慢病工作总结

慢病工作总结本年度我区慢性病综合防控工作严格遵循《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求，紧扣上级卫生健康部门部署的年度重点任务，聚焦高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等高发慢性病的防、治、管全链条建设，全年各项工作任务有序推进，防控能力和群众获得感得到明显提升。一、年度重点工作推进情况（一）完善组织保障体系，压实防控工作责任本年度我区调整了由分管卫生健康工作的副区长任组长，卫生健康、财政、教育体育、文化广电旅游、民政、医保等12个部门为成员的慢性病综合防控工作领导小组，全年组织召开2次领导小组专题会议，研究解决防控工作中的经费保障、阵地建设、部门协作等重点问题8项，将慢性病防控核心指标（慢性病规范管理率、控制率、早诊早治率）纳入对各镇街、各相关部门的年度绩效考核，考核权重占卫生健康工作总分的15%，压实了各级工作责任。经费保障方面，本年度全年落实公共卫生慢性病防控专项经费1286万元，其中中央、省级补助920万元，区级配套366万元，经费全部用于患者健康管理、健康教育宣传、早诊早治筛查、人员培训等领域，经费拨付及时，使用规范，未发生截留挪用情况。人才队伍建设方面，全区现有从事慢性病防控的专业人员共216人，其中区级疾控中心18人，区级医疗机构32人，基层医疗卫生机构166人，本年度全年组织开展4次全区性慢性病规范管理培训班，邀请市级慢病专家授课，累计培训基层公卫医师、乡村医生、家庭医生328人次，培训考核通过率98.2%，组织12名基层慢病管理人员到区级疾控中心、区级医院进修学习3个月，提升了一线人员的专业能力。落实家庭医生签约服务激励政策，明确慢病管理绩效工资不纳入基层医疗机构绩效工资总量，超额完成任务部分额外发放绩效奖励，充分调动了家庭医生团队的工作积极性，全区108个家庭医生团队均已落实慢病管理分工，实现了辖区慢病患者网格化管理全覆盖。（二）深化健康促进宣传，提升群众防控意识本年度持续推进“三减三健”全民健康生活方式行动，全年累计开展健康进社区、进乡村、进学校、进单位、进家庭“五进”宣传活动186场次，覆盖群众8.2万余人次，新增健康步道12条、健康公园3个、健康食堂18家、健康自助检测点26个，目前全区累计建成各类健康支持性环境168个，基本实现街道镇全覆盖。在重点宣传节点，围绕全国肿瘤防治宣传周、世界高血压日、全民健康生活方式日、世界糖尿病日、世界无烟日等主题，组织各级医疗机构开展义诊咨询、健康讲座活动92场次，免费为群众测量血压血糖3.2万余人次，发放控盐勺、控油壶、健康宣传手册等物品12万余份，通过官方微信公众号、视频号推送慢性病防控科普文章216篇，制作科普短视频32条，累计阅读播放量突破150万人次，联合本地电视台开办《健康大讲堂》专题节目12期，每期邀请慢病专家讲解高血压、糖尿病、癌症等慢性病的防治知识，覆盖了不同年龄层的群众。针对青少年慢性病防控，联合教育部门在全区所有中小学校开展学生健康体检，全年完成12.6万名学生健康体检，开展学生营养状况监测和视力监测，对肥胖、近视、高血压等学生高发慢性病，及时反馈给家长和学校，指导开展干预，在中小学开设健康课，普及健康生活方式知识，培养学生健康习惯。针对机关企事业单位，推广工间健身制度，目前全区已有82家规模以上企事业单位常态化开展工间操，覆盖率达到68%，有效降低了办公人群慢性病发病风险。（三）落实筛查早诊早治，规范患者健康管理全面落实35岁以上人群首诊测血压、血糖制度，全区所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站均已落实该制度，本年度累计为35岁以上人群首诊测量血压42.6万余人次，测量血糖31.8万余人次，新发现高血压患者5862人，新发现糖尿病患者2136人，全部及时纳入规范管理。推进上级重点早诊早治项目，本年度承担中央补助资金癌症早诊早治项目，任务为完成肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌五大类癌症高危人群筛查4000例，我区全年实际完成筛查4628例，完成率达115.7%，检出癌前病变126例，早期癌症18例，检出患者治疗随访率均达到100%，做到了早发现、早诊断、早治疗，有效降低了癌症患者的死亡率。推进老年人健康管理服务，截至12月底，全区辖区内65岁及以上常住老年人共186245人，全年完成健康管理146892人，健康管理率达到78.87%，超出年度目标任务3.87个百分点，老年人健康管理项目包含免费血压测量、空腹血糖检测、心电图检查、腹部B超检查、中医体质辨识等内容，本年度健康体检共检出高血压异常28642人、糖尿病异常11268人、心脑血管异常8642人，所有异常人员均已纳入相应慢性病管理，并给予了健康指导和转诊建议。截至12月底，全区累计登记管理高血压患者126842人，规范管理102145人，规范管理率80.53%，较上年提升2.17个百分点，血压控制率76.21%，较上年提升1.89个百分点；累计登记管理2型糖尿病患者42168人，规范管理34356人，规范管理率81.48%，血糖控制率72.34%，分别较上年提升2.42和1.65个百分点，各项核心指标均完成年度目标任务。（四）推进医防融合建设，优化分级诊疗服务本年度我区探索构建“疾控中心技术指导、区级医院诊疗支持、基层机构日常管理”的三位一体医防融合慢病管理模式，区疾控中心安排4名慢病专业医师分片包干，每周下沉到基层医疗机构开展技术指导，带教基层公卫人员开展慢病随访、档案管理，区级人民医院、中医院分别成立了慢性病管理中心，安排专科医师对接基层家庭医生团队，开通慢病双向转诊绿色通道，对基层上转的疑难慢病患者提供优先接诊、优先检查、优先住院服务，对病情稳定的出院患者及时转回基层进行长期健康管理，本年度全年基层共上转疑难高血压、糖尿病患者1246例，区级医院共下转病情稳定的慢病患者872例，双向转诊通道顺畅运转。落实慢性病长期处方政策，对病情稳定、依从性较好的高血压、糖尿病等慢性病患者，一次处方量可以延长至1-3个月，本年度全年累计开具慢病长期处方18624张，减少了患者往返医院的次数，降低了就医成本。推进“互联网+慢病管理”服务，依托我区区域卫生信息平台，实现了慢病患者电子健康档案与医院电子病历、家庭医生签约系统的数据互联互通，患者可以通过微信公众号查询自己的血压血糖记录、随访时间，在线咨询家庭医生，在线开具处方，药品配送到家，本年度累计有1.2万余名慢病患者享受了互联网慢病管理服务，群众就医满意度明显提升。推进慢性病患者自我管理小组建设，本年度全区新增128个高血压、糖尿病自我管理小组，覆盖社区、乡村，每个小组由10-20名患者组成，由家庭医生担任指导员，每月开展1次活动，内容包括健康知识学习、血压血糖监测经验交流、运动锻炼指导等，本年度累计开展活动1326场次，覆盖患者2968人，我区对参与自我管理小组的患者开展抽样评估，结果显示参与小组的患者高血压控制率达到82.1%，糖尿病控制率达到78.3%，分别比未参与自我管理的患者高出7.2和6.1个百分点，干预效果明显。（五）强化监测信息化建设，提升管理规范化水平严格落实慢性病各项监测工作要求，本年度完成居民营养与慢性病状况监测1200户，采集血样、尿样等生物样本3600份，完成所有数据清理和上报，数据合格率100%，为掌握我区慢性病流行现状和变化趋势提供了科学依据。死因监测方面，全区所有医疗机构均开展网络直报，本年度全年报告死亡病例8642例，粗死亡率为682.3/10万，根本死因编码准确率达到98.6%，符合国家慢性病监测质量要求。肿瘤登记方面，全年报告新发恶性肿瘤病例2864例，发病率为226.1/10万，报告覆盖率、完整率、准确率均达到国家要求，为肿瘤防控提供了基础数据。心脑血管疾病事件报告工作，全年报告急性心肌梗死、脑卒中事件1862例，报告覆盖率100%，数据准确完整。信息化建设方面，本年度完成了慢病管理系统与全区所有医疗机构HIS系统、电子病历系统的对接，实现了医疗机构新诊断慢病患者信息自动推送至公卫慢病管理系统，自动建立健康档案，避免了基层工作人员重复录入信息，减轻了基层工作负担，全年累计完成12.6万份慢病患者档案的清理更新，核减死亡、迁出患者档案8642份，档案准确率提升至96.2%，实现了慢病档案动态管理。二、当前工作存在的主要问题一是基层慢性病防控能力仍有短板。目前我区部分偏远乡镇的基层医疗卫生机构公卫人员编制不足，一人多岗现象普遍，慢病管理工作任务重、压力大，乡村医生队伍老龄化问题突出，全区现有在岗乡村医生168人，其中60岁以上占比达到52%，部分乡村医生专业知识老化，对慢性病规范管理要求掌握不到位，影响了管理质量，部分村医待遇保障水平偏低，养老保险落实不到位，工作积极性不高，部分村存在慢病随访不及时、档案填写不规范的问题。二是群众慢性病防控认知仍有偏差。部分农村地区群众对慢性病的危害认识不足，存在“没症状就不用吃药”“是药三分毒”等错误观念，很多确诊高血压、糖尿病的患者不规律服药，自行减药停药，导致血压血糖控制不达标，部分健康人群尤其是中青年群体，对慢性病早筛早诊的重视程度不够，不愿意参加免费筛查，本年度癌症早诊早治项目的高危人群参与率仅为62%，部分高危人群接到通知后拒绝参与筛查，错过了早期发现的最佳时机。三是医防融合机制运行仍不顺畅。虽然建立了疾控、医院、基层的协作机制，但三方的职责划分、考核激励机制还不够完善，区级医疗机构临床医生参与慢病防控的积极性不高，更多关注疾病治疗，对后续的下转管理、健康指导重视不够，双向转诊存在“转上容易转下难”的问题，目前下转患者数量远低于上转数量，信息共享还存在一定壁垒，部分私立医疗机构的慢病患者信息没有纳入全区统一管理，存在管理空白。四是经费保障力度仍有待加强。目前我区慢性病防控经费主要依赖上级专项补助，地方财政配套投入相对不足，随着慢病管理覆盖人群不断扩大，管理要求不断提升，健康教育、随访管理、早诊早治等工作经费缺口逐渐显现，部分健康支持性环境建设因为经费不足无法推进，影响了防控工作的整体效果。三、下一步工作安排一是进一步强化组织保障和经费投入。继续把慢性病防控作为保障民生、推进健康中国建设的重点工作，调整完善部门协作机制，定期召开专题会议研究解决工作中的问题，进一步加大区级财政对慢性病防控的投入，将所需经费纳入年度财政预算，保障各项工作开展，落实基层公卫人员和乡村医生的待遇保障，完善养老保险政策，调整绩效考核办法，将慢病管理绩效向一线工作人员倾斜，超额完成任务部分给予额外奖励，充分调动工作人员的积极性。二是加强基层慢病防控人才队伍建设。建立分层分类培训机制，每年至少开展2次全区性慢病规范管理培训，实现基层公卫人员、乡村医生培训全覆盖，考核合格后方可从事慢病管理工作，建立区级专家对口帮扶制度，每个镇街安排1名区级慢病专家，每季度下沉到基层开展带教指导，提升基层人员专业能力，通过定向招聘、卫生院派驻等方式，解决偏远乡村村医老化、不足的问题，筑牢基层防控网底。三是深化精准健康教育，提升群众防控意识。继续推进“三减三健”全民健康生活方式行动，进一步扩大健康支持性环境覆盖，力争明年新增健康步道10条、健康食堂15家、健康自助检测点20个，针对不同人群开展精准宣传，对老年人重点开展线下讲座、义诊咨询，对中青年群体重点依托短视频、公众号等新媒体开展科普宣传，纠正“无症状不吃药”等错误认知，提升群众的主动防控意识，引导群众养成健康的生活方式。四是深化医防融合，提升慢病管理质量。进一步完善“疾控+医院+基层”三位一体的慢病管理模式，明确三方的职责分工，完善考核激励机制，将区级医院参与慢病防控、双向转诊工作纳入绩效考核，落实下转患者的激励政策，调动区级医院参与慢病防控的积极性，进一步扩大慢性病长期处方和“互联网+慢病管理”的覆盖范围，力争明年慢性病长期处方开具量提升30%，互联网慢病管理覆盖人群突破2万人，继续扩大慢性病患者自我管理小组建设，力争明年新增100个自我管理小组，覆盖更多患者，进一步提升慢病规范管理率和控制率，确保明年高血压、糖尿病规范管理率均达到80%以上，控制率均达到75%以上。五是扩大早诊早治覆盖，提升筛查质量。继续落实35岁以上人群首诊测血压血糖制度，进一步加