中国急诊留观患者管理指南2025版

中国急诊留观患者管理指南2025版1范围本指南规定了急诊留观患者的准入标准、评估流程、分区管理、诊疗规范、安全管理、转出标准与流程、质量控制指标，适用于各级二级及以上医疗机构急诊医学科开展急诊留观诊疗与管理工作，基层医疗机构可结合实际参照执行。本指南基于2023-2024年全国急诊医学质量控制中心4236家医疗机构的急诊留观数据调研结果制定，所有推荐强度符合GRADE分级标准，强推荐（1级）标注为[1]，弱推荐（2级）标注为[2]。2术语和定义2.1急诊留观：指对需要进一步诊断、观察病情变化、短时间对症处理后可转归或转诊，不符合急诊住院指征、也无需立即急诊抢救/手术的患者，在急诊区域设置的专用留观区域进行的短期观察管理模式。2.2留观滞留：指留观时间超过72小时仍未转出的患者状态。据全国急诊质控中心2024年数据，我国二级医院留观滞留率平均为18.7%，三级医院为12.3%，是影响急诊运行效率的核心因素。3急诊留观准入标准符合以下任意一条即可纳入急诊留观，推荐准入评估采用两步法，先分诊后复核准入[1]：3.1生命体征尚稳定，但短时间（≤72小时）内不能排除急危重症风险，需要持续监测病情变化的患者，包括：（1）可疑急性冠脉综合征，肌钙蛋白初测阴性，需复查观察的患者，占全国急诊留观患者的12.1%；（2）不明原因晕厥，初步评估未明确病因，需监测排除心源性晕厥的患者；（3）急性缺血性卒中发病4.5-24小时，需完善头颅影像、评估溶栓/取栓指征，暂无需紧急干预的患者；（4）轻度急性胰腺炎，无器官功能障碍，需观察炎症进展的患者；（5）儿童热性惊厥，惊厥控制后体温仍不稳定，需观察神经系统体征变化的患者；（6）药物中毒服药后6小时内，意识清楚，需观察毒物代谢反应的患者。3.2经急诊紧急处理后，病情已趋于稳定，但仍需短期观察治疗、暂无需住院的患者，包括：（1）急性呼吸道感染伴高热，经退热处理后体温下降，需观察疗效的中高龄患者；（2）轻度软组织损伤、闭合性骨折复位后，需观察患肢血运，等待安排门诊手术/床位的患者；（3）急性过敏性反应，经抗过敏处理后症状缓解，需观察24小时排除迟发性过敏反应的患者；（4）轻症急性酒精中毒，意识恢复后需观察生命体征至平稳的患者。3.3符合以下情况禁止收入急诊留观[1]：（1）符合急诊抢救指征，需立即干预的急危重症患者；（2）明确符合住院指征，等待床位时间预计超过72小时的患者；（3）需要持续有创监测或生命支持的患者；（4）慢性疾病终末期无需急诊干预的姑息治疗患者。4急诊留观患者评估规范4.1初始评估：留观患者接诊后10分钟内完成初始病情评估，采用改良早期预警评分（MEWS）联合中国急诊分诊分级标准，评估内容包括：心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识状态、血氧饱和度[1]。MEWS评分≥4分提示病情风险较高，需每30分钟复测一次；MEWS评分<4分可每2-4小时评估一次。据2024年全国调研数据，留观初始MEWS评分≥4分的患者，病情恶化转为住院抢救的风险是评分<4分患者的8.7倍。4.2动态评估：留观期间需根据病情分级规律开展动态评估：二级分诊患者每日至少评估2次，三级分诊患者每日至少评估1次，病情变化时随时评估；评估需记录症状变化、体征变化、辅助检查结果，及时调整诊疗方案[1]。对65岁以上老年留观患者，需增加跌倒风险评估和认知功能评估，老年跌倒高风险患者占留观老年患者的27.4%，需提前落实防护措施。4.3专项评估：针对特殊人群需开展专项评估：（1）妊娠合并急诊疾病患者：需同时评估母体生命体征和胎儿宫内状态，留观时间不超过24小时，病情无好转立即转诊妇产科；（2）免疫抑制患者（肿瘤放化疗、器官移植、长期使用激素）：需尽早筛查感染灶，留观期间每12小时复查炎症指标，避免感染漏诊；（3）精神行为异常患者：需联合精神科完成风险评估，对存在自伤、伤人风险的患者，落实保护性约束，留观时间不超过24小时，尽快转诊精神科。5留观区域分区管理5.1分区设置：急诊留观区域按照功能分为红区（观察监护区）、黄区（常规观察区）、绿区（轻症观察区），不同分区配置对应人员和设备：（1）红区：收治MEWS评分≥5分、存在潜在病情恶化风险的患者，每床配备心电监护仪、吸氧装置、负压吸引装置，配置医护比不低于1:2，护士与床位比不低于1:3，每床使用面积不小于15m²；（2）黄区：收治MEWS评分2-4分、病情相对稳定的患者，每床配备基础生命体征监测设备，配置医护比不低于1:3，护士与床位比不低于1:6，每床使用面积不小于10m²；（3）绿区：收治MEWS评分≤1分、轻症观察患者，可设置多人间，护士与床位比不低于1:10，每床使用面积不小于6m²。5.2患者转接：急诊分诊后直接进入对应分区，病情变化时随时调整分区：红区患者病情好转24小时后可转入黄区，黄区患者病情进展随时转入红区，分区调整需完成书面交接，记录病情变化和调整原因[1]。5.3感染防控：留观区域设置独立的呼吸道传染病隔离留观区，配备符合要求的防护用品和通风设施，对疑似呼吸道、消化道传染病患者，先转入隔离留观区排查，明确排除传染性后再转入常规分区；急诊留观物体表面消毒频次不低于每日2次，高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手）每4小时消毒1次，多重耐药菌感染患者需采取接触隔离，标识明确[1]。2024年全国急诊医院感染发生率调查显示，规范分区感染防控可使留观患者医院感染发生率从3.2%降至1.1%。6留观诊疗规范6.1病历书写：留观患者接诊后2小时内完成急诊留观病历书写，内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、留观诊疗计划、医师签名；每日至少记录1次病程日志，病情变化时随时记录，转出时完成留观小结，小结内容包括留观期间病情变化、诊疗经过、转归、出院医嘱[1]。电子留观病历需符合《医疗机构病历管理规定》要求，确保可追溯、可调阅。6.2医嘱管理：留观医嘱遵循精简、针对性原则，避免不必要的检查和用药；对留观时间超过48小时的患者，主治医师需每日查房复核医嘱，清理不必要的诊疗项目，降低留观费用[2]。据调研，规范医嘱复核可使留观患者平均费用降低16.8%。6.3查房制度：落实三级医师查房制度：住院/主治医师每日至少查房2次，副主任/主任医师每周至少查房2次，对疑难、病情变化快的患者随时组织查房讨论[1]。留观期间首次主治医师查房不超过24小时，首次主任医师查房不超过72小时。6.4知情告知：留观初始即需向患者及家属告知留观目的、预计留观时间、潜在病情风险、诊疗方案，签署知情同意书；对留观超过48小时仍未明确诊断、病情变化、调整诊疗方案的，需再次履行知情告知，记录告知内容和患方意见[1]。对超过72小时滞留的患者，需每日向患方告知滞留原因和后续安排，签署知情同意文书。6.5多学科协作：留观患者诊断不明确、涉及多个专科问题时，发起急会诊，邀请相关专科医师10分钟内到场会诊，30分钟内明确处理意见，需住院的由会诊科室协助协调床位，缩短留观滞留时间[1]。数据显示，急诊留观10分钟急会诊到位率每提升10%，平均留观时间缩短0.8小时，滞留率降低1.2个百分点。7患者安全管理7.1身份识别：留观患者全程采用“腕带+姓名+住院号/留观号”双重身份识别，所有操作、给药、检查前必须核对身份，禁止仅以房间号或床号作为识别依据[1]，留观患者腕带佩戴率要求达到100%。7.2跌倒与压疮预防：对年龄≥65岁、肢体活动障碍、服用镇静催眠类药物、体位性低血压的留观患者，常规进行跌倒风险评分，评分≥4分的高风险患者，床头悬挂警示标识，留观区域设置扶手、防滑垫，告知患者起床、如厕需有人陪护[1]；对长期卧床留观患者，每2小时翻身一次，使用减压垫，预防压疮发生。7.3药物安全：落实处方审核制度，对特殊管理药品（麻醉、精神、毒性、抗凝药物）实行双人核对，静脉用药调配严格遵循无菌操作原则，现配现用；对过敏体质患者，用药前再次核对药物过敏史，用药后观察30分钟，警惕过敏反应发生[1]。7.4气道安全：对意识不清、存在误吸风险的留观患者，常规采取侧卧位，备好负压吸引装置，床旁备口咽通气管，每4小时评估气道通畅情况，血氧饱和度低于90%立即给予吸氧，必要时转入抢救区干预[1]。7.5猝死风险防控：留观红区患者常规进行连续心电监护，对怀疑急性冠脉综合征的患者，发病6小时、12小时、24小时复查肌钙蛋白，避免漏诊致死性心肌梗死；对恶性心律失常高危患者，备齐除颤仪，医师护士5分钟内可到达开展抢救[1]。我国急诊留观患者猝死发生率约为0.12%，80%以上的猝死发生在留观24小时内，规范心电监护可使猝死抢救成功率提升21.7%。8转出标准与流程8.1转出指征：符合以下任意一条即可转出急诊留观[1]：（1）病情明确诊断，症状缓解，可门诊后续治疗，符合出院标准；（2）病情明确诊断，符合住院指征，已协调到住院床位，可转入对应科室；（3）病情恶化，需要紧急抢救或有创操作，可转入急诊抢救室/ICU；（4）患者及家属要求自动出院/转院，经告知风险后签署知情同意书，可办理转出。8.2留观时间要求：急性病留观时间原则上不超过72小时，预计超过72小时仍无法转出的，需上报急诊医学科主任，协调床位管理部门优先安排住院，特殊情况（如等待检查结果、家属等待期间）可适当延长，但最长不超过7天[1]。2024年国家急诊质控指标要求：三级医院急诊留观平均时长≤48小时，留观72小时转出率≥90%；二级医院急诊留观平均时长≤60小时，留观72小时转出率≥85%。8.3转出流程：（1）出院转出：主治医师评估符合出院标准后，开具出院医嘱，完成留观小结，向患者告知出院后注意事项、复诊时间、联系方式，发放书面出院指导，办理出院手续；（2）住院转出：由申请会诊的专科医师确认收治后，急诊医护人员护送患者转入科室，完成病情、用药、生命体征书面交接，双方签字确认；（3）转院转出：因本院诊疗条件限制需要转院的，由主治医师评估转诊风险，确认接收医院后，安排符合转运条件的医护人员和急救设备护送，完成病情交接；（4）自动出院：患者及家属要求自动出院的，医师需充分告知病情风险，签署《自动出院知情同意书》，记录离院时间，留存相关文书后办理转出。8.4滞留患者管理：对因床位不足导致留观滞留超过72小时的患者，医院床位管理部门需启动床位调配应急预案，优先安排急诊留观患者住院，科室不得因床位紧张推诿符合指征的留观患者；对因患方原因拒绝转出院、拒绝住院的，需上报医务管理部门，协调处理，留存沟通记录，按照相关规定处理[1]。9信息化管理9.1建立急诊留观信息专属模块，实现留观患者分诊、评估、病历、医嘱、转出全流程信息化追溯，自动统计留观时长、转出率、滞留率等质控指标，无需人工统计，提升管理效率[2]。9.2对接医院床位管理信息系统，实时显示各科室空床情况，急诊医师可实时申请床位，床位管理部门实时调配，缩短床位等待时间；对接电子病历系统，留观病历可自动同步至患者门诊/住院病历，实现信息共享，避免重复检查[2]。9.3支持对留观患者不良事件、医院感染进行实时监测预警，当出现聚集性感染、不良事件时，系统自动触发预警，及时干预[2]。10质量控制与持续改进10.1急诊留观核心质量控制指标：（1）留观准入符合率：三级医院≥95%，二级医院≥90%；（2）留观病历书写及时率：100%；（3）初始病情评估及时率：100%；（4）急会诊10分钟到位率：≥90%；（5）留观72小时转出率：三级医院≥90%，二级医院≥85%；（6）留观患者不良事件发生率：≤1%；（7）留观患者医院感染发生率：≤2%；（8）患者对留观服务满意度：≥90%。10.2定期开展质量督查，急诊医学科每月开展留观质量自查，医院质控部门每季度开展抽查，针对督查发现的问题，分析原因，制定改进措施，持续提升留观管理质量[1]。10.3定期开展急诊留观相关培训，培训内容包括准入标准、评估规范、安全管理、转出流程，所有急诊医护人员每年培训时间不小于8学时，考核合格后方