2025版csco胃癌诊疗指南

2025版csco胃癌诊疗指南一、诊断原则（一）病理学诊断1.标本处理规范（1）活检标本：疑似胃癌患者内镜下活检需取≥6块病灶组织，疑似印戒细胞癌、低分化腺癌或皮革胃者需追加黏膜下深挖活检，避免假阴性（2A类，Ⅰ级推荐）；活检标本需常规行HE染色、免疫组化明确病理分型。（2）根治术切除标本：无新辅助治疗史者淋巴结检出数≥16枚为病理评估合格标准（1A类，Ⅰ级推荐）；接受新辅助治疗者淋巴结检出数≥12枚即为合格（2A类，Ⅰ级推荐）；标本需按“口侧缘、肛侧缘、浆膜面、病灶基底”分别标注切缘，术后72h内完成固定。2.病理分型规范常规采用WHO消化系统肿瘤分类（第5版，2022）分型，同时需报告Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型）、EBER原位杂交结果明确EBV相关胃癌（1A类，Ⅰ级推荐）；新辅助治疗后标本需报告肿瘤退缩分级（TRG），采用Becker分级标准（2A类，Ⅰ级推荐）。3.分子标志物检测规范（1）所有确诊胃癌患者常规检测：错配修复蛋白（MMR，MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）、HER2表达、PD-L1表达（同时报告CPS、TPS分值）（1A类，Ⅰ级推荐）；HER2IHC2+者需进一步行FISH或NGS验证基因扩增状态，IHC3+直接判定为HER2阳性。（2）拟行系统治疗的局部进展期、复发转移性患者，常规检测NTRK融合、FGFR2扩增/重排、Claudin18.2表达（IHC≥2+且阳性细胞占比≥40%判定为Claudin18.2阳性）（2A类，Ⅰ级推荐）。（3）标准治疗失败、有胃癌家族史或疑似遗传性胃癌患者，推荐行大PanelNGS检测（覆盖≥500个基因，包括胚系突变检测）（2A类，Ⅱ级推荐）。（二）影像诊断规范1.分期检查：所有患者治疗前需完善胸部CT、腹部增强CT（平扫+动脉期+静脉期+延迟期）、盆腔CT/超声、胃镜、超声胃镜（评估T、N分期），怀疑骨转移者加行骨ECT或全身DWI（2A类，Ⅰ级推荐）；怀疑腹膜转移者加行诊断性腹腔镜探查（1A类，Ⅰ级推荐），避免隐匿性腹膜转移漏诊。2.疗效评估：采用RECIST1.1标准，免疫治疗患者同时参考iRECIST标准，新辅助治疗后评估需包含内镜、超声胃镜、增强CT，必要时行腹腔镜探查评估R0切除可能性（2A类，Ⅰ级推荐）。（三）分期标准统一采用AJCC/UICC胃癌TNM分期系统（第9版，2024），更新要点：T4b合并单个邻近器官侵犯、无远处转移者归入ⅢC期；T4b合并2个及以上邻近器官侵犯、无远处转移者归入ⅣA期；腹膜脱落细胞学阳性无其他远处转移者归入ⅣB期。二、可切除胃癌的治疗（一）内镜治疗1.适应症（1A类，Ⅰ级推荐）：①分化型黏膜内癌（T1a），无溃疡形成，病灶直径≤3cm；②分化型T1a癌合并溃疡，病灶直径≤2cm；无脉管癌栓、切缘阴性。2.拓展适应症（2A类，Ⅱ级推荐）：低分化T1a癌，无溃疡，病灶直径≤1cm，无脉管侵犯。3.术后处理：ESD术后切缘阳性、浸润深度达T1b（黏膜下层）、脉管癌栓者需追加外科根治术（1A类，Ⅰ级推荐）；符合内镜治愈标准者术后第1、6、12个月复查胃镜，后续每年复查一次。（二）外科治疗1.手术指征：T1N+、T2-T4aN0-3M0、T4b合并单个邻近器官侵犯且可实现R0切除者，可行根治术（1A类，Ⅰ级推荐）；T4b合并2个及以上邻近器官侵犯者需经MDT讨论确认R0切除概率≥80%后方可手术（2A类，Ⅱ级推荐）。2.术式选择（1）早期胃癌（T1N0M0）：远端胃癌推荐腹腔镜下远端胃切除术+D1/D1+淋巴结清扫（1A类，Ⅰ级推荐）；近端早期胃癌推荐腹腔镜下近端胃切除术+双通道吻合或全胃切除术+D1+淋巴结清扫（2A类，Ⅰ级推荐）。（2）局部进展期胃癌（T2-T4aN0-3M0）：推荐D2根治术，远端胃癌D2清扫范围覆盖第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；全胃/近端胃癌D2清扫范围追加第2、4sa、10、11d组淋巴结（1A类，Ⅰ级推荐）；幽门下淋巴结阳性者追加清扫第14v组淋巴结（2A类，Ⅱ级推荐）。（3）腹腔镜手术指征：肿瘤位于胃下部、分期≤ⅢA期者，腹腔镜下D2根治术非劣效于开腹手术（1A类，Ⅰ级推荐）；近端/全胃局部进展期胃癌，由经验丰富的术者操作可选择腹腔镜下D2根治术（2A类，Ⅰ级推荐）。（三）围手术期治疗1.新辅助治疗（1）适应症：cT3-4a或N+的可切除胃癌（1A类，Ⅰ级推荐）；cT2N0者若合并高危因素（低分化、脉管癌栓、年龄<40岁）可考虑新辅助治疗（2A类，Ⅱ级推荐）。（2）方案选择①HER2阴性患者：Ⅰ级推荐SOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，替吉奥40-60mgbidd1-d14，q3w）、CAPOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14，q3w）（1A类）；PD-L1CPS≥5者，Ⅰ级推荐纳武利尤单抗（360mgd1，q3w）联合SOX/CAPOX（1A类，基于Checkmate-816胃癌亚组数据，pCR率34%，EFS较单纯化疗延长11个月）。②HER2阳性患者：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，后续6mg/kgd1，q3w）联合SOX/CAPOX（2A类）。（3）治疗时长：3-4周期，治疗结束后4-6周行手术评估，围手术期总治疗时长为6个月（1A类，Ⅰ级推荐）。2.辅助治疗（1）未行新辅助治疗的D2根治术后患者①Ⅱ期：Ⅰ级推荐替吉奥单药（40-60mgbidd1-d28，q6w）治疗1年，或CAPOX方案治疗6个月（1A类）。②Ⅲ期：Ⅰ级推荐SOX/CAPOX方案治疗6个月（1A类）；PD-L1CPS≥1者，化疗结束后追加纳武利尤单抗（240mgd1，q2w，共1年）维持治疗（2A类，基于ATTRACTION-5研究数据，3年DFS率从62%提升至74%）。③HER2阳性患者：Ⅰ级推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗1年（2A类）。（2）新辅助治疗后的D2根治术后患者①新辅助采用单纯化疗者：术后继续原方案化疗至总时长6个月（1A类，Ⅰ级推荐）；达到pCR者可调整为替吉奥/卡培他滨单药完成剩余疗程（2A类，Ⅱ级推荐）。②新辅助采用免疫联合化疗者：术后继续免疫治疗至总时长1年，化疗完成总时长6个月（2A类，Ⅰ级推荐）。（3）非R0切除患者：术后需行同步放化疗（卡培他滨/替吉奥同步放疗45-50.4Gy），后续按复发转移性胃癌行系统治疗（2A类，Ⅰ级推荐）。三、局部进展期不可切除胃癌的治疗1.治疗原则：以转化切除为目标，所有患者需经MDT讨论制定方案，治疗2-3周期后评估R0切除可能性。2.转化治疗方案（1）HER2阴性患者：PD-L1CPS≥1者，Ⅰ级推荐纳武利尤单抗/帕博利珠单抗联合SOX/CAPOX/氟尿嘧啶+奥沙利铂+紫杉醇（2A类）；PD-L1CPS<1者，Ⅰ级推荐SOX/CAPOX联合紫杉醇（1A类）；Claudin18.2阳性者，Ⅰ级推荐佐妥昔单抗联合CAPOX（2A类，SPOTLIGHT研究转化亚组R0切除率38%）。（2）HER2阳性患者：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+CAPOX（1A类，KEYNOTE-811转化亚组R0切除率47%）。3.后续治疗：评估可R0切除者行根治术，术后按围手术期方案完成总治疗时长；不可切除者按复发转移性胃癌治疗，或行同步放化疗（卡培他滨同步放疗45-50.4Gy）控制局部病灶（2A类，Ⅱ级推荐）。四、复发转移性胃癌的治疗（一）一线治疗按分子标志物分层选择方案：1.HER2阳性患者：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+CAPOX/SOX（1A类，KEYNOTE-811研究中位OS达28.7个月，较曲妥珠单抗联合化疗延长6.2个月）；不能耐受化疗者，Ⅱ级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201，6.4mg/kgd1，q3w）单药治疗（2A类，DESTINY-Gastric01一线研究中位OS达26.4个月）。2.HER2阴性患者①PD-L1CPS≥5者：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗联合CAPOX/SOX（1A类，Checkmate-649研究5年OS率23%）、帕博利珠单抗联合氟尿嘧啶+奥沙利铂（1A类，KEYNOTE-859研究中位OS达17.2个月）。②PD-L1CPS1-4者：Ⅰ级推荐免疫联合化疗（2A类）或单纯化疗（SOX/CAPOX/氟尿嘧啶+奥沙利铂+紫杉醇，1A类）。③PD-L1CPS<1者：Ⅰ级推荐单纯化疗（1A类），Ⅱ级推荐免疫联合化疗（2B类）。3.Claudin18.2阳性（IHC≥2+且阳性细胞≥40%）HER2阴性患者：无论PD-L1表达水平，Ⅰ级推荐佐妥昔单抗联合CAPOX（1A类，SPOTLIGHT研究中位OS达18.2个月，较单纯化疗延长4.3个月）。4.NTRK融合阳性患者：Ⅰ级推荐拉罗替尼/恩曲替尼单药治疗（2A类）。5.FGFR2扩增/重排患者：Ⅰ级推荐佩米替尼联合CAPOX（2A类，FIGHT-201研究一线ORR达68%）。6.维持治疗：一线治疗4-6周期后达SD及以上者，HER2阳性患者推荐曲妥珠单抗联合卡培他滨/替吉奥维持（1A类，Ⅰ级推荐）；免疫联合化疗有效者推荐免疫单药维持（1A类，Ⅰ级推荐）；单纯化疗有效者推荐卡培他滨/替吉奥维持（1A类，Ⅰ级推荐）。（二）二线治疗1.HER2阳性经曲妥珠单抗治疗患者：Ⅰ级推荐德曲妥珠单抗（1A类，DESTINY-Gastric02研究中位OS达12.5个月，较化疗延长5.1个月）、维迪西妥单抗（RC48，2A类，C008研究HER2IHC≥2+患者中位OS达14.2个月）。2.HER2阴性患者①一线未接受免疫治疗、PD-L1CPS≥1者：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗/帕博利珠单抗单药（1A类）或免疫联合化疗（2A类）。②一线接受免疫治疗者：Ⅰ级推荐单药化疗（紫杉醇/多西他赛/伊立替康，1A类）；Ⅱ级推荐阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2A类，ORIENT-31研究中位OS达11.2个月）。3.Claudin18.2阳性患者：一线未接受靶向治疗者，Ⅱ级推荐佐妥昔单抗联合化疗（2A类）或CT041CAR-T细胞治疗（2B类，ORR达48.6%，中位OS达10.6个月）。4.FGFR2扩增/重排患者：Ⅰ级推荐佩米替尼单药（2A类）。（三）三线及后线治疗Ⅰ级推荐：阿帕替尼（1A类）、纳武利尤单抗（未接受免疫治疗者，1A类）、维迪西妥单抗（HER2IHC≥1+，2A类）、TAS-102（2A类）；Ⅱ级推荐：瑞戈非尼、呋喹替尼、恩曲替尼/拉罗替尼（NTRK融合）、Claudin18.2CAR-T细胞治疗（2B类）；Ⅲ级推荐：参加临床试验。五、特殊类型胃癌的治疗（一）胃神经内分泌癌（G3，Ki67≥20%）/混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）1.局限期：可行根治术+D2淋巴结清扫，术后辅助EP方案（依托泊苷100mg/m²d1-d3，顺铂75mg/m²d1，q3w）化疗6周期（2A类，Ⅰ级推荐）。2.转移期：一线Ⅰ级推荐EP/EC方案（1A类），PD-L1CPS≥1者推荐免疫联合EP方案（2A类，Ⅰ级推荐）；二线Ⅱ级推荐舒格利单抗联合氟唑帕利（2A类，GONGLE研究ORR达37%）。3.MiNEN：神经内分泌成分占比≥30%者按神经内分泌癌治疗，否则按腺癌治疗（2A类，Ⅰ级推荐）。（二）胃印戒细胞癌/皮革胃1.可切除者：优先推荐围手术期免疫联合化疗（PD-L1CPS≥1），不推荐单纯新辅助化疗（2A类，Ⅱ级推荐），单纯化疗有效率仅12%左右。2.转移期：PD-L1CPS≥1者Ⅰ级推荐紫杉醇+替吉奥+纳武利尤单抗（2A类），避免单用氟尿嘧啶联合铂类方案。（三）遗传性胃癌1.CDH1胚系突变的遗传性弥漫性胃癌：推荐18-30岁行预防性全胃切除术（1A类，Ⅰ级推荐）；拒绝手术者每年行胃镜+≥30点多点活检筛查早癌（2A类，Ⅰ级推荐）。2.林奇综合征（dMMR/MSI-H）胃癌：术后优先推荐免疫单药治疗1年，无需辅助化疗（2A类，Ⅰ级推荐），免疫治疗3年DFS率达91%。（四）并发症处理1.上消化道出血：优先行内镜下止血，无效者行介入栓塞或姑息性手术，同时予系统抗肿瘤治疗控制原发病（1A类，Ⅰ级推荐）。2.幽门/贲门梗阻：优先行内镜下支架植入或胃/空肠造瘘术，无法耐受介入者行短路手术，后续予系统治疗（2A类，Ⅰ级推荐）。3.癌性腹水：推荐腹腔穿刺引流后灌注紫