临床用血审核制度培训

临床用血审核制度培训CONTENTS目录01制度背景与重要性02组织架构与职责分工03输血前评估与知情同意04用血申请与分级审批CONTENTS目录05输血相容性检测与血液管理06输血实施与过程监控07输血不良反应处理与报告08质量控制与持续改进01制度背景与重要性临床用血现状与挑战血液资源供需矛盾随着医疗技术进步，临床用血需求逐年上升，我国每年用血量超过2000万单位，但血液资源供应紧张问题依然突出，稀有血型及特殊血液制品供需矛盾尤为明显。输血安全风险持续存在输血过程中存在经血传播疾病（如乙肝、丙肝、HIV等）、输血不良反应（发热、过敏、溶血等）的风险，据统计，未经严格审核的输血可能导致约5000例/年输血反应发生。临床用血合理性有待提升部分医疗机构存在输血指征掌握不严格、过度用血、血液资源浪费等问题，实施审核制度后，不合理输血量可减少约30%，提升血液利用效率。制度制定的法规依据

国家法律层面《中华人民共和国献血法》是临床用血管理的根本法律依据，明确规定医疗机构应当加强临床用血管理，确保临床用血安全。

部门规章层面《医疗机构临床用血管理办法》由国家卫生健康行政部门制定，对医疗机构临床用血的组织管理、申请审核、血液管理等作出全面规定。

技术规范层面国家卫生健康委办公厅2025年11月28日印发的《临床用血技术规范（2025年版）》（国卫办医急函〔2025〕463号），是指导临床用血技术操作的核心规范，对输血全过程关键控制点提出具体管理和技术要求。审核制度的核心目标

01保障临床用血安全通过严格审核临床用血全过程，包括输血指征评估、相容性检测、输血操作规范等环节，降低输血不良反应发生率，预防经血传播疾病风险，确保患者生命安全。

02促进临床合理用血严格掌握输血适应证和禁忌证，遵循不可替代、最小剂量和个体化输注原则，避免血液资源浪费和滥用，提高血液利用效率，缓解血液供需矛盾。

03提升医疗质量水平将临床用血管理纳入医疗质量控制体系，规范医务人员用血行为，完善输血相关记录与追溯机制，通过持续改进，不断提升医疗机构临床用血管理和医疗服务整体质量。

04保护血液资源血液来源于献血者的自愿无偿捐献，审核制度强调对血液资源的保护与合理应用，鼓励自体输血等替代方案，最大限度发挥血液的治疗价值。02组织架构与职责分工临床用血管理委员会组成

核心领导层由医院院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，负责统筹委员会各项工作，决策临床用血管理重大事项。

跨部门成员代表成员包括医务部门、输血科、临床科室（如外科、内科、麻醉科等）、护理部门、检验科、感染管理部门等相关科室负责人和专家，确保多学科协同管理。

职责定位作为医疗机构临床用血管理的决策和监督机构，承担制定和修订临床用血审核制度、组织培训、评估分析用血情况、监督制度执行等职责，保障临床用血安全与合理。输血科的主要职责血液质量控制与管理负责血液的接收、入库验收，严格核查血液标签、外观、有效期及检测报告；按照规定条件储存血液，实施库存预警管理，优先保障紧急抢救用血；建立血液出入库登记制度，确保血液追溯可查。输血相容性检测开展血型鉴定（ABO正反定型、RhD血型复检）、抗体筛查和交叉配血试验，确保输血相容性；制定紧急抢救输血时相容性检测应急策略，如即刻输血时发放O型红细胞和/或AB型血浆，发血后即刻启动检测。临床用血技术支持与指导审核临床输血申请单，评估输血指征的合理性，对不符合指征的申请与临床沟通并提出建议；参与临床输血病例会诊，协助制定个体化输血方案；提供自体输血（储存式、稀释式、回收式）的技术指导与操作规范制定。输血不良反应监测与处理建立输血不良反应报告制度，接收并调查临床反馈的不良反应案例，分析原因并提出改进措施；定期统计分析输血不良反应发生率，向临床用血管理委员会汇报，推动持续质量改进。用血信息管理与质量控制记录和保存输血相关信息，包括输血申请、检测结果、血液发放、不良反应等，保存期限不少于10年；参与临床用血质量控制，对临床科室用血情况进行评价，将结果纳入医疗质量考核；定期向临床用血管理委员会提交用血数据分析报告。临床科室的用血责任严格掌握输血适应证

临床医师应根据患者临床表现、实验室结果（如血红蛋白、血小板计数、凝血功能等），严格遵循《临床用血技术规范（2025年版）》及相关指南，准确判断输血适应证，杜绝不必要的输血。规范输血申请与审批

医师需准确、完整填写《临床输血申请单》，根据用血量分级管理要求，逐级报请上级医师、科主任或医务部门审批。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时，需报医务部门批准。履行输血前告知义务

决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属充分说明输血目的、必要性、可能发生的不良反应和经血传播疾病的风险，以及替代治疗方案，征得同意并签署《输血治疗同意书》，入病历保存。输血过程管理与监测

输血前由两名医护人员核对患者信息及血液制品信息；输血过程中密切观察患者生命体征及有无不良反应，及时处理并记录；输血后评估疗效，完善病历记录，对输血不良反应按规定上报。推动患者血液管理实施

临床科室应积极落实患者血液管理措施，包括防治贫血、优化凝血功能、减少失血、鼓励自体输血等，降低异体输血需求，改善患者预后，并参与用血效果评价与持续改进。医务部门的监管职能

制度制定与修订负责组织制定和修订本机构临床用血审核制度、输血指南和技术规范，确保与国家法律法规及《临床用血技术规范（2025年版）》要求一致。

监督检查与考核对临床科室和输血科的用血管理工作进行日常监督和定期检查，将临床用血作为临床科室医疗质量考核的重要内容，建立有效的临床科室用血质量控制、评价及公示制度。

重大用血事件处理协调处理临床用血过程中出现的重大问题和纠纷，对违反用血制度的行为进行调查和处理，保障患者用血安全与医疗秩序。

紧急用血审批与备案负责同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升（8u）的审批，以及紧急抢救用血事后补办报批手续的备案管理，确保特殊情况下用血合规。

培训与教育组织组织开展临床用血相关知识和技能的培训与教育，提高医务人员对临床用血审核制度、流程和规范的认识，提升合理用血水平。03输血前评估与知情同意输血指征的判断标准

01红细胞输注指征用于治疗各种原因引起的贫血，当患者血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于20%，伴有明显的贫血症状，如头晕、乏力、心慌等，可考虑输注红细胞。对于慢性贫血患者，血红蛋白低于60g/L且伴有缺氧症状时，可适当输注红细胞。

02血小板输注指征用于治疗血小板数量减少或功能异常引起的出血。当血小板计数低于20×10⁹/L，或伴有明显的出血倾向时，可考虑输注血小板。对于血小板功能异常的患者，即使血小板计数正常，但有出血表现，也可根据情况输注血小板。

03血浆输注指征用于补充凝血因子、纠正凝血功能障碍。当患者存在先天性或获得性凝血因子缺乏，且有出血倾向或需要进行手术等有创操作时，可考虑输注血浆。一般来说，凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至正常对照值的1.5倍以上，且伴有出血症状时，可输注血浆。

04冷沉淀输注指征主要用于治疗纤维蛋白原缺乏症、血友病A等。当患者纤维蛋白原＜1g/L且有出血倾向时，可考虑输注冷沉淀。患者血液管理措施贫血与出血的预防和治疗加强对患者贫血和出血的预防和治疗，降低手术前患者贫血率，是患者血液管理的重要基础。自体输血的推广与应用鼓励和动员符合条件的患者采用自体输血方式，包括储存式、稀释式和回收式三种方法，并制定相应操作规程保障安全。异体输血的规范实施异体输血优先选择ABO和RhD同型输血，特殊情况可选择相容性输血，医疗机构应制定相容性输血操作规程。多学科协作与效果评价患者血液管理由医师负责具体实施，医务、质控和输血等部门负责对实施效果进行评价，临床用血管理委员会履行工作职责。输血治疗知情同意流程

知情同意告知内容医师需向患者或其近亲属说明输血治疗的目的、必要性、可能发生的不良反应（如发热、过敏、溶血反应）及经血传播疾病（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒）的风险，同时告知可选择的替代治疗方案。

知情同意签署要求在患者或其家属充分理解并同意后，双方需签署《输血治疗同意书》，该文书应明确输血方式（异体或自体），并归入病历永久保存。

特殊情况紧急输血处理对于无家属在场且无自主意识的紧急输血患者，经治医师需报医务科、总值班或主管院长批准，并在病历中详细记录审批过程及抢救情况，事后按规定补办知情同意手续。

拒绝输血的风险告知若患者或家属拒绝输血治疗，医师应充分告知拒绝输血可能导致的病情加重、预后不良等风险，患者或家属需书面签字确认，相关记录存入病历。特殊情况的知情同意处理

无自主意识患者的紧急输血因抢救生命垂危且无自主意识的患者需紧急输血，不能取得患者或其近亲属意见时，经医疗机构负责人或被授权的负责人批准后，可立即实施输血治疗，并记入病历。

患方拒绝输血的风险告知患方拒绝输血治疗的，医师应当充分告知拒绝输血可能导致的病情加重、危及生命等风险，并要求其书面签字确认；拒绝签字的，医师应当如实记入病历。

自体输血的专项同意开展自体输血治疗（包括贮存式、稀释式、回收式）的，必须单独填写相应的自体输血知情同意书，明确告知自体输血的方法、风险及注意事项。04用血申请与分级审批临床输血申请单填写规范

基本信息填写要求需准确填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号等信息，确保与病历及腕带信息一致，不得有涂改。

临床诊断与输血指征明确填写主要诊断及输血相关病因，依据《临床用血技术规范（2025年版）》标注输血指征，如Hb＜70g/L或急性失血＞总血容量20%等。

输血史与特殊情况说明详细记录患者既往输血史、妊娠史、过敏史，对稀有血型（如Rh阴性）、抗体阳性者需特别注明，便于输血科做好相容性检测准备。

申请血液品种与数量根据病情需要填写具体血液成分（如悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等）及数量，申请量需符合分级审批标准，如大量用血（≥1600ml）需注明并提前报备。

医师签名与日期规范申请医师需亲笔签名并注明申请日期时间，审核医师（中级以上职称）及科主任按权限签字，紧急用血时可先口头申请，24小时内补填完整。分级审批权限与流程单击此处添加正文

低剂量用血审批（<800ml/4U红细胞）由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。适用于常规轻度贫血纠正、小手术备血等场景。中剂量用血审批（800ml-1600ml/4U-8U红细胞）由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。适用于中等手术、较严重贫血治疗等情况。高剂量用血审批（≥1600ml/8U红细胞）由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。适用于大手术、严重创伤大出血等大量用血需求。急诊用血特殊审批流程紧急抢救用血时，可先实施输血治疗，事后24小时内补办报批手续。需由经治医师在病历中详细记录抢救经过及用血必要性，并报医务科或总值班备案。大量用血的管理要求

大量用血的界定标准同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升（8单位红细胞），即视为大量用血。

申请与审批流程由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准方可备血。

急诊大量用血特殊规定急诊抢救用血超过1600毫升，可先实施输血治疗，事后需在规定时限内（通常为24小时）补办审批手续。

预案与多学科协作医疗机构应制定大量用血应急预案，明确启动条件、血液调配、患者监测等流程，必要时组织输血科、临床科室等多学科会诊。急诊用血的应急处理

启动条件与原则适用于危及生命的紧急情况，如失血性休克、严重创伤等，遵循生命权第一原则，可先启动输血治疗，事后按规定补办审批手续。

申请与审批流程由值班医生口头或电话申请，在场最高职称医师审核签字，同时或事后24小时内补填《临床用血申请单》及审批手续，详细记录抢救经过、用血必要性。

相容性检测方案即刻输血且患者血型无法确认时，可立即发放O型红细胞和/或AB型血浆，发血单标明"紧急-相容性检测未完成"，血液发出后即刻开始输血相容性检测；限时输血时，输血科根据时限要求完成相应检测并及时发血。

特殊情况处理无家属在场、患者无自主意识需紧急输血时，由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准后实施，并记录在病历中；Rh阴性等稀有血型用血，同步启动院内/区域稀有血型应急调配机制。05输血相容性检测与血液管理输血前检测项目与要求血型鉴定与复检输血前必须进行ABO血型正反定型和RhD血型复检，确保受血者血型准确无误。对于有输血史或妊娠史的患者，需特别关注不规则抗体筛查结果。输血相关感染性疾病筛查需对受血者进行ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR九项感染性疾病标志物检测，检测结果应贴入病历作为法律依据。输血相容性检测输血前相容性检测包括抗体筛查和交叉配血试验，应使用能检测出有临床意义红细胞意外抗体的方法和试剂。紧急抢救输血时，可根据时限要求简化检测流程，但需在发血单标明“紧急-相容性检测未完成”并即刻补做。标本采集与送检规范输血相容性检测血液标本采集时间应在输血前3天内，由两名医护人员持贴好标签的标本采集管到床旁共同核对患者信息，确认无误后采集，采集后再次核对。标本需由专人或经安全验证的方式送至输血科，信息不准确、不齐全或标本质量不合格的应拒绝接收。血液标本采集与送检流程标本采集前准备输血前必须完成ABO、RhD血型初检、输血相关感染性疾病筛查（ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR）及血型血清学检查。手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。标本采集操作规范采集输血相容性检测血液标本时，应当由两名医护人员持贴好标签的标本采集管到床旁共同逐项核对患者姓名、性别、年龄、病案号或其他唯一身份识别信息、科别、病区和床号等信息，确认无误后采集血液标本，采集完成后再次确认患者身份。用于血型初检和输血相容性检测的血液标本应当在不同时间采集，紧急抢救输血时除外。标本送检要求《临床输血申请单》连同受血者血标本，由经专业培训人员执行《住院患者血标本采集、送检流程》于预定输血日期内送交输血科。必须由医护人员或专职人员送输血标本，不得由患者或家属送输血标本。标本接收与审核输血科工作人员仔细审核《临床输血申请单》和交叉配血标本，并签字或盖章。对申请单内容不正确、不完整，或标本质量不符合要求、标识信息不准确不齐全等情况，应当拒绝接收，由临床科室重新填写、采集。血液入库与库存管理规范

血液入库验收标准医疗机构接收血液时，需查验血袋标签完整性（包含献血者信息、血型、采血日期、有效期等），核对血液外观（无破损、漏血、凝块、溶血、变色、气泡），并确认运输温度符合要求（如红细胞2-6℃，血小板20-24℃），验收合格后方可入库。

分级库存预警机制根据临床用血需求和血液保存期，设定安全库存量及预警阈值。当某型血液库存低于预警线时，立即启动预警流程，通知血站调配并调整临床用血计划，优先保障急救用血，确保血液供需平衡。

血液储存与周转管理严格按照血液品种特性分库分区储存，遵循“先进先出”原则，定期检查储存设备温度并记录。对即将到期血液进行标识和预警，优先发放使用，避免血液过期浪费，保障血液质量安全。血液发放与接收核对制度

发放前核对内容输血科工作人员需核对《临床输血申请单》与血袋标签信息，包括患者姓名、性别、病案号、血型、血液品种、数量、有效期及交叉配血结果，同时检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常。取血与发血双核对取血医护人员与输血科发血人员共同核对患者信息、血液信息及配血结果，确认无误后双方签字。取血时需检查血液外观质量，凡血袋标签破损、血袋破损漏血、血液有凝块或溶血等情形一律不得发出。临床接收核对要求临床科室接收血液时，护士需再次核对血袋上受血者和供血者信息与交叉配血单是否一致，检查血袋采血日期、有效期、有无凝血块/溶血、变色、气泡及封口严密性，不符合要求的血液立即退回输血科。双人核对制度执行输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等，确认与配血报告相符后，用符合标准的输血器进行输血。06输血实施与过程监控输血前双人核对制度01核对主体与时机要求输血前核对必须由两名医护人员共同执行，核对时机包括血液领取时与输血操作前，确保全流程双重校验。02血液制品信息核对要点需核对交叉配血报告单及血袋标签信息，包括患者姓名、血型、血液品种、数量、有效期，同时检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常及输血装置是否在有效期内。03患者身份床旁核对规范两名医护人员共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等信息，确认与配血报告相符，再次核对血液制品后执行输血。04电子核对辅助要求使用电子设备核对患者信息时，仍需进行口头再次核对，确保信息交互准确，杜绝机械依赖导致的核对疏漏。输血操作规范与注意事项

输血前核对制度输血前由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。同时到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等信息，确认与配血报告相符。

血液领取与输注时限血液离开血库后须在30分钟内开始输注，1袋红细胞或全血需在4小时内输完；血小板出库后应立即输注；血浆、冷沉淀根据患者心肺功能情况尽快输注完毕。输血科一次通常只发放1袋红细胞或全血（紧急输血除外）。

输血过程中的操作要求输血时应使用符合标准的输血器，开始输血速度宜慢，观察15分钟无不良反应后再调整速度。血液及成分血中严禁加入任何药物，不得使用机械泵（特殊情况除外）。输血过程中需严密观察患者生命体征及有无输血不良反应。

特殊情况处理规范输血前若需加温，温度一般控制在32℃，不宜超过37℃。离开血库的血液原则上不能送还。输血完毕后，输血人员需将血袋装入一次性保鲜袋并送回输血科，由输血科在2-10℃冰箱保存24小时。输血过程中的病情观察

生命体征监测要求输血开始前15分钟严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，之后每30分钟复测一次并记录，直至输血结束后4小时。

输血反应识别要点重点观察患者有无发热（体温升高≥1℃）、皮疹、呼吸困难、恶心呕吐、腰痛、酱油色尿等症状，出现异常立即停止输血。

特殊人群监测重点老年患者需关注心功能变化，儿童注意输注速度控制（婴幼儿≤10滴/分钟），免疫低下者加强感染征象观察。

突发状况应急处置发生疑似溶血性反应时，立即更换输血器用生理盐水维持通路，报告医生并保留血袋及标本送输血科检测。输血记录的填写要求记录内容完整性要求输血记录应包含患者基本信息（姓名、病案号、科室）、输血日期时间、血液制品类型及数量、血型、血袋编号、交叉配血结果、输注速度、开始与结束时间、有无不良反应及处理措施等关键信息。输血过程实时记录规范输血前需记录双人核对信息（患者身份、血液信息）；输血中每30分钟记录生命体征及反应；输血后6小时内完成《临床输血过程记录单》，并由医师复核签字。疗效评估与不良反应记录输血后24小时内记录血常规等指标变化以评估疗效；若发生不良反应，需详细记录症状出现时间、处理措施及转归，并填写《输血不良反应回报单》报送输血科。记录保存与追溯要求输血相关记录（申请单、同意书、过程记录、不良反应报告）需归入病历永久保存，电子记录应确保可追溯，保存期限不少于10年，符合《医疗机构临床用血管理办法》要求。07输血不良反应处理与报告常见输血不良反应的识别

发热反应多发生于输血开始后15分钟至2小时内，表现为体温升高≥1℃，可伴畏寒、寒战，少数有头痛、恶心。通常与血液制品中白细胞碎片、细胞因子等致热原有关。

过敏反应输血数分钟内出现皮肤瘙痒、荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克。多因患者对供血者血浆蛋白或输注药物（如血液添加剂）过敏所致。

溶血反应急性溶血常表现为输血后立即出现腰背部疼痛、酱油色尿、呼吸困难、低血压；迟发性溶血多在输血后7-14天出现不明原因发热、贫血加重。主要因ABO血型不合或Rh血型不合等免疫反应导致红细胞破坏。

循环超负荷多见于老年或心功能不全患者，输血后1-2小时内出现呼吸急促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张。因输血速度过快或输血量过大，导致循环血容量急剧增加，心脏负荷过重。

细菌污染反应表现为寒战、高热、休克、DIC（弥散性血管内凝血）等，严重者可迅速死亡。多因血液储存或运输过程中被细菌污染（如大肠杆菌、葡萄球菌），细菌大量繁殖释放内毒素所致。输血不良反应的应急处理流程

01立即停止输血并保持静脉通路一旦发现疑似输血不良反应，应立即停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通路，避免血液成分继续输入患者体内。

02迅速通知医生并启动应急预案立即通知患者的主管医师和输血科，同时启动医疗机构的输血不良反应应急预案，医护人员需严格按照预案流程进行处理。

03密切监测患者生命体征与症状严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态及皮肤黏膜变化，记录不良反应发生的时间、症状表现及严重程度，为后续诊断和治疗提供依据。

04核查输血相关信息与标本送检立即核对患者信息、血袋标签、交叉配血报告单等，确认是否存在差错；将剩余血液、输血器及患者血标本送输血科进行相关检测，查找不良反应原因。

05针对性处理与记录报告根据不良反应类型采取相应处理措施，如过敏反应给予抗过敏药物，溶血反应给予扩容、利尿等治疗；及时填写《输血不良反应回报单》，报输血科和医务部门，并在病历中详细记录处理过程及结果。输血不良反应的报告制度

报告责任主体与时限要求输血不良反应报告责任主体为临床用血科室医护人员，发现疑似输血不良反应时，应立即停止输血并报告上级医师，同时在24小时内填写《输血不良反应回报单》并提交至输血科。报告内容与流程规范报告内容需包括患者基本信息、输血品种与时间、不良反应发生时间及表现、处理措施与结果。流程为：立即停止输血→维持静脉通路→报告医师→填写回报