道出血的肝硬化患者也推荐预防性使用抗生素预防SBP。6.2肝肾综合征（HRS）HRS是肝硬化腹水的严重并发症，为功能性肾损伤，分为1型和2型：1型为快速进展性急性肾损伤，2周内血清肌酐升高超过基线2倍，或≥226μmol/L；2型为缓慢进展的肾功能不全，血清肌酐波动于133~226μmol/L，多合并难治性腹水。诊断标准：肝硬化腹水患者，血清肌酐＞133μmol/L，排除肾实质性疾病、肾前性低容量性肾损伤、尿路梗阻等其他原因，即可诊断。治疗：1型HRS首选特利加压素联合白蛋白，特利加压素起始剂量1mgq12h静脉推注，无反应可加量至1mgq4~6h，白蛋白第一天1g/kg，后续每天20~40g，疗程7~14天，治疗有效率约40%~60%；不能耐受特利加压素的患者可选用去甲肾上腺素联合白蛋白；治疗无效者可考虑TIPS，符合条件者优先行肝移植，肝移植是根治性治疗，1型HRS肝移植后5年生存率约60%。2型HRS以控制腹水、等待肝移植为主。6.3低钠血症肝硬化腹水低钠血症发生率约50%，分为轻度（130~135mmol/L）、中度（125~129mmol/L）、重度（＜125mmol/L）。轻度低钠血症仅需限水，不需要特殊治疗；中重度低钠血症首选托伐普坦治疗，不推荐常规补充高渗氯化钠，仅当严重低钠出现神经系统症状时，缓慢补充高渗氯化钠，控制补钠速度，避