CSCO胰腺癌诊疗指南2024

CSCO胰腺癌诊疗指南(2024）一、诊断1.影像学检查I级推荐：①多排螺旋增强CT（MDCT）：行胰腺双期增强扫描（动脉期+门静脉期），层厚≤1mm，对胰腺癌诊断灵敏度89%~97%，特异度90%~95%，可清晰显示肿瘤与周围血管、脏器的毗邻关系，是胰腺癌诊断、可切除性评估的首选方法。②腹部MRI+MRCP：对胰腺微小病灶、微小肝转移灶的诊断灵敏度优于MDCT，尤其适用于对碘造影剂过敏、可疑胰胆管侵犯、合并梗阻性黄疸的患者，对交界可切除肿瘤的血管侵犯评估补充价值高。II级推荐：①超声内镜（EUS）：对直径<2cm的小胰腺癌诊断灵敏度优于MDCT，同时可引导穿刺活检，适用于MDCT/MRI无法明确性质的胰腺占位。②PET-CT：不推荐常规用于初诊胰腺癌诊断，适用于怀疑远处转移、评估治疗后代谢应答、CA19-9升高但常规影像学未发现原发灶/转移灶的患者。III级推荐：常规经腹超声，仅用于健康体检初筛。2.肿瘤标志物I级推荐：血清CA19-9，诊断截断值为37U/ml，诊断灵敏度79%~81%，特异度82%~90%；需注意约5%~10%人群为Lewis抗原阴性，不分泌CA19-9，此类人群CA19-9多为正常，不能排除胰腺癌诊断，需联合其他标志物辅助判断。II级推荐：CEA、CA125，联合CA19-9可提高诊断准确率，其中CA125升高提示腹膜转移风险升高，CEA升高提示淋巴结转移、远处转移风险升高，治疗后动态监测可提示复发风险。3.病理诊断I级推荐：①对于不可切除、转移性胰腺癌，治疗前必须获得病理诊断，推荐超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），诊断灵敏度85%~90%，特异度接近100%，并发症发生率<2%，是首选的活检方式。②交界可切除胰腺癌计划行新辅助治疗前，需获得病理诊断明确诊断。II级推荐：可切除胰腺癌不推荐常规术前穿刺活检，仅当怀疑胰腺神经内分泌肿瘤、淋巴瘤，或需鉴别自身免疫性胰腺炎等良性病变时，行术前穿刺活检。术后病理规范要求：需报告肿瘤大小、分化程度、切缘状态（R0：切缘无肿瘤残留；R1：镜下肿瘤残留；R2：肉眼肿瘤残留）、淋巴结清扫数目、转移淋巴结数目、脉管侵犯、神经侵犯，区域淋巴结检出数目要求≥12枚，以保证分期准确性。4.基因检测I级推荐：所有经病理确诊的胰腺癌患者，均推荐行肿瘤组织基因检测，必测靶点包括：BRCA1/2、错配修复蛋白（MLH1、MSH2、PMS2、MSH6）、微卫星不稳定性（MSI）、NTRK1/2/3融合基因；所有检出BRCA1/2突变的患者，推荐行胚系基因测序验证，胚系突变患者推荐直系亲属行遗传咨询和突变筛查。II级推荐：检测同源重组修复（HRR）通路相关基因（ATM、PALB2、CHEK1/2、BARD1等）、HRD状态、KRASG12C突变；对于无法获取足够肿瘤组织的患者，推荐行循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检作为替代检测方案。III级推荐：全外显子测序用于难治性胰腺癌，寻找潜在可干预治疗靶点。二、分期与可切除性评估目前分期采用AJCC第8版胰腺癌TNM分期系统：T分期：T1：肿瘤最大径≤2cm；T2：肿瘤最大径>2cm且≤4cm；T3：肿瘤最大径>4cm；T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉（SMA），不受肿瘤大小限制。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。分期分组：IA期（T1N0M0）、IB期（T2N0M0）、IIA期（T3N0M0）、IIB期（T1-3N1M0）、III期（T4任何NM0，任何TN2M0）、IV期（任何T任何NM1）。CSCO指南基于影像学评估的肿瘤-血管关系、转移状态，将胰腺癌分为4类用于指导临床治疗：1.可切除胰腺癌：①无远处转移；②肿瘤未侵犯腹腔干（CA）、SMA、肝总动脉；③门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）未受累，或受累<180°且静脉轮廓平整。2.交界可切除胰腺癌：①无远处转移；②符合以下任一条件：PV/SMV受累180°~270°，未累及下腔静脉或SMV汇入门静脉处；肝总动脉受累但未侵犯CA或主动脉，可进行血管重建；SMA受累<180°；肿瘤侵犯下腔静脉，符合以上条件。3.局部进展不可切除胰腺癌（LAPC）：①无远处转移；②符合以下任一条件：PV/SMV受累>270°或闭塞且无法重建；SMA/CA受累≥180°；肿瘤侵犯主动脉或纵隔；肿瘤侵犯邻近其他脏器无法完整切除。4.转移性胰腺癌：存在远处转移或腹膜种植转移。三、治疗（一）可切除胰腺癌1.手术治疗I级推荐：根治性切除术，胰头癌行根治性胰十二指肠切除术，切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、近端空肠、胆囊、远端胆总管，并行标准区域淋巴结清扫；胰体尾癌行根治性胰体尾切除术联合脾切除，标准区域淋巴结清扫；手术目标为R0切除，要求淋巴结检出数目≥12枚。II级推荐：对于术前明确PV/SMV受累的患者，可行联合血管重建的根治性切除术，提高R0切除率。II级推荐：对于符合以下高危因素的患者，推荐术前新辅助治疗：①血清CA19-9>1000U/ml；②原发肿瘤最大径>4cm；③可疑区域淋巴结转移；④治疗前体重下降>10%，新辅助治疗2~4周期后重新评估可切除性，达到可切除标准者行根治性手术。2.术后辅助治疗所有R0/R1切除术后，体能状态允许的患者均需行辅助化疗，推荐总疗程6个月：I级推荐：①体能状态ECOG0~1分：改良FOLFIRINOX方案（奥沙利铂85mg/m²d1，伊立替康180mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，5-FU2400mg/m²46h持续输注，q2w），基于PRODIGE研究数据，该方案对比吉西他滨单药，中位总生存（mOS）从35个月延长至54.4个月，3年OS率从40%升高至60%，是体能良好患者的首选方案；②体能状态ECOG0~1分：吉西他滨（1000mg/m²d1、8、15，q4w）联合卡培他滨（1000mg/m²bidd1-14，q4w），基于ESPAC-4研究，该方案对比吉西他滨单药mOS从25.5个月延长至28个月，适合无法耐受mFOLFIRINOX的患者；③体能状态ECOG≥2分或年龄>75岁：吉西他滨单药（1000mg/m²d1、8、15，q4w），安全可耐受，可显著改善术后生存。II级推荐：①胚系BRCA1/2突变或HRD阳性患者，铂类为基础辅助化疗后无进展者，给予奥拉帕利维持治疗（300mgbid），基于ORIOLE研究数据，可显著改善无进展生存（PFS）；②卡培他滨单药，用于无法耐受吉西他滨联合治疗的老年体弱患者。（二）交界可切除胰腺癌I级推荐：所有体能状态ECOG0~1分的患者，先行新辅助治疗，2~4周期后重新评估可切除性：新辅助治疗I级推荐：改良FOLFIRINOX方案、吉西他滨联合顺铂（顺铂25mg/m²d1、8，吉西他滨1000mg/m²d1、8，q3w），多项前瞻研究显示，新辅助治疗可将R0切除率从30%左右提升至60%~70%，显著改善长期生存；BRCA1/2突变患者优先选择含铂方案。新辅助治疗后复查评估，达到可切除标准者，4~6周内行根治性切除术，术后继续完成6个月总疗程的辅助治疗；新辅助治疗后疾病进展、仍不可切除者，按局部进展不可切除胰腺癌治疗。II级推荐：新辅助同步放化疗，用于无法耐受高强度全身化疗的患者。（三）局部进展不可切除胰腺癌1.体能状态ECOG0~1分I级推荐：①诱导全身化疗4~6周期（方案同转移性一线），疾病控制（完全缓解CR、部分缓解PR、疾病稳定SD）者，序贯放化疗，放射治疗推荐立体定向放射治疗（SBRT），分割剂量30~50Gy/5~10次，局部控制率可达70%~80%，急性毒副反应发生率低于常规分割放疗；也可选择调强适形放疗（IMRT）同步化疗；②MSI-H/dMMR患者：帕博利珠单抗（200mgq3w）单药治疗；③NTRK融合阳性患者：拉罗替尼（100mgbid）或恩曲替尼（600mgqd）治疗。II级推荐：①胚系BRCA1/2突变患者，含铂化疗疾病控制后，奥拉帕利维持治疗；②一线全身化疗后无法耐受放疗者，持续全身化疗至疾病进展；③姑息减症放疗，用于缓解腹痛、骨转移疼痛等症状。2.体能状态ECOG≥2分I级推荐：最佳支持治疗（BSC）；II级推荐：吉西他滨单药或卡培他滨单药联合BSC，可改善患者生存质量，延长生存时间。（四）转移性胰腺癌1.一线治疗分层治疗：（1）MSI-H/dMMR：I级推荐帕博利珠单抗单药，客观缓解率（ORR）可达30%以上，生存获益显著优于化疗；（2）NTRK融合阳性：I级推荐拉罗替尼或恩曲替尼，整体ORR可达75%以上，持续缓解时间长；（3）ECOG0~1分一般人群：I级推荐：①改良FOLFIRINOX方案，适合年龄<75岁、体能良好患者，mOS可达11个月以上；②吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（125mg/m²吉西他滨+125mg/m²白蛋白紫杉醇d1、8、15，q4w），mOS可达8.5个月，耐受性良好；③吉西他滨联合卡培他滨，适合体能中等患者；II级推荐：吉西他滨联合顺铂（BRCA突变患者优先）、厄洛替尼联合吉西他滨；III级推荐：吉西他滨联合替吉奥。（4）ECOG≥2分：I级推荐：最佳支持治疗；II级推荐：吉西他滨单药或卡培他滨单药联合最佳支持治疗。2.维持治疗一线含铂化疗16周以上，疾病未进展的患者：I级推荐：胚系BRCA1/2突变患者，给予奥拉帕利（300mgbid）维持治疗，基于POLO研究数据，中位PFS从3.8个月延长至7.4个月，3年PFS率达23.5%，显著优于安慰剂，死亡风险降低47%；II级推荐：HRD阳性（非BRCA突变）患者，奥拉帕利维持治疗；体能良好患者，原方案维持治疗或卡培他滨单药维持治疗。3.二线及挽救治疗I级推荐：①一线接受吉西他滨为基础方案治疗进展后：改良FOLFIRINOX方案、伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙（伊立替康脂质体70mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，5-FU2400mg/m²46h，q2w），基于NAPOLI-1研究，该方案对比单纯氟尿嘧啶，mOS从4.2个月延长至6.1个月，死亡风险降低33%；②一线接受FOLFIRINOX为基础方案治疗进展后：吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇；③MSI-H/dMMR患者：帕博利珠单抗单药；NTRK融合阳性患者：拉罗替尼或恩曲替尼；II级推荐：①胚系BRCA1/2突变铂类进展后：奥拉帕利、卢卡帕利单药；②KRASG12C突变患者：阿达格拉西布、索托拉西布单药，基于KRYSTAL-1研究，阿达格拉西布ORR达34%，中位OS达10.6个月；③卡培他滨单药、替吉奥单药，用于体能差的患者；III级推荐：免疫检查点抑制剂联合化疗，用于非MSI-H/dMMR患者，目前循证证据不足。（五）支持与姑息治疗1.梗阻性黄疸：可切除胰腺癌：术前血清总胆红素>250μmol/L，或合并急性胆管炎者，推荐术前引流，I级推荐内镜下ERCP塑料支架植入，II级推荐PTCD（用于ERCP失败、无法耐受ERCP者）；不可切除胰腺癌：I级推荐ERCP金属支架植入（预计生存期>3个月），预计生存期<3个月者可选择塑料支架，PTCD为II级推荐。2.疼痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，I级推荐口服阿片类药物为基础的镇痛治疗；II级推荐对于药物控制不佳的腹腔神经源性疼痛，行超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术，疼痛缓解率可达70%~80%。3.营养支持：初诊时常规行NRS2002营养风险筛查，NRS2002≥3分或近1个月体重下降>5%者，给予营养支持，I级推荐优先肠内营养，无法经口进食者给予肠外营养。4.静脉血栓栓塞（VTE）预防与治疗：胰腺癌VT