心肌炎诊疗指南

心肌炎诊疗指南定义与流行病学心肌炎是指各种病因导致的心肌炎症性损伤，以心肌细胞坏死、间质炎症细胞浸润为主要病理特征，可累及心肌收缩、舒张功能及传导系统，病情轻重差异极大，轻者可无症状，重者可发生猝死。根据2022年我国《成人急性心肌炎诊断与治疗指南》及2023年ESC《急性心肌炎临床管理共识》，全球每年心肌炎新发发病率为10~20/10万人，我国住院患者中心肌炎占总体住院人数的0.12%~0.31%，好发于10~30岁青少年及年轻成人，男性发病率约为女性的1.5~2倍。新型冠状病毒感染疫情后，心肌炎总体发生率有所上升，新冠感染后心肌炎发生率约为2.4‰~4‰，多发生于感染后2周内，以年轻人群多见。病因与发病机制病因分类心肌炎病因可分为感染性与非感染性两类：1.感染性病因：占所有心肌炎的70%~80%，其中病毒性心肌炎最为常见，占感染性心肌炎的60%以上，常见致病病毒包括柯萨奇B组病毒、埃可病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、新型冠状病毒等；细菌感染可见于A组溶血性链球菌、白喉棒状杆菌，其中白喉性心肌炎为白喉最严重的并发症，死亡率可达50%以上；此外还可由真菌、螺旋体、弓形虫、克氏锥虫（恰加斯病）等病原体感染诱发。2.非感染性病因：占比逐年上升，常见包括：①自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、川崎病、巨细胞动脉炎等；②药物/毒素诱发：免疫检查点抑制剂（ICI）、蒽环类化疗药、抗精神病药、抗生素、酒精、重金属等，其中ICI相关心肌炎发生率约为1%~2%，重症患者死亡率可达40%~50%；③物理因素：胸部放射治疗、电击伤等；④其他：疫苗接种相关心肌炎（发生率极低，约为1/10万~2/10万，多为轻症）、结节病等。发病机制心肌炎发病分为两个阶段：①急性损伤阶段：病毒等病原体直接侵入心肌细胞，通过复制诱导心肌细胞坏死、凋亡；②免疫介导损伤阶段：病原体抗原与心肌细胞抗原存在分子模拟，激活机体固有免疫与适应性免疫，产生炎症因子、自身抗体，进一步加重心肌损伤，慢性持续炎症可导致心肌纤维化，最终进展为扩张型心肌病。过度劳累、剧烈运动、免疫功能低下为心肌炎发病的常见诱因。临床表现心肌炎临床表现差异极大，根据起病特点与病情严重程度可分为以下类型：1.隐匿性轻症心肌炎：占比约50%以上，无明显特异性症状，或仅出现轻微乏力、胸闷、心悸，常因呼吸道感染后体检发现心电图异常或心肌酶升高确诊，多可自行缓解。2.急性轻症心肌炎：发病1个月内，症状较明显，表现为：前驱症状：发病前1~3周约60%~80%患者存在前驱感染史，表现为发热、咽痛、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹泻等；心脏相关症状：心悸、胸闷、心前区隐痛、活动后气促，部分患者表现为胸痛，与心肌炎症刺激或心包受累有关，无血流动力学异常及心力衰竭表现。3.急性中重型心肌炎：心肌损伤范围较大，可出现明显心功能受损，表现为呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿、头晕、黑蒙，可出现频发早搏、阵发性心动过速等心律失常，血流动力学基本稳定，LVEF多有不同程度降低。4.暴发性心肌炎：为最严重的类型，起病急骤，多在发病24小时内病情进展，表现为急性左心衰竭、肺水肿、心源性休克，出现严重低血压、少尿、意识障碍，常合并严重心律失常（三度房室传导阻滞、持续性室性心动过速、心室颤动），可发生猝死，既往未规范救治时死亡率可达50%以上，近年来经规范生命支持治疗后死亡率已降至10%~20%。5.慢性心肌炎：病程超过3个月，炎症持续存在，表现为进行性心脏扩大、心力衰竭，类似扩张型心肌病，可反复发生心律失常，预后较差。特殊人群表现：新生儿心肌炎多由宫内病毒感染诱发，起病急，表现为烦躁不安、呼吸窘迫、发绀、黄疸，死亡率可达50%以上；老年心肌炎症状不典型，可表现为不明原因的心力衰竭，漏诊率较高。辅助检查实验室检查1.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T（cTnI/T）为诊断心肌炎最敏感的特异性标志物，80%以上急性心肌炎患者可出现cTnI/T升高，多在发病后3~6小时升高，2~5天达峰，可持续1~2周，灵敏度远高于肌酸激酶同工酶（CK-MB）。需注意：约10%~15%的轻症心肌炎可表现为cTnI/T正常，不能单纯依靠标志物正常排除诊断。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）可升高，但无特异性，仅用于提示炎症活动。3.利钠肽：BNP/NT-proBNP升高提示存在心功能不全，可用于评估病情严重程度及预后，重症心肌炎患者多明显升高。4.病原学与自身抗体检查：不推荐常规行病毒血清学检查，仅当怀疑特异性病原体感染时，可行双份血清抗体滴度检测，急性期较恢复期抗体滴度4倍以上升高才有诊断意义；怀疑自身免疫性心肌炎时，需检查抗核抗体、抗心肌抗体、类风湿因子等。心电图与动态心电图心电图灵敏度可达90%以上，但特异性较低，常见异常包括：窦性心动过速、ST-T段偏移、T波倒置、室性早搏、房性早搏、一度房室传导阻滞，重症心肌炎可出现ST段抬高（类似急性心肌梗死）、多形性室早、室性心动过速、三度房室传导阻滞、心室颤动。动态心电图可用于捕捉阵发性心律失常，评估心率变异性，发现无症状性心肌缺血及心律失常。影像学检查1.超声心动图：为心肌炎首选无创检查，轻症心肌炎可完全正常，中重症心肌炎可表现为：室壁节段性或弥漫性运动减低、心肌水肿导致的室壁增厚、左室射血分数（LVEF）降低、心包积液（多为少量）、右心功能不全，暴发性心肌炎多表现为左室弥漫性运动减低，LVEF明显降低，部分可伴有右心衰竭。2.心脏磁共振（CMR）：为目前无创诊断心肌炎的金标准，灵敏度约90%，特异性约80%，推荐所有疑诊心肌炎患者均完善CMR检查。采用2018年更新的LakeLouise诊断标准，符合以下2项即可诊断心肌炎：①T2加权成像或T2mapping提示心肌水肿；②T1mapping提示心肌nativeT1升高；③晚期钆增强（LGE）提示心肌坏死纤维化。CMR发病2周后检查阳性率最高，还可用于评估预后，大范围LGE提示预后不良。3.冠状动脉造影：推荐40岁以上表现为胸痛、ST段抬高的疑诊心肌炎患者完善冠脉造影，主要用于排除急性冠状动脉综合征，中青年患者表现不典型者可选择冠脉CTA替代。心内膜心肌活检（EMB）为心肌炎组织学诊断金标准，因病变多呈局灶性分布，诊断阳性率仅为10%~30%，且为有创检查，不推荐常规开展，仅用于以下指征：①原因不明的新发心力衰竭，病程<2周，LVEF明显降低，对常规治疗反应差；②怀疑巨细胞性心肌炎、嗜酸粒细胞性心肌炎等特殊类型心肌炎；③药物诱导性心肌炎（如ICI相关心肌炎）重症患者，需明确诊断指导治疗；④无创检查无法明确诊断，需与其他心肌疾病鉴别；⑤病情持续进展，原因不明者。病理诊断标准为：心肌间质炎症细胞浸润伴相邻心肌细胞坏死/损伤，排除缺血性损伤即可诊断。诊断与危险分层诊断流程1.临床疑诊：存在前驱感染或相关病因史，出现心脏相关症状或心电图异常，伴或不伴心肌损伤标志物升高，即可疑诊心肌炎。2.无创评估：完善超声心动图、CMR检查，符合心肌炎影像学表现即可临床确诊。3.有创确诊：无创检查无法明确诊断者，可行EMB明确诊断。危险分层根据诊断结果进行危险分层，指导治疗方案选择：1.低危：无症状或仅轻微症状，cTnI/T正常，心电图无严重异常，LVEF正常，无血流动力学异常，预后好，并发症发生率<1%。2.中危：有明显心脏症状，cTnI/T升高，心电图有轻度异常，LVEF≥50%，无血流动力学异常，并发症发生率约5%~10%。3.高危：存在严重心律失常（二度II型以上房室传导阻滞、持续性室性心动过速）、LVEF<50%、心力衰竭、血流动力学不稳定，所有暴发性心肌炎、ICI相关重症心肌炎均属于高危，死亡率可达10%~30%。鉴别诊断1.急性冠状动脉综合征（ACS）：最易与心肌炎混淆，中老年患者、合并冠心病危险因素者，表现为胸痛、ST段抬高、肌钙蛋白升高，首先需行冠脉造影排除ACS，心肌炎冠脉多无狭窄或狭窄程度与病变不符，结合CMR可鉴别。2.应激性心肌病（Takotsubo心肌病）：多见于绝经后女性，发病前有明显情绪应激，表现为胸痛、ST段抬高、肌钙蛋白升高，冠脉正常，超声表现为心尖部球形扩张，CMR多无明显心肌钆增强，可与心肌炎鉴别。3.肺栓塞：表现为胸痛、呼吸困难、肌钙蛋白升高，D-二聚体多明显升高，CT肺动脉造影可发现栓塞灶，鉴别不难。4.原发性扩张型心肌病：慢性心肌炎进展而来的扩张型心肌病与原发性扩张型心肌病鉴别，前者有急性心肌炎病史，CMR可见炎症相关水肿改变，后者病史长，无急性起病过程，心肌多为广泛纤维化。5.功能性心律失常：年轻人呼吸道感染后出现早搏，无心肌损伤及结构异常，多为功能性，可排除心肌炎。治疗一般治疗所有急性心肌炎患者均需限制活动：低危患者发病后1~2周限制体力活动，避免剧烈运动；中高危患者需卧床休息2~4周，直至症状消失、心肌损伤标志物恢复正常；发病后6个月内均需避免剧烈运动、过度劳累、熬夜，戒酒戒烟。有心功能不全者需限盐（<3g/d）限水，监测生命体征、心电、血氧饱和度，保证充足营养摄入。新型冠状病毒感染后建议2周内避免剧烈运动，降低重症心肌炎发生风险。病因治疗1.病毒性心肌炎：发病1周内、明确病毒感染者可予抗病毒治疗：流感病毒诱发者予奥司他韦，新型冠状病毒感染发病5天内给予奈玛特韦/利托那韦，巨细胞病毒感染给予更昔洛韦，可抑制病毒复制，减轻心肌损伤；慢性病毒性心肌炎可给予干扰素-α调节免疫，抑制病毒复制。2.自身免疫性/炎症性心肌炎：重症患者给予免疫抑制治疗，药物诱发心肌炎首先停用致病药物，ICI相关心肌炎需永久停药。3.感染性心肌炎：细菌感染者给予敏感抗生素，白喉性心肌炎需尽早给予白喉抗毒素。对症支持治疗1.心力衰竭：急性心力衰竭以容量管理、利尿剂降低心脏负荷为主，血流动力学稳定后尽早加用RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，改善远期预后；急性左心衰血流动力学不稳定者可给予左西孟旦、米力农等正性肌力药物，避免大剂量使用洋地黄，心肌炎心肌对洋地黄敏感性高，易发生中毒。2.心律失常：无症状的良性早搏无需特殊治疗，症状明显者可给予β受体阻滞剂；严重心动过缓、三度房室传导阻滞伴晕厥、低血压者，需植入临时心脏起搏器，90%以上患者传导阻滞可在2~4周内恢复，持续不恢复者再植入永久起搏器；快速室性心律失常（室速、室颤）需立即电复律，给予胺碘酮静脉输注控制心律失常，急性期过后仍有持续性室性心律失常者，植入ICD预防猝死。高危/暴发性心肌炎的特殊治疗1.机械循环支持（MCS）：为暴发性心肌炎合并心源性休克的核心治疗措施，可维持循环稳定，让心肌得到休息，大部分患者心功能可完全恢复。首选体外膜肺氧合（ECMO），可快速纠正低氧血症、维持血压，降低心脏负荷，适应症为：收缩压<90mmHg持续30分钟以上，需要大剂量血管活性药物维持，LVEF<30%，经药物治疗无好转，ECMO可使暴发性心肌炎存活率提高至80%以上；也可根据情况选择主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮左心室辅助装置（Impella）。合并呼吸衰竭者给予无创或有创机械通气支持。2.免疫调节治疗：①糖皮质激素：轻症病毒性心肌炎不推荐常规使用激素，避免加重病毒复制；高危/暴发性心肌炎、自身免疫性心肌炎、药物诱导性心肌炎推荐早期大剂量冲击治疗：甲泼尼龙10~20mg/（kg·d），连用3~5天，之后逐渐减量，总疗程4~6周，可快速抑制炎症反应，减轻心肌水肿，降低死亡率。②大剂量静脉免疫球蛋白（IVIG）：推荐暴发性心肌炎、重症自身免疫性心肌炎使用，剂量为2g/kg，分1~2天输注，可中和自身抗体、抑制炎症因子风暴，改善预后。③血浆置换：激素、IVIG治疗无效的重症患者，可给予血浆置换，清除炎症因子、自身抗体，改善病情。特殊类型心肌炎治疗1.ICI相关心肌炎：一旦确诊，所有≥2级心肌炎均永久停用ICI，早期给予甲泼尼龙1g/d冲击治疗3天，之后逐渐减量，总疗程至少6周；激素无效者加用英夫利昔单抗或吗替麦考酚酯，重症患者联合IVIG、血浆置换及机械循环支持。2.巨细胞性心肌炎：预后差，表现为难治性心衰、严重心律失常，推荐早期给予激素联合免疫抑制剂治疗，终末期患者行心脏移植。3.慢性心肌炎合并扩张型心肌病：按照慢性心力衰竭长期管理，药物治疗无效者考虑心脏移植。预后与随访管理急性轻症心肌炎预后良好，90%以上患者可完全治愈，无后遗症；中重型心肌炎经规范治疗后70%~80%可完全恢复，10%~20%可遗留心功能不全，进展为扩张型心肌病，5年死亡率约20%；暴发性心肌炎经规范救治后，80%~90%存活患者心功能可完全恢复正常，远期预后良好。不良预后危险因素包