26年长护险考核标准课件

202X演讲人2026-05-0526年长护险考核标准课件各位从事长护险经办、服务管理的同仁，大家好，我从事长护险试点运行评估、考核标准制定工作已经7年，全程参与了2026年版全国长期护理保险考核标准的调研、修订和试点核验工作。本次出台的26年长护险考核标准，是在全国49个试点城市运行8年的基础上，针对此前各地考核标准不统一、重待遇轻服务、重台账轻实效等问题修订形成的全国统一执行框架，核心目标是通过标准化考核倒逼长护险制度回归“保障失能人员基本护理需求”的初心，真正成为失能家庭的民生兜底保障。接下来我将从顶层设计、指标体系、实施流程、落地要求四个维度，为大家全面解读本次考核标准的全部内容。01PARTONE26年长护险考核的核心原则与适用范围26年长护险考核的核心原则与适用范围本部分是理解整个考核标准的逻辑基础，大家只有先明确考核的出发点和覆盖范围，才能避免后续执行中出现方向偏差。02PARTONE1考核的顶层设计原则1考核的顶层设计原则本次考核标准的制定始终遵循三个核心原则，所有指标设置、结果运用都围绕这三个原则展开：1.1以失能人员为中心的原则和此前试点阶段部分地区“重基金安全、轻服务感受”的考核导向不同，26年版标准将失能人员的实际获得感作为核心判断依据，所有扣分、加分项最终都指向“是否真正改善了失能人员的生活质量”。我去年在广东江门调研时，碰到当地医保局为了控制基金支出，把重度失能人员的每月服务时长从30小时压到了18小时，虽然基金结余率达标，但失能人员满意度只有62%，按照26年的标准，这种情况直接会被判定为不合格。1.2分级分类考核的原则全国层面只制定统一的基础考核框架和最低指标要求，各省可以结合本地经济发展水平、失能人员结构、筹资标准等因素，在±15%的范围内调整分值权重，避免出现“东部发达地区和西部欠发达地区用同一个标尺考核”的不合理情况。同时针对职工长护险、居民长护险两类不同参保群体，也设置了差异化的考核阈值，居民长护险的参保率要求略低于职工长护险，待遇保障的精准度要求保持一致。1.3闭环管理可落地的原则本次标准所有考核指标都设置了可量化的核验标准，不存在模糊性的定性要求，同时配套了“自查-核验-整改-激励”的全流程管理机制，避免考核沦为“走形式、打人情分”的纸面工作。03PARTONE2考核的适用范围2考核的适用范围本次考核覆盖两类主体，所有开展长护险制度的统筹地区都要纳入考核范围，同时所有承接长护险服务的机构、参与长护险服务的护理人员也要同步纳入配套考核体系：2.1统筹地区考核针对地级市及以上统筹地区的考核，由省级医保部门组织实施，重点考核地区层面的参保覆盖、待遇保障、基金安全、服务供给等整体性工作。2.2服务主体考核针对长护险定点护理机构、上门服务机构、第三方评估机构的考核，由统筹地区医保经办部门组织实施，考核结果直接和服务费用结算、准入资格挂钩。04PARTONE3考核的周期设定3考核的周期设定本次考核分为季度动态考核和年度综合考核两类：3.1季度动态考核每季度开展一次，重点核查服务履约、待遇发放、投诉处理等时效性较强的内容，季度考核扣分累计计入年度考核总分，占年度考核权重的40%。3.2年度综合考核每年1-2月开展上一年度的综合考核，对全年所有指标完成情况进行全面核验，占年度考核权重的60%。05PARTONE26年长护险考核的核心指标体系26年长护险考核的核心指标体系明确了顶层设计逻辑，接下来我们重点解读本次考核最核心的内容——四级量化考核指标体系，这也是我们日常工作要对照落实的核心依据。考核总分为100分，设置4项一级指标、12项二级指标、32项三级指标，所有指标都明确了核验方式、扣分规则、分值权重。06PARTONE1一级指标1：参保筹资与待遇保障（权重20%）1一级指标1：参保筹资与待遇保障（权重20%）本部分主要考核长护险的制度覆盖广度和待遇保障精准度，是制度运行的基础。1.1二级指标1：参保覆盖率（8分）1.1.1职工参保率（4分）考核要求职工参保率不低于95%，核验方式为调取医保参保系统数据，每低1个百分点扣1分，扣完为止。这里要特别提醒，本次考核新增了“应参保未参保人员占比”的反向扣分规则，若抽查发现符合参保条件的单位未被动员参保，每发现1例扣0.2分。1.1二级指标1：参保覆盖率（8分）1.1.2居民参保率（4分）考核要求居民参保率不低于80%，其中重度失能人员、低保对象、特困人员等困难群体参保率要达到100%，每低1个百分点扣1分，困难群体每发现1例未参保直接扣完本项全部分值。1.2二级指标2：待遇保障精准度（12分）1.2.1失能等级评估准确率（6分）考核要求失能等级评估准确率不低于98%，核验方式为每季度抽评不少于5%的在享待遇人员，开展上门复评，每发现1例评估等级偏差扣1分，发现1例虚假评估直接扣完本项全部分值，同时移送医保稽查部门处理。1.2二级指标2：待遇保障精准度（12分）1.2.2待遇发放及时率（4分）考核要求待遇申请办结时限不超过15个工作日，服务费用结算时限不超过7个工作日，每发现1例超时发放扣0.5分。1.2二级指标2：待遇保障精准度（12分）1.2.3待遇享受公平性（2分）考核要求不同性别、不同户籍、不同职业的失能人员待遇享受标准一致，每发现1例差异化待遇的投诉经核实后扣1分。07PARTONE2一级指标2：服务供给与质量管控（权重35%）2一级指标2：服务供给与质量管控（权重35%）本部分是本次考核权重最高的内容，核心是引导各地从“重钱轻服务”转向“以服务质量为核心”。2.1二级指标1：服务供给能力（10分）2.1.1服务机构覆盖率（4分）考核要求每个街道（乡镇）至少有1家承接长护险服务的机构，偏远农村地区服务半径不超过5公里，每发现1个街道（乡镇）无服务机构扣1分。2.1二级指标1：服务供给能力（10分）2.1.2护理人员持证率（6分）考核要求从事长护险服务的护理人员持证率达到100%，持证范围包括养老护理员中级及以上证书、长护险专项培训合格证书，每发现1例无证上岗扣2分，同时扣减对应服务机构的考核分数。2.2二级指标2：服务履约达标率（20分）2.2.1服务时长准确率（8分）考核要求实际服务时长和约定时长的偏差率不超过5%，核验方式为通过智能服务终端的定位、时长记录，结合家属签字确认，每发现1例时长不足扣1分，发现1例虚假打卡、虚构服务直接扣完本项全部分值。2.2二级指标2：服务履约达标率（20分）2.2.2服务项目完成率（8分）考核要求约定服务项目的完成率不低于98%，核验方式为上门抽查失能人员的服务记录，结合现场问询，每发现1例项目漏做、错做扣1分。2.2二级指标2：服务履约达标率（20分）2.2.3人岗匹配合规率（4分）考核要求1名护理员同时服务的重度失能人员不超过8名，轻度失能人员不超过12名，每发现1例超量接单扣1分，超过3例直接暂停对应机构的服务资格。2.3二级指标3：健康改善成效（5分）本项是本次新增的正向激励指标，考核要求在享待遇的重度失能人员压疮发生率低于3%，康复训练有效率不低于30%，达标得满分，每超出1个百分点扣1分，低于考核要求的按比例加分，最高加5分，计入年度考核总分。我去年在山东青岛试点核验时，当地一家机构通过给失能老人制定个性化康复方案，让42%的重度失能老人实现了肢体功能改善，直接获得了满分加5分的激励，机构的年度服务费用结算比例也上浮了10%。08PARTONE3一级指标3：基金安全与经办效能（权重25%）3一级指标3：基金安全与经办效能（权重25%）本部分是制度运行的底线要求，核心是防范基金风险，提升经办便利度。3.1二级指标1：基金安全管控（15分）3.1.1基金支出合规率（10分）考核要求基金支出合规率不低于99.5%，每发现1例违规支出扣2分，发现1例欺诈骗保行为直接扣完本项全部分值，同时年度考核直接判定为不合格。3.1二级指标1：基金安全管控（15分）3.1.2基金结余合理率（5分）考核要求年度基金结余率控制在5%-15%之间，结余率超过20%或者低于0%都要扣3分，结余为负的还要额外扣2分。3.2二级指标2：经办服务效能（10分）3.2.1经办便利度（6分）考核要求实现长护险申请“一网通办”“跨省通办”，社区（村）层面设置长护险申请代办点，每发现1例群众跑3次以上才办结的投诉扣1分。3.2二级指标2：经办服务效能（10分）3.2.2投诉处理响应率（4分）考核要求投诉响应时长不超过24小时，投诉办结率达到100%，每发现1例未按时响应扣0.5分。09PARTONE4一级指标4：社会满意度与可持续性（权重20%）4一级指标4：社会满意度与可持续性（权重20%）本部分主要考核制度的群众获得感和长期运行可行性。4.1二级指标1：群众满意度（12分）考核要求失能人员及家属满意度不低于90%，核验方式为第三方机构上门暗访，随机抽取不少于200户在享待遇家庭开展独立调查，满意度每低1个百分点扣1分。这里要特别提醒，本次考核不认可机构自行提交的满意度调查表，所有满意度数据都由第三方独立采集，避免出现“老人不敢说实话”的情况。4.2二级指标2：制度可持续性（8分）考核要求建立动态的筹资调整机制、服务价格调整机制，未建立相关机制的扣4分，连续3年未调整筹资标准的扣2分，护理人员薪酬低于当地平均工资水平的扣2分。4.2二级指标2：制度可持续性（8分）考核的实施流程与结果运用指标内容明确后，大家最关心的就是考核怎么开展、结果如何运用，这也是本次26年版标准和此前试点版本差异最大的部分，就是实现了“考核-整改-激励”的全闭环管理。10PARTONE1考核的实施流程1.1自查申报阶段每年12月15日前，各统筹地区、各服务机构要对照考核指标开展全面自查，提交自查报告和佐证材料，主动上报的问题可以减半扣分，被考核组核查发现的问题要全额扣分，还要额外扣减诚信分。1.2现场核验阶段每年1月15日前，省级医保部门组织由经办人员、护理专家、第三方机构人员组成的考核组开展现场核验，抽查比例不低于当地在享待遇人员的1%、服务机构的10%，所有核验过程要全程留痕，核验记录要由考核组和被考核对象双方签字确认。1.3公示复核阶段考核结果要公示7个工作日，对结果有异议的可以在公示期内提交复核申请，考核组要在3个工作日内给出复核答复。1.4结果通报阶段每年1月底前，省级医保部门要向全省通报年度考核结果，同时抄送同级财政、民政部门。11PARTONE2考核结果的运用2考核结果的运用考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（75-89分）、合格（60-74分）、不合格（60分以下）四个等级，不同等级对应差异化的激励约束措施：2.1针对统筹地区的结果运用优秀等级的地区，省级长护险调剂金补助上浮20%，年度医保绩效考核加5分；良好等级的地区，省级调剂金补助上浮10%；合格等级的地区，补助不浮动；不合格等级的地区，扣减20%的省级调剂金补助，同时要向省级医保部门提交整改方案，3个月内完成整改。2.2针对服务机构的结果运用优秀等级的机构，年度服务费用结算比例上浮10%，优先承接新增的长护险服务订单；良好等级的机构，结算比例上浮5%；合格等级的机构，结算比例不浮动；不合格等级的机构，暂停3个月的长护险服务资格，整改不到位的直接清退出长护险服务机构名录。2.3针对护理人员的结果运用年度考核优秀的护理人员，给予每人不低于1000元的补贴，优先参加省级护理技能培训；考核不合格的护理人员，暂停长护险服务资格，重新参加培训合格后才能上岗。2.3针对护理人员的结果运用考核标准落地的注意事项最后，结合我这半年来在12个试点城市落地辅导的经验，给大家提几个落地执行的注意事项，避免大家走弯路。12PARTONE1做好标准的逐级传导培训1做好标准的逐级传导培训不要把考核标准只停留在医保经办部门层面，要组织所有服务机构负责人、护理员、社区经办人员开展全覆盖培训，明确每个指标的具体要求、扣分规则，我之前在江西抚州辅导时，有个机构不知道新增了康复效果的加分指标，还是按老标准只做基础护理，年底考核少拿了5分，错过了费用上浮的激励，非常可惜。13PARTONE2建立动态整改机制2建立动态整改机制不要等到年底考核的时候才补材料，每个季度要对照考核指标开展一次自查，发现问题马上整改，比如发现护理员持证率不足的，立刻组织参加培训，发现服务时长不达标的，立刻调整护理员的接单量，临时补的材料在考核中是不被认可的。14PARTONE3避免形式主义的考核倾向3避免形式主义的考核倾向各地在组织本地考核时，不要只看台账、看报表，要至少拿出60%的时间上门走访失能家庭，看看老人的实际生活状态、护理情况。我之前参加考核时，碰到过一个机构台账做的特别漂亮，所有签字、时长记录都齐全，但是上门一看，老人身上有压疮，家属说护工半个月才来一次，最后我们直接给这个机构判定为不合格，清退了服务资格。15PARTONE4做好群众的宣传引导4做好群众