中国急诊体温管理指南2025版

中国急诊体温管理指南2025版1范围本指南适用于各级医疗机构急诊医学科医护人员，涵盖成年急诊患者（≥18岁）体温异常的筛查评估、风险分层、干预措施、监测管理及质量控制，儿科急诊体温管理另行制定专项指南。本指南基于2015-2024年全球急诊体温管理RCT研究127项、队列研究214项、meta分析36项，结合我国急诊临床实践数据修订，所有推荐意见强度均采用GRADE分级（1A级为强推荐高质量证据，2A级为弱推荐高质量证据，1B级为强推荐中等质量证据，2B级为弱推荐中等质量证据）。2术语和定义2.1核心体温：指机体核心腔室（颅脑、胸腔、腹腔）的平均温度，临床以食管、直肠、膀胱、鼻咽温度作为核心体温测量金标准，正常范围为36.5℃~37.5℃。2.2发热：核心体温≥37.5℃，根据热度分为低热（37.5℃~38.4℃）、中等热（38.5℃~39.4℃）、高热（39.5℃~40.9℃）、超高热（≥41.0℃）。2.3低体温：核心体温<36.0℃，根据严重程度分为轻度低体温（35.0℃~35.9℃）、中度低体温（32.0℃~34.9℃）、重度低体温（<32.0℃）。2.4诱导性低体温/治疗性低温：为保护神经功能主动将核心体温降至32℃~34℃，用于心搏骤停后综合征等特定疾病的体温管理策略。2.5体温变异性：一定时间内核心体温波动幅度超过1.0℃，为急诊感染、脓毒症预后不良独立预测因子。3急诊体温筛查与评估3.1初筛要求所有急诊患者入院即刻必须完成体温测量，急诊留观患者每4小时测量1次；发热/低体温高危患者（免疫抑制、脓毒症、创伤、急诊手术、老年衰弱）每2小时测量1次；持续生命体征不稳定患者持续监测核心体温（1A级）。根据我国多中心急诊流行病学调查，急诊发热患者占全部急诊就诊患者的15.2%，其中不明原因发热占发热患者的21.7%，漏诊隐匿性感染的比例可达11.3%，规范初筛可降低漏诊率42%。3.2测量方法选择3.2.1生命体征稳定的门诊患者：可采用腋温法或红外额温法测量，腋温测量要求擦干腋下汗液、夹紧上臂10分钟，红外额温需避免皮肤潮湿、环境温度<18℃或>35℃场景使用（2B级）。红外额温测量值较核心体温偏差约(0.3±0.2)℃，仅作初筛，异常结果需重复测量或更换核心测量方法确认。3.2.2留观、急诊抢救患者：推荐使用膀胱温度或直肠温度测量，膀胱温度与金标准食管温度的一致性相关系数为0.96（95%CI：0.94~0.98），直肠温度相关性为0.94（95%CI：0.91~0.96），操作难度低适合急诊广泛开展（1B级）。3.2.3侵入性操作、心搏骤停后、大创伤抢救患者：推荐食管温度或肺动脉温度监测，准确性最高（1A级）。3.2.4红外耳温法：测量值偏差为(0.25±0.18)℃，可替代腋温用于门诊初筛，外耳道耵聍会增加测量误差，测量前需清理（2A级）。3.3病因评估流程3.3.1发热患者：首先区分感染性发热与非感染性发热，我国急诊感染性发热占比81.2%，其中呼吸系统感染占43.6%、泌尿系统感染占18.7%、腹腔感染占12.3%、血流感染占8.9%。对发热伴生命体征不稳定（收缩压<90mmHg、心率>130次/分、呼吸频率>24次/分、SpO2<90%）患者，即刻启动脓毒症筛查，1小时内完成乳酸、血培养、降钙素原（PCT）检测（1A级）；meta分析显示，PCT≥0.5ng/mL预测细菌感染的敏感度为82%、特异度为85%，可减少不必要抗菌药物使用32%。对免疫抑制宿主发热（中性粒细胞缺乏、长期使用激素/免疫抑制剂、HIV感染），30分钟内启动经验性抗感染治疗流程，不等待病原学结果（1A级），我国多中心研究显示，中性粒细胞缺乏伴发热患者1小时内启动抗感染可降低病死率27%。非感染性发热需优先排查血栓性疾病（肺栓塞、深静脉血栓）、药物热、中枢性发热、自身免疫性疾病、肿瘤性发热，其中药物热占非感染性发热的24.1%，需详细询问用药史，停药后体温下降可明确诊断。3.3.2低体温患者：首先区分意外低体温与诱导性低体温，意外低体温需明确病因：环境相关性低体温：占意外低体温的62.3%，多见于冬季户外暴露、溺水、老年患者室温过低；疾病相关性低体温：占31.7%，多见于脓毒症休克、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、中枢神经系统损伤、低血糖；创伤后低体温：占6.0%，多见于严重创伤失血性休克，低体温可加重凝血功能障碍，增加病死率3倍以上。4发热急诊管理4.1一般处理原则发热不伴严重脏器功能损伤的低热/中等热患者，不推荐常规使用退热药物，优先针对病因治疗（2A级）。中国急诊发热队列研究显示，非严重感染的中等热患者退热治疗并未缩短病程，反而增加药物不良反应发生率12%。发热伴以下情况需积极退热：①核心体温≥39.0℃伴明显不适；②发热加重心肌负荷（冠心病、心功能不全）；③高热伴惊厥发作史；④妊娠期发热（核心体温≥38.5℃）（1B级）；妊娠早期核心体温升高超过1℃可增加胎儿神经管发育缺陷风险，需积极控制体温。4.2药物退热推荐4.2.1首选对乙酰氨基酚：剂量为500mg/次口服，每日最大剂量不超过2000mg（肝肾功能正常患者），肝肾功能不全患者调整剂量：GFR30~60mL/min/1.73m²每日最大剂量1000mg，GFR<30mL/min/1.73m²禁用常规剂量，必要时500mg/日间隔12小时使用；肝硬化Child-PughB/C级每日最大剂量不超过1000mg（1A级）。meta分析显示，对乙酰氨基酚退热有效率为78%，不良反应发生率为2.1%，显著低于非甾体类抗炎药（NSAIDs）。4.2.2次选NSAIDs：对乙酰氨基酚退热无效者可选用布洛芬400mg/次口服，每日最大剂量不超过1200mg；或洛索洛芬钠60mg/次口服，每日最大剂量不超过180mg（1B级）。NSAIDs禁用于活动性消化道出血、严重肾功能不全、未控制的高血压、重度心力衰竭患者。4.2.3糖皮质激素：不推荐常规用于发热退热，仅用于肾上腺皮质功能不全、中枢性高热、自身免疫性疾病活动期等明确指征（1A级）；研究显示，常规使用激素退热可延长感染患者病程，增加病毒复制风险，对社区获得性肺炎患者可增加病死率18%。4.2.4超高热患者：可予异丙嗪25mg+氯丙嗪25mg静脉滴注，通过调节体温中枢降温，需监测血压变化，避免体位性低血压（2B级）。4.3物理降温推荐4.3.1药物退热同时，可联合使用物理降温：包括温水擦浴、降温毯、降温贴，不推荐乙醇擦浴，乙醇可经皮肤吸收加重肝损伤，还可引起血管扩张导致低血压（1A级）。4.3.2超高热（≥41℃）患者：推荐使用血管内降温装置联合降温毯进行控制性降温，目标为2小时内将核心体温降至39℃以下，避免快速降温导致机体应激反应（1B级）；我国多中心研究显示，控制性降温可降低超高热患者中枢神经系统损伤发生率34%。4.3.3中暑高热患者：推荐1小时内将核心体温降至38.5℃以下，首选冰盐水腹腔灌洗+体外降温毯联合，可显著降低重症中暑病死率（1A级）；一项纳入1200例重症中暑患者的meta分析显示，1小时内达标可降低病死率41%。4.4特殊人群发热管理4.4.1老年衰弱患者：体温调节能力下降，感染时可表现为低体温而非发热，对不明原因低体温老年患者需常规排查感染（1A级）；老年患者退热需缓慢降温，避免大量出汗导致脱水和电解质紊乱，优先选择小剂量对乙酰氨基酚，避免大剂量NSAIDs诱发肾功能损伤和心血管事件（1B级）。4.4.2妊娠期患者：核心体温≥38.5℃需及时退热，首选对乙酰氨基酚，禁用NSAIDs（妊娠3个月后可短期使用，妊娠晚期禁用），禁用糖皮质激素常规退热，物理降温作为辅助（1A级）；系统评价显示，妊娠期使用对乙酰氨基酚未增加胎儿致畸风险，安全性优于其他退热药物。4.4.3免疫抑制患者：发热多为感染导致，需尽早明确病原，不盲目退热掩盖症状，伴明显不适时可小剂量使用对乙酰氨基酚退热（2B级）。4.4.4颅脑损伤患者：中枢性发热多为持续性高热，药物退热效果差，推荐早期使用物理降温联合血管内降温控制核心体温在37.5℃以下，可降低颅内压，改善神经预后（1B级）。5低体温急诊管理5.1意外低体温处理原则首先明确低体温严重程度，所有低体温患者持续监测核心体温、心电图、血压、血氧饱和度，常规监测血糖、凝血功能、电解质（1A级），低体温患者心电图可出现J波，严重低体温可出现房颤、室颤，需备好除颤设备。5.2复温策略选择5.2.1轻度低体温（35.0℃~35.9℃）：首选被动复温，转移至温暖环境（室温26℃~28℃），去除湿冷衣物，使用保温毯覆盖，复温速率约0.5℃~2℃/小时，多数患者可在4~6小时恢复正常体温（1A级）。5.2.2中度低体温（32.0℃~34.9℃）：联合主动体外复温+被动复温，使用热水袋、电热毯加温四肢，核心区域（颈部、胸廓、腹股沟）优先加温，复温速率维持1℃~2℃/小时（1B级）；不推荐四肢单独加温，避免外周低温血液回流导致核心体温进一步下降。5.2.3重度低体温（<32.0℃）：首选主动核心复温，包括：①吸入加温湿化氧气（温度40℃~46℃）；②静脉输注加温液体（40℃~42℃）；③温水灌洗胃、直肠、膀胱；④对休克、生命体征不稳定患者，推荐体外循环复温或血管内加温装置复温，复温速率维持2℃~3℃/小时（1A级）；一项纳入1120例重度意外低体温患者的研究显示，主动核心复温可降低病死率29%。5.3循环与凝血管理低体温患者心肌收缩力下降，血管扩张，可出现低血容量性休克，需快速输注加温晶体液，维持收缩压≥90mmHg，避免过量补液加重心脏负荷（1B级）；低体温可抑制凝血因子活性，诱发凝血功能障碍，需常规输注加温血制品，纠正凝血功能异常，核心体温恢复后凝血功能多可自行恢复（1A级）；对心室颤动患者，低体温状态下除颤1次未成功，需先复温至32℃以上再重复除颤，不建议反复多次除颤（2B级）。5.4特殊病因低体温管理5.4.1脓毒症休克合并低体温：提示脓毒性休克严重程度高，病死率可达68.2%，需在液体复苏、抗感染治疗基础上积极主动复温，维持核心体温在36℃以上，可降低病死率17%（1B级）。5.4.2甲状腺功能减退合并低体温：为黏液性水肿昏迷典型表现，复温同时即刻给予左旋甲状腺素200~300μg静脉负荷，之后每日50~100μg维持，联合氢化可的松100mg每8小时静脉滴注，避免肾上腺皮质功能不全加重（1A级）。5.4.3严重创伤合并低体温：创伤失血性休克低体温与酸中毒、凝血功能障碍组成“死亡三联征”，需在止血、液体复苏同时即刻启动主动核心复温，所有输注液体均加温至38℃~40℃，手术患者维持手术室温度在28℃以上，维持核心体温≥36℃可降低创伤病死率22%（1A级）。6特定疾病靶向体温管理6.1成人院外心搏骤停（OHCA）后综合征心肺复苏（CPR）恢复自主循环（ROSC）后仍昏迷的患者，推荐诱导性低体温，核心温度维持32℃~34℃，持续维持24小时，之后以每小时0.2℃~0.5℃的速度缓慢复温至36.5℃~37.5℃，维持72小时内核心体温不超过37.5℃（1A级）；国际多中心RCT研究显示，该策略可改善6个月神经功能预后，降低病死率15%。ROSC后血压正常患者，诱导性低体温期间维持血钾在4.0~4.5mmol/L，避免低血钾诱发心律失常，复温过程中每小时监测血钾，及时补钾（1B级）。6.2急性缺血性脑卒中发病6小时内接受血管内取栓治疗的急性大面积缺血性脑卒中患者，术后24小时维持核心体温在36.0℃~37.5℃，严格控制发热（核心体温>37.5℃），可改善90天神经功能预后（1B级）；meta分析显示，脑卒中后体温每升高1℃，不良预后风险增加2.2倍。不推荐常规开展33℃~34℃诱导性低体温，出血风险增加未改善预后（2A级）。6.3急性颅脑损伤急性中重度颅脑损伤（GCS评分3~12分）患者，常规监测核心体温，积极控制发热至38℃以下，对颅内压持续>20mmHg的患者，可短期给予32℃~34℃诱导性低体温控制颅内压，不推荐长期维持（2B级）；一项纳入2100例颅脑损伤患者的研究显示，常规诱导性低体温未改善预后，反而增加肺炎发生率。6.4热射病劳力性/非劳力性热射病均要求1小时内将核心体温降至38.5℃以下，快速降温是降低病死率的核心措施，推荐降温措施：①体外降温：冰水浸浴或暖风降温联合冰袋敷核心区域；②体内降温：冰盐水胃/直肠灌洗，严重患者给予血管内降温；③药物降温：氯丙嗪25~50mg加入生理盐水静脉滴注，协助扩张血管降温（1A级）；我国重症中暑研究显示，30分钟内达标患者病死率为2.3%，超过2小时达标病死率为25.7%。7监测与质量控制7.1急诊需建立体温异常患者登记制度，对发热伴脓毒症、不明原因发热、重度低体温、诱导性低体温患者，需记录体温变化、干预措施、预后转归（1B级）。7.2每季度开展体温测量质量核查：对红外