医学26年：血气胸急救处理流程 查房课件

202XLOGO1血气胸的基础认知与临床风险演讲人2026-05-061.血气胸的基础认知与临床风险2.院前急救流程：基层与现场急救的核心要点3.院内急诊急救处理流程：查房的核心内容4.临床病例复盘与查房互动5.总结与临床实践要点回顾目录医学26年：血气胸急救处理流程查房课件各位科室的同仁，大家上午好。今天借着每周的业务查房机会，我想跟大家聊聊我从医26年以来，接触最多也最考验临场应变能力的急症之一——血气胸的急救处理流程。从我刚当住院医的时候跟着带教老师处理第一例血气胸患者，到现在作为科室主任每年牵头处理三四十例这类患者，我见过太多因为急救流程不规范导致的遗憾，也见过因为精准操作抢回的生命，所以今天我会把自己这么多年积累的经验、踩过的坑、救回来的病例，都跟大家捋清楚，希望大家能把这套流程刻进脑子里，用到临床里。01血气胸的基础认知与临床风险1定义与临床分型首先我们先明确一下血气胸的基本概念：简单来说，就是各种致病因素导致胸膜腔内同时存在气体和血液积聚的病理状态。正常情况下，胸膜腔是一个不含气体、呈负压的密闭腔隙，肺组织可以借助这个负压完成舒张收缩。一旦胸膜腔被破坏，空气或者血液进入其中，就会压迫肺组织，影响呼吸和循环功能。从临床分型来看，我们一般把血气胸分为三类：第一类是闭合性血气胸，多由闭合性胸部外伤（比如摔倒、撞击）导致肋骨骨折刺破肺组织，或者胸壁软组织损伤导致血管破裂，胸膜腔没有和外界相通；第二类是开放性血气胸，也就是胸壁有开放性伤口，外界空气直接进入胸膜腔，同时合并胸腔内血管或肺组织损伤出血；第三类是张力性血气胸，这是最凶险的一种，要么是伤口形成单向活瓣，空气只能进不能出，要么是肺组织破裂后形成活瓣，导致胸膜腔内压力持续升高，不仅会压迫患侧肺，还会把纵隔推向健侧，挤压健侧肺和心脏大血管，很快就会出现休克甚至心跳骤停。1定义与临床分型我刚当住院医的时候，碰到过一个骑电动车撞护栏的患者，当时他的左侧胸壁有一道10cm长的伤口，鲜血顺着伤口往外喷，同时患者呼吸急促，意识已经模糊了，这就是典型的开放性血气胸。如果当时没有及时处理，用不了10分钟就会出现循环衰竭。2病理生理机制我们不用讲太复杂的病理生理，但核心的两点一定要记牢：第一，胸膜腔负压被破坏，患侧肺萎陷，有效呼吸面积减少，患者会出现缺氧；第二，纵隔移位或者胸腔内压力升高，会压迫腔静脉，导致回心血量减少，出现低血压休克。举个简单的例子：正常成人的胸膜腔压力大概是-5到-10cmH₂O，当张力性气胸发生时，胸膜腔内压力可以升到20cmH₂O以上，相当于把整个胸腔的脏器都往健侧挤，健侧肺也会被压得只剩三分之一的通气量，心脏的输出量会减少一半以上，这时候患者的血压会快速下降，很快就会失去意识。3分型对应的急救优先级从急救的角度来说，张力性血气胸是最高优先级的，必须在5分钟内完成减压处理；其次是开放性血气胸，需要立刻封闭伤口，防止空气持续进入胸腔；最后是闭合性血气胸，需要根据积血量和患者的生命体征决定处理方案。我这么多年的临床经验里，张力性血气胸的患者如果没有得到及时处理，死亡率几乎是100%，而只要能在黄金时间内完成减压，患者的存活率可以达到90%以上。02院前急救流程：基层与现场急救的核心要点院前急救流程：基层与现场急救的核心要点院前急救是血气胸患者救治的第一个环节，也是最容易出错的环节。很多时候，患者并不是直接送到三甲医院，而是先经过基层卫生院或者现场急救人员的初步处理，这一步的质量直接决定了患者后续的救治效果。1现场快速伤情评估第一步永远是先判断患者的生命体征，不要着急去处理伤口或者搬运患者。我总结了一个“一看二摸三听”的评估方法：一看患者的意识状态、胸廓起伏情况、伤口流血量；二摸颈动脉搏动、胸廓的弹性、血压；三听呼吸音、心音。比如碰到一个外伤患者，首先要蹲下来，先摸一下他的颈动脉有没有搏动，再看他的胸廓有没有不对称的起伏——如果一侧胸廓饱满，另一侧正常，那大概率是张力性气胸；如果胸壁有开放性伤口，听见“嘶嘶”的漏气声，那就是开放性血气胸。当年我在基层医院支援的时候，碰到过一个年轻的急救人员，看到患者流血就先去包扎伤口，结果忘了检查呼吸，等反应过来的时候患者已经呼吸停止了，这就是典型的评估顺序错误。2开放性血气胸的伤口处理开放性血气胸的核心处理原则是“变开放为闭合”，也就是用无菌敷料封闭胸壁伤口，防止外界空气继续进入胸膜腔。这里有几个细节一定要注意：第一，不能用脱脂棉或者卫生纸这类松软的敷料，因为容易被胸腔内的高压气体吹走，一定要用硬质的敷料，比如无菌纱布垫、凡士林纱布，厚度至少要达到两层以上；第二，敷料要超过伤口边缘5cm以上，确保完全覆盖伤口；第三，要用绷带或者胸带加压包扎，固定住敷料，防止脱落。我记得2015年有个工地的工人被钢筋刺穿胸壁，当时现场的工友用了一块毛巾捂住伤口，结果送到医院的时候，毛巾已经被血液和组织液浸透，而且移位了一部分，导致伤口还是有漏气。后来我们重新处理伤口的时候，发现有部分胸膜已经粘连了，差点耽误了手术。所以大家一定要记住，开放性伤口的敷料必须是硬质的，而且要固定牢固。3张力性血气胸的紧急减压操作如果现场判断是张力性血气胸，必须立刻进行减压处理，这是唯一能救命的方法。最常用的方法是粗针头穿刺减压，具体的操作要点：第一，穿刺点选在锁骨中线第二肋间，也就是锁骨下方、胸骨旁的位置；第二，用20号以上的粗针头，垂直进针，刺入胸膜腔后会听见“嘶嘶”的漏气声，这说明减压成功；第三，如果现场没有穿刺针，可以用手术刀在穿刺点做一个小切口，再插入针头或者引流管。2008年我在急诊轮值的时候，碰到过一个工地塌方导致的张力性气胸患者，当时患者已经意识模糊，血压只有60/30mmHg，身边没有现成的胸腔闭式引流包，我当时急得满头汗，想起带教老师教的“针头减压法”，立刻拿起20号静脉穿刺针，在患者锁骨中线第二肋间垂直进针，刚扎进去就听见“嘶”的一声，胸腔里的高压气体顺着针头喷出来，患者的血氧饱和度立刻从78%升到了92%，血压也慢慢回升到了90/60mmHg，那一次之后我就把这个操作的细节刻在了脑子里。4转运前的准备与途中监护完成初步处理后，就要准备转运患者了。转运过程中有几个要点：第一，让患者采取半卧位，也就是上半身抬高30-45度，这样可以减少胸腔内压力，减轻呼吸困难；第二，持续吸氧，保持血氧饱和度在95%以上；第三，监测生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，每15分钟记录一次；第四，固定好引流管或者穿刺针，防止脱落。我当年转运过一个血气胸合并肋骨骨折的患者，路上患者突然出现呼吸困难加重，血氧饱和度降到了80%，我们立刻检查发现穿刺针移位了，赶紧重新调整了穿刺针的位置，才稳住了患者的情况。所以转运过程中一定要密切观察患者的生命体征，不要掉以轻心。5院前急救的常见误区与规避方法这里我想跟大家提几个我见过的常见误区：第一，过早的搬动患者，尤其是合并脊柱损伤的患者，一定要先固定脊柱再搬运；第二，忽略合并伤，比如血气胸患者同时合并肝脾破裂，这时候不能只处理血气胸，还要同时处理腹腔出血；第三，过度补液，比如张力性气胸的患者，不要快速大量补液，因为这会加重胸腔内的压力，应该先减压再补液；第四，没有给患者镇痛，疼痛会导致患者不敢呼吸，加重缺氧，所以可以给患者肌注少量的吗啡或者哌替啶。03院内急诊急救处理流程：查房的核心内容院内急诊急救处理流程：查房的核心内容患者到达急诊室后，就进入了院内急救的环节，这也是我们日常工作中接触最多的部分。这套流程我已经跟年轻医生们反复讲过很多次，但每次查房我都会再强调一遍，因为细节决定成败。1急诊首诊的ABC优先评估急诊首诊的核心原则是ABC原则，也就是先处理气道（Airway）、再处理呼吸（Breathing）、最后处理循环（Circulation），永远不要先去处理伤口或者做影像学检查。1急诊首诊的ABC优先评估1.1气道管理首先要确保患者的气道通畅，如果患者有意识障碍，要立刻清理口腔内的分泌物、呕吐物或者异物，必要时进行气管插管。比如合并颅脑损伤的血气胸患者，缺氧会加重脑损伤，所以气道管理一定要优先。我碰到过一个患者，因为意识障碍导致呕吐物误吸，虽然我们及时处理了血气胸，但还是因为肺部感染导致了并发症，所以大家一定要重视气道管理。1急诊首诊的ABC优先评估1.2呼吸支持如果患者的血氧饱和度低于90%，要立刻给予高流量吸氧。对于张力性血气胸的患者，不要等影像学检查结果，先进行胸腔穿刺减压，再做CT检查。有一次一个患者进来的时候已经休克了，我们没等CT，直接床旁穿刺减压，之后再做CT发现是左侧大量血气胸，肺萎陷80%，如果当时等CT的话，患者早就没命了。1急诊首诊的ABC优先评估1.3循环支持建立至少两条静脉通路，快速补液，维持患者的血压在90/60mmHg以上。如果患者有失血性休克，要立刻输血，补充红细胞悬液和血浆。对于合并胸腔大量积血的患者，我们可以通过胸腔闭式引流来估计失血量，比如引流出来的血液超过200ml/h，持续3小时以上，就要考虑开胸探查。2影像学检查的合理选择急诊室里常用的影像学检查有床旁胸片、胸部CT和床旁超声。床旁胸片是首选，因为操作简单、快速，可以快速判断血气胸的严重程度和肺萎陷的程度，但缺点是对于少量的血气胸（比如积血量<100ml）容易漏诊。胸部CT可以更清晰的显示胸腔内的积血量、肺萎陷的程度、合并伤的情况，比如肋骨骨折的数量、位置，是否合并肝脾破裂等，但缺点是需要搬动患者，对于危重患者不太适合。床旁超声可以快速判断胸腔内的积血和积气，不需要搬动患者，适合危重患者的初步评估。我一般的原则是：对于生命体征稳定的患者，先做床旁胸片，再根据情况做胸部CT；对于生命体征不稳定的患者，先做床旁超声或者床旁胸片，先处理急症，等患者稳定后再做胸部CT。3分级处理的标准化流程根据血气胸的严重程度，我们可以把患者分为轻、中、重三级，分别采取不同的处理方案：3分级处理的标准化流程3.1少量血气胸（肺萎陷<30%）这类患者一般没有明显的呼吸困难，生命体征稳定，可以采取保守治疗。具体的处理方案：第一，给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；第二，给予镇痛治疗，比如口服非甾体类抗炎药或者肌注吗啡；第三，每6小时复查一次床旁胸片，观察积血量的变化；第四，鼓励患者咳嗽排痰，防止肺不张。我碰到过一个老年患者，因为摔倒导致少量血气胸，当时年轻医生没有给镇痛治疗，结果患者因为疼痛不敢咳嗽，出现了肺不张，后来我们给他做了纤维支气管镜吸痰才好转。所以镇痛治疗对于少量血气胸的患者非常重要。3分级处理的标准化流程3.2中量血气胸（肺萎陷30%-50%）这类患者一般有明显的呼吸困难，血氧饱和度下降，需要进行胸腔闭式引流术。具体的操作要点：第一，穿刺点选在腋中线第4-5肋间，也就是乳头水平的位置；第二，用16号以上的胸腔引流管，插入深度大概是5-7cm；第三，引流管连接水封瓶，确保水封瓶的液面在水下2-3cm；第四，缝合固定引流管，防止脱落；第五，记录引流液的量、颜色和性质。我一般会在手术前跟患者家属交代清楚手术的风险和注意事项，比如可能会出现疼痛、出血、感染等并发症，让家属有心理准备。有一次一个年轻医生在做胸腔闭式引流的时候，把引流管插得太深，导致患者出现了胸痛，后来我们调整了引流管的位置，患者才好转。所以大家一定要掌握好引流管的插入深度。3分级处理的标准化流程3.3大量血气胸（肺萎陷>50%）或者张力性血气胸这类患者的病情非常危重，需要紧急处理。首先要进行胸腔闭式引流术，如果引流出来的血液超过200ml/h，持续3小时以上，或者患者的生命体征没有好转，就要考虑开胸探查。开胸探查的指征包括：持续大量漏气、支气管胸膜瘘、合并心脏大血管损伤、合并腹腔脏器损伤等。2019年我碰到过一个刀刺伤的患者，左侧胸壁有一道3cm长的伤口，入院时血压70/40mmHg，床旁胸片显示左侧大量血气胸，肺萎陷90%。我们立刻做了胸腔闭式引流，引流出来的血液每小时有300ml，持续了4小时，于是我们立刻送手术室开胸探查，发现是肋间动脉破裂，结扎之后患者的血压很快就回升了，术后恢复得很好。4并发症的早期识别与处理血气胸的常见并发症包括感染、肺不张、支气管胸膜瘘、胸腔粘连等。我们要早期识别这些并发症，及时处理：第一，感染：如果引流液浑浊、有臭味，患者出现发热、白细胞升高，就要考虑感染，要做细菌培养，调整抗生素的使用。我碰到过一个患者，因为引流管护理不当，导致胸腔感染，后来我们给他做了胸腔冲洗，才控制住了感染。第二，肺不张：如果患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降，听诊患侧呼吸音减弱，就要考虑肺不张，要鼓励患者咳嗽排痰，必要时做纤维支气管镜吸痰。第三，支气管胸膜瘘：如果引流管持续有大量气体溢出，患者出现呼吸困难加重，就要考虑支气管胸膜瘘，需要做胸部CT或者支气管镜检查，必要时进行手术治疗。5特殊人群血气胸的处理要点特殊人群的血气胸处理需要我们更加谨慎：第一，老年人：老年人的肺功能较差，血气胸后更容易出现缺氧和呼吸衰竭，所以要早期进行胸腔闭式引流，同时给予呼吸支持治疗。第二，儿童：儿童的胸腔空间较小，血气胸后更容易出现纵隔移位，所以要尽早处理，而且引流管的型号要比成人小。第三，孕妇：孕妇的血气胸要尽量避免X线检查，用床旁超声代替，手术的时候要注意保护胎儿，避免使用对胎儿有影响的药物。我碰到过一个怀孕32周的孕妇，因为摔倒导致左侧血气胸，当时我们用床旁超声评估了积血量，发现肺萎陷40%，于是给她做了胸腔闭式引流，手术过程中我们尽量缩短了操作时间，而且没有使用对胎儿有影响的药物，后来孕妇和胎儿都顺利出院了。04临床病例复盘与查房互动临床病例复盘与查房互动接下来我想跟大家分享一个昨天刚处理的典型病例，我们一起来复盘一下急救流程，看看有没有可以改进的地方。1病例介绍患者男性，56岁，因“车祸致左侧胸部外伤2小时”入院。入院时患者意识清楚，血压80/50mmHg，呼吸28次/分，血氧饱和度90%，左侧胸廓饱满，叩诊浊音，呼吸音消失，右侧胸廓正常。床旁胸片显示左侧大量血气胸，肺萎陷80%，左侧肋骨骨折。患者既往有高血压病史5年，规律服用降压药。2急救流程的还原与讨论我们当时的急救流程是：急诊首诊评估：立刻建立两条静脉通路，快速补液，给予高流量吸氧，同时进行床旁超声检查，确认左侧胸腔大量积血积气。紧急胸腔闭式引流：在腋中线第5肋间插入16号胸腔引流管，引流出来的血液大概有1500ml，同时有大量气体溢出，患者的血氧饱和度很快升到了95%，血压回升到了100/60mmHg。进一步检查：患者生命体征稳定后，我们给他做了胸部CT，显示左侧肋骨骨折，左侧肺萎陷80%，没有合并其他脏器损伤。手术治疗：因为患者的引流液量一直在150ml/h左右，持续了3小时，我们决定给他做开胸探查术，术中发现左侧肋间动脉破裂，结扎后止血，同时修补了肺组织的裂口。2急救流程的还原与讨论术后监护：患者术后转入ICU监护，给予吸氧、镇痛、抗感染治疗，术后第3天拔除引流管，术后第7天出院。当时我们查房讨论的时候，有年轻医生问：“为什么不先做胸部CT，再做胸腔闭式引流？”我当时的回答是：“对于生命体征不稳定的患者，先救命再做检查，这是急诊急救的核心原则。如果等CT的话，患者可能会在等待的过程中出现心跳骤停，所以我们必须先处理急症，再做进一步检查。”3常见临床争议点解析这个病例里还有几个争议点，我们一起来讨论一下：第一，镇痛治疗的时机：我们在患者术后使用了静脉镇痛泵，但是年轻医生问，术前要不要给镇痛治疗？我的回答是：术前可以给少量的吗啡，减轻患者的疼痛，但是要注意监测患者的呼吸和血压，避免出现呼吸抑制。第二，引流管