中国急诊气道管理指南2025版

中国急诊气道管理指南2025版一、急诊气道管理核心原则急诊气道管理区别于择期气道管理，具有病因复杂、病情突变、准备时间短、误吸风险高的特点，核心原则为「气道优先、分级处置、安全快速、损伤控制」，具体要求如下：1.首先识别即刻威胁生命的气道梗阻，优先开放气道再处理原发病；2.根据气道困难程度分层选择干预方案，避免盲目操作增加损伤风险；3.操作全程监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），维持氧合与通气稳定；4.控制气道操作次数不超过4次，每次操作氧停时间不超过30秒，操作失败即刻转为开放气道给氧，优先保障氧供。二、急诊气道评估（一）基础生命体征评估1.缺氧梗阻分级：①轻度：呼吸频率12~20次/分，SpO₂≥90%（空气），无三凹征；②中度：呼吸频率21~30次/分，SpO₂85%~89%（空气），存在轻度三凹征，可发音；③重度：呼吸频率<12次/分或>30次/分，SpO₂<85%（空气），重度三凹征，仅能发音不能说话或无法发音，意识障碍；④濒死：呼吸停止，无有效胸廓起伏，SpO₂测不出。2.误吸风险分层：根据2024年急诊误吸风险验证研究，将误吸风险分为三级：①低风险：禁食清流质≥2小时，固体食物≥6小时，无胃瘫、肠梗阻、意识清楚（GCS≥13分），误吸率<0.5%；②中风险：禁食清流质<2小时，固体食物<6小时，或存在胃潴留、中枢神经系统疾病但GCS≥9分，误吸率3.2%~7.8%；③高风险：饱胃、肠梗阻、消化道出血、GCS<9分，不当心呕吐史，误吸率>18%。（二）困难气道评估急诊困难气道定义为：经过训练的急诊医师，插管3次失败或插管时间超过10分钟仍未建立有效气道。预测评估采用改良LEMON评分，适用于急诊快速评估，评分≥4分提示困难气道，具体评分标准如下：L评分指标评分标准分值L（颌部活动）张口度<3cm（两横指）1张口度≥3cm0M（甲颏距离）甲颏距离<6cm（三横指）1甲颏距离≥6cm0E（Mallampati分级）Ⅲ~Ⅳ级1Ⅰ~Ⅱ级0O（梗阻/肥胖）气道梗阻表现或BMI>30kg/m²1无梗阻BMI≤30kg/m²0N（颈部活动）颈部活动受限（颈椎损伤、强直）1活动正常0A（既往困难气道史）有已知困难气道史1无0三、开放气道技术（一）基础开放气道技术1.仰头抬颏法：无颈椎损伤可疑者首选，一手压前额使头后仰，另一手抬下颌使下齿槽高于上齿槽，开放气道有效率约92%。2.托下颌法：可疑颈椎损伤者首选，双手四指托住下颌角向前向上提起，使下颌前移，避免颈部过度活动，开放气道有效率约85%，操作中需维持脊柱轴线稳定。3.口咽/鼻咽通气管：舌后坠导致的上气道梗阻首选，口咽通气管型号选择：长度为口角至下颌角距离，置入时避免将舌推向后加重梗阻；鼻咽通气管适用于张口受限、口腔损伤者，禁忌颅底骨折可疑者，型号选择：长度为鼻尖至耳垂距离，置入后需确认通气顺畅。统计显示，舌后坠患者放置通气管后，78%可恢复有效自主通气，避免紧急插管。（二）声门上气道技术声门上气道为急诊过渡气道或确定性气道，尤其适用于非计划性插管、困难气道处置，常用类型及适应症如下：1.I-gel喉罩：无需充气，置入速度快，就位准确率约90%，推荐用于心肺复苏、快速开放气道首选，禁忌症为声门下梗阻、反流误吸高风险者，气道压维持上限为25cmH₂O。2.ProSeal喉罩：可插入胃管引流胃内容物，降低误吸风险，适用于中低误吸风险的急诊手术、预测困难气道患者，气道压维持上限为30cmH₂O。声门上气道置入后，需立即通过胸廓起伏、PetCO₂监测确认通气，若通气不足（PetCO₂波形消失、SpO₂进行性下降），需立即调整位置或更换通气工具，声门上气道留置时间不超过72小时，病情稳定后尽早改为气管插管或撤离。（三）气管插管技术1.快速顺序诱导插管（RSII）RSII为急诊成年患者气管插管首选方案，与传统分次诱导相比，可降低低氧血症发生率（12%vs28%，P<0.01），标准流程如下：（1）预充氧：正常肺功能患者采用球囊面罩吸氧100%氧浓度3分钟，或深吸气8次（60秒内），使SpO₂维持≥95%；肥胖患者采用头高斜坡位（25~30°）预充氧，可延长安全窒息时间从37秒至62秒。（2）环状软骨按压：误吸高风险者推荐实施，按压压力为10~15N，按压位置为环状软骨（甲状软骨下方），若患者出现呕吐立即停止按压，避免食管破裂风险。近年来研究显示，环状软骨按压不增加插管难度，可降低误吸率约40%，仍推荐高误吸风险人群使用。（3）麻醉诱导：推荐依托咪酯0.2~0.3mg/kg静脉推注，对于血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg）患者，依托咪酯对循环影响显著小于丙泊酚，低血压发生率降低60%；对于收缩压≥100mmHg、无颅内高压患者，可选择丙泊酚1~2mg/kg；对于难治性低血压、过敏休克患者，可选择氯胺酮1~2mg/kg，兼具升压、支气管舒张作用，禁用于高血压、冠心病患者。（4）肌松：罗库溴铵0.6~1.0mg/kg静脉推注，起效时间60~90秒，为急诊首选；顺阿曲库铵0.15mg/kg适用于肝肾功能不全患者，起效时间2~3分钟；琥珀胆碱1~1.5mg/kg起效时间30~60秒，仅用于需要快速开放气道、预计插管困难者，禁忌症为高钾血症、烧伤后>24小时、恶性高热史。（5）插管操作：肌松起效后立即实施插管，优先推荐可视喉镜，研究显示急诊首次插管成功率：可视喉镜为89%~93%，直接喉镜为72%~78%，对于颈部活动受限、气道解剖异常患者，可视喉镜优势更显著。插管深度：成年男性22~24cm，成年女性21~23cm（门齿至导管尖端距离），确认后立即固定，推荐采用气管导管固定胶带联合固定器，移位发生率低于单纯胶带固定（3.2%vs8.7%）。2.清醒插管清醒插管适应症为：预判困难气道、饱胃高误吸风险、严重呼吸衰竭不能耐受诱导缺氧者，成功率约92%，操作流程：（1）表面麻醉：1%利多卡因喷雾麻醉口咽部、舌根部，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2~3ml麻醉声门及气管黏膜；（2）保留自主呼吸，经纤维支气管镜引导插管，全程监测SpO₂，若出现氧合下降立即给予辅助通气；（3）操作成功后再给予诱导镇静。3.特殊人群插管要点（1）心肺复苏：无需预充氧、诱导，首选可视喉镜快速插管，插管过程不中断胸按压超过10秒，插管后立即确认位置，不推荐常规使用肌松剂，若声门显露困难可插入喉罩作为过渡。（2）颅脑损伤：推荐RSII，诱导优先选择依托咪酯，维持脑灌注压，避免低血压，PaCO₂维持在35~40mmHg，不需要过度通气，过度通气会增加脑缺血风险。（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：插管前采用高浓度氧经无创通气预充氧5~10分钟，降低低氧血症风险，插管后小潮气量通气（6~8ml/kg理想体重），PEEP根据氧合调整。（4）颈椎损伤：采用轴线固定，由助手维持颈椎中立位，优先选择可视喉镜或纤维支气管镜引导插管，避免颈部过伸，不稳定颈椎损伤患者经口插管与经鼻插管成功率无显著差异，均推荐常规轴线固定。（5）妊娠：妊娠20周以上采取左倾斜位，避免子宫压迫下腔静脉，预充氧时间延长至5分钟，孕妇功能残气量降低，安全窒息时间缩短，诱导优先选择丙泊酚2mg/kg+罗库溴铵，饱胃概率高，推荐常规实施RSII。（四）环甲膜切开/穿刺术1.适应症：不能经口/经鼻插管、无法通气的紧急气道梗阻（「不能插管不能氧合」CICO状态），指南推荐CICO状态首选外科环甲膜切开，紧急穿刺（经环甲膜穿刺置管）作为备选，研究显示急诊CICO状态下，外科环甲膜切开成功率为97%，穿刺置管成功率为68%。2.操作要点：（1）定位：甲状软骨与环状软骨之间的凹陷，中线位置，肥胖患者可通过颈部超声确认环甲膜位置；（2）外科环甲膜切开：横向切开皮肤1.5~2cm，横向切开环甲膜1cm，弯血管钳撑开切口，插入气管导管或气管切开套管，确认通气后固定；（3）经环甲膜穿刺置管：选用14G穿刺针，穿刺进入气道后置入导丝，沿导丝扩张后置入内径≥6.0mm导管，连接高频通气，注意避免通气压力过高导致气压伤。四、困难气道与CICO状态处置流程1.首次插管失败后，立即给予100%氧通气，评估通气状态：（1）若可有效通气（SpO₂≥90%）：呼叫帮助，调整操作方案，可更换操作者、更换工具（可视喉镜改纤维支气管镜），或置入声门上气道通气，待氧合稳定后再尝试插管，再次操作不超过2次；（2）若无法有效通气（SpO₂<90%，持续下降）：即刻进入CICO处置流程：第一步：置入声门上气道，尝试通气，若通气改善，待氧合稳定后制定后续气道方案；第二步：声门上气道通气失败，立即实施外科环甲膜切开，不推荐反复尝试插管延误抢救时间；第三步：无外科环甲膜切开条件者，可临时采用经环甲膜穿刺高频通气过渡，尽快建立确定性气道。急诊大数据研究显示，严格遵循该流程可使CICO状态死亡率降低42%。五、气道管理并发症防治（一）低氧血症低氧血症为急诊插管最常见并发症，发生率约18%~22%，防治要点：①操作前充分预充氧，维持SpO₂≥95%再开始操作；②每次操作中断氧供时间不超过30秒，操作间隙给予球囊面罩给氧；③对于严重低氧血症患者，可采用经鼻高流量氧疗预充氧，预充氧期间SpO₂维持率较普通吸氧提高28%。低氧血症发生后立即停止操作，给予100%氧通气，待SpO₂恢复后再操作。（二）误吸与反流发生率约4%~6%，高误吸风险者发生率可达18%，防治要点：①高误吸风险者优先RSII，操作时可留置胃管引流，但留置胃管不能完全避免误吸；②一旦发生误吸，立即吸引口咽部分泌物，若已插管，立即经气管导管吸引，留取气道分泌物培养，早期给予支气管镜肺泡灌洗，纠正低氧血症，不推荐常规使用糖皮质激素预防性治疗，仅用于合并严重支气管痉挛患者。（三）气道损伤包括口腔损伤、声带损伤、气管黏膜损伤、食管穿孔等，总发生率约2.1%，防治要点：①操作动作轻柔，避免暴力置入喉镜导管；②多次插管失败后，及时转为声门上气道或外科气道，避免反复损伤；③轻微出血可局部止血，严重出血需请耳鼻喉科介入处理，怀疑食管穿孔立即手术探查。（四）血流动力学不稳定插管后低血压发生率约25%~30%，老年、基础容量不足患者可达45%，防治要点：①诱导药物根据循环状态调整剂量，血流动力学不稳定者依托咪酯优于丙泊酚；②插管前常规评估容量状态，容量不足者预先补充晶体液；③发生低血压后，立即给予补液联合血管活性药物（去甲肾上腺素0.05~0.1μg/kg·min）维持收缩压≥90mmHg，排查是否合并气胸、心肌抑制等其他病因。六、急诊特殊气道疾病管理（一）急性上气道梗阻1.异物梗阻：清醒患者首先采用海姆立克法，海姆立克法失败，不能通气者立即行环甲膜切开开放气道，再取出异物；意识不清患者，直接喉镜下尝试取出异物，失败立即行环甲膜切开。2.血管性水肿/急性喉水肿：过敏导致的血管性水肿，立即给予肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射，1%肾上腺素雾化吸入，严重梗阻不能通气者立即行环甲膜切开，不推荐反复尝试经口插管。3.颈部血肿/肿瘤压迫：外源性压迫导致的气道狭窄，插管优先选择纤维支气管镜引导清醒插管，不能通气者直接行环甲膜切开或气管切开，避免盲目插管加重血肿。（二）严重创伤气道管理1.颌面部创伤：常合并出血、上气道梗阻，血液误吸风险高，首先吸引口腔积血，放置口咽通气管开放气道，多数需要紧急插管，优先选择可视喉镜，出血影响视野可选择纤维支气管镜引导，若插管失败立即行气管切开。2.胸部创伤：合并张力性气胸者，插管前先紧急穿刺排气，避免正压通气加重气胸；合并支气管断裂者，插管后避免过高气道压，尽快手术干预。（三）呼吸道烧伤吸入性损伤早期可出现进行性喉头水肿，推荐早期气管插管，不要等待气道梗阻完全出现再操作，颈部皮肤烧伤紧绷者可经口插管，若颈部水肿严重插管困难，早期行气管切开，气道管理注意气道湿化，定期吸引坏死黏膜，保持气道通畅。（四）心肺复苏后气道管理心肺复苏成功后，需要机械通气者，初始潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，PaCO₂维持在35~45mmHg，避免过度低碳酸血症导致脑灌注下降，SpO₂维持在92%~98%，避免高氧血症增加脑损伤，对于无意识的患者，保留气管插管，必要时给予镇静肌松维持气道通畅。七、人工气道留置与撤离1.人工气道留置期间管理：①气囊压力维持在25~30cmH₂O，每4小时监测一次，压力过低增加误吸风险，过高增加气道黏膜缺血坏死风险；②床头抬高30~45°，每日评估拔管指征，尽早拔管降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险；③常规进行声门下吸引，持续声门下吸引可降低VAP发生率约30%。2.撤机评估：满足以下条件可考虑拔管：①导致气管插管的病因好转；②自主呼吸稳定，呼吸频率≤25次/分，心率≤100次/分，血流动力学稳定，不需要大剂量血管活性药物维持；③氧合稳定，吸入氧浓度≤40%，PEEP≤5cmH₂O，SpO₂≥92%；④意识清楚可保护气道，咳嗽反射良好。3.自主呼吸试验（SBT）：撤机前常规进行SBT，采用T管或低水平压力支持（PSV5~8cmH₂O），试验时间30~120分钟，SBT成功后可考虑拔管，SBT失败继续机械通气，寻找原因，24小时后再次评估。4.拔管后并发症：最常见为拔管后喉头水肿，发生率约4%~10%，对于高风险患者（插管时间>48小时、反复插管），拔管前4小时可给予地塞米松10mg静脉注射，