自费项目诊疗医疗知情同意书

自费项目诊疗医疗知情同意书本人（授权委托人姓名：_______，与患者关系：_______，身份证号：_______，联系电话：_______；患者姓名：_______，性别：_______，年龄：_______，住院/门诊号：_______，住址：_______）经经治医师充分告知，明确本次拟进行的_______（具体诊疗项目名称）属于基本医疗保险、工伤保险目录外的自费医疗项目，相关费用不纳入医保、工伤保险报销范围，全部费用（或部分费用）需要由我个人自行承担。经治医师已经向我详细介绍了我的病情，我明确知晓目前我的病情诊断为_______，临床中针对我的病情现有多种可供选择的诊疗方案，医师已经逐一告知我每种方案的优缺点、适应症、禁忌症、报销情况，也明确说明了本自费项目和医保范围内可替代诊疗项目的区别，包括疗效、预后、不良反应发生率、恢复时间、整体花费差异等各方面的不同，我对所有可选方案的信息都已经完全理解，选择该自费诊疗项目是我经过充分考量后自主作出的决定，不存在任何强迫或诱导。经治医师已经向我明确告知了该自费诊疗项目的具体操作流程、诊疗原理、预期达到的诊疗效果、本次诊疗项目的预估总费用为_______元，最终费用以实际发生的结算费用为准，同时医师也如实向我告知了该诊疗项目开展过程中以及诊疗结束后，可能出现的各类不良反应、并发症以及潜在医疗风险，具体包括但不限于：麻醉药物过敏、局部穿刺/手术切口出血、血肿、伤口感染、邻近正常组织器官损伤、神经血管损伤、原有症状缓解不明显、症状持续加重、出现新的不适症状、因个体特殊体质出现不可预知的不良反应、需要二次操作或调整诊疗方案、严重情况下可能出现器官功能损伤甚至危及生命等，针对上述可能出现的风险，医师也告知了对应的预防和处理措施，我对所有风险内容都已经理解清楚，没有任何疑问。我清楚知晓医学诊疗行为本身存在特殊性、个体差异性和不确定性，该自费诊疗项目不能保证百分之百达到我预期的诊疗效果，也无法完全杜绝所有可能发生的风险，同时医师也已经告知我，如果我放弃选择该自费诊疗项目，可能出现的不良后果包括病情进展、症状加重、错过最佳诊疗时机、影响整体治疗的预后效果等，我对此完全清楚。我确认本次选择该自费项目，所有相关费用由我自行承担，我同意按照医疗机构公示的收费标准按时足额支付相关费用，不会就该项目的自费性质、费用承担问题向医疗机构和经治医师提出无理诉求，不会因此拒绝支付医疗费用，也不会要求医疗机构退费或承担赔偿责任，除非该诊疗行为经法定程序认定构成医疗过错，属于医疗机构应当承担责任的情形。如果本次诊疗过程中，出现了预先制定方案之外的特殊情况，需要调整诊疗方案、新增其他自费项目的，我同意医师及时另行告知我相关情况，我会配合医师完成后续选择；如果情况紧急，已经危及我的生命安全，医师为挽救我的生命可以按照临床诊疗规范直接采取必要的处置措施，我对此予以认可，不会因此提出异议。所有我关心的问题，经治医师都已经给了我明确、清楚的解答，我经过了充分的考虑时间，完全自愿选择该自费诊疗项目，自愿签署本知情同意书。患者签字：____________________日期：_______年_______月_______日_______时授权委托人签字：____________________日期：_______年_______月_______日_______时经治医师签字：____________________日期：_______年_______月__