转诊转院医保流程规范自查报告

转诊转院医保流程规范自查报告我们针对属地医保部门印发的《医疗机构转诊转院医保服务规范整治工作通知》要求，组织院医保管理科、医务部、信息科、纪检监察室联合开展了2023年1月至2024年5月期间我院所有转出转诊转院病例的全流程自查，本次共梳理转出病例1247份，其中门诊转诊312份，住院转诊935份，涵盖省内异地转诊、省外转诊、统筹区内双向转诊所有类别。本次自查严格对照《国家基本医疗保险转诊转院管理规范》及属地医保中心最新修订的流程要求，从转诊指征把握、申请受理、资质审核、纸质登记、系统上传、义务告知六个核心环节逐一核对排查。制度建设层面，目前我院已建立转诊转院分级审核制度，明确规定未取得医师执业证书的规培医师、低年资住院医师不得独立开具转诊证明，所有转诊申请必须经科室主任或副主任医师及以上资质人员复核签字，医保科每日安排专人对当日转出病例的信息进行核对，保障转诊信息24小时内录入医保统筹平台，本次自查核对后，符合指征、流程完全合规的病例共1192份，占总病例数的95.59%，合规病例均做到了转诊指征明确，不存在因本院收治能力充足推诿患者的情况，所有因技术、设备条件限制确实无法诊治的病例，以及因患者户籍地、居住地变更申请转诊的病例，均按要求初步履行了告知义务，明确告知患者不同转诊类别对应的报销比例差异，引导患者根据自身实际需求选择，近一年半以来未收到患者关于强制转诊、拒绝转诊、报销受阻的投诉记录，转诊信息整体及时上传率达到99.2%，未出现因我院信息上传延误导致患者无法正常结算的情况。本次自查共排查出各类不规范问题55项，涉及病例51份，具体问题包括：一是部分医师转诊指征把握不严谨，共有17份病例存在指征把握不严问题，其中8份为患者本人主动要求转往上级医院做进一步检查，我院实际具备对应的检查诊治资质，接诊医师怕麻烦未做劝阻也未按要求上报科室复核，就直接开具了转诊证明；还有5份为术后常规康复病例，我院康复医学科具备规范承接康复治疗的能力，也直接开具了往上级康复医院的转诊，属于不必要转诊；另有4份为慢性病常规随访病例，也违规开具了转诊证明。二是流程登记审核环节存在漏洞，共有21份病例存在资料不全、信息错误问题，其中12份为科室复核人员事后补签遗漏，仅接诊医师一人签字就提交转诊；7份为患者知情同意签字缺失，未要求患者确认转诊意愿就走流程；还有2份为转诊单上转入医院名称填写错误，将“XX省人民医院”错写为“XX市第一人民医院”，导致医保系统信息录入错误，影响患者结算。三是告知义务履行不规范，共有12份病例没有留存纸质告知凭证，仅做了口头告知，没有让患者在转诊政策知情同意书上签字，一旦后续发生报销比例认知纠纷，我院无法举证，存在合规风险。四是双向转诊落实不到位，对于10例已经在外院完成手术、病情稳定需要后续康复治疗的病例，首诊转出医师未主动告知患者可以转回我院继续治疗，也未说明转回我院后的报销优惠政策，导致患者长期留在外院接受康复，既增加了患者的就医交通、住宿负担，也造成了医保基金的不必要支出。五是系统应急管理不到位，有5份病例因为医保平台临时升级故障，经办人员未按要求做手工登记预留，后续补录延误了3天，延长了患者的等待时间。梳理问题产生的原因，主要集中在三个方面：一是临床科室培训不到位，多数科室仅在新医师入职时做过一次笼统的医保政策培训，后续没有针对转诊转院管理的新要求、新政策开展定期培训，部分老医师习惯按过往经验操作，对最新的双向转诊引导要求、不同转诊类别的报销政策不熟悉，也没有意识到不规范转诊对医保基金和患者利益的影响；二是医保科日常核查力度不足，此前我院实行的是每日抽核20%转诊病例的审核机制，没有做到全覆盖核查，导致部分问题病例没能及时发现纠正；三是台账流转管理不规范，此前转诊单由开具医师所在科室自行保管3-5天后再统一移交医保科，中间流转环节多，容易出现签字遗漏、单据丢失的问题。针对本次自查查出的所有问题，我们已经完成了立查立改，对错填信息的病例第一时间联系属地医保中心更正了系统信息，对缺失签字的病例逐一联系患者或医师补全了资料，对存在不规范操作的12名接诊医师进行了约谈提醒，对17份不必要转诊病例做了专项登记备案。后续我们将从五个方面持续规范转诊转院医保流程：一是调整审核机制，从原来的事后抽核改为所有转诊转院病例100%事前审核，临床医师开具转诊单后，先通过院内线上流程提交医保科，核对转诊指征、资料完整性、信息准确性，确认无误后再盖章上传医保系统，从源头堵住不规范问题的发生；二是强化培训考核，每季度组织一次全体临床医师、医保经办人员的转诊转院政策流程专项培训，培训结束后组织闭卷考核，考核不合格的暂停独立开具转诊证明的权限，补考合格后方可恢复，同时将转诊转院规范执行情况纳入医师个人绩效考核，占绩效考核权重的5%，和绩效奖金、职称评定、岗位聘用直接挂钩，提高全体医师的重视程度；三是完善台账信息管理，所有转诊转院申请全部上线院内OA流程，科室复核、医保审核全部在线上完成签字确认，纸质转诊单统一由医保科归档保管，取消科室中间保管环节，避免单据遗漏丢失，安排信息科每周对医保接口系统做一次常规维护，出现系统故障第一时间抢修，同时医保科常备手工登记本，一旦系统无法正常上传，先做手工登记，24小时内完成系统补录，保障患者转诊信息及时生效；四是严格落实双向转诊要求，明确规定临床医师对于外院术后康复、病情稳定的慢性病维持治疗病例，必须主动告知患者转回我院治疗的报销政策、就医便利，引导符合条件的患者转回我院继续治疗，既减轻患者就医负担