医院感染暴发防控指南

医院感染暴发防控指南本指南适用于各级各类医疗机构的医院感染暴发防控与应急处置工作，所有开展诊疗活动的医疗卫生机构均需严格遵照执行。防控工作坚持“预防为主、平急结合、依法依规、科学精准、快速响应、联防联控”的基本原则，全面落实“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早处置”的防控要求，构建“全员参与、全程管控、全链条追溯”的院感防控体系，最大程度降低医院感染暴发风险，减少暴发事件造成的人员伤亡和健康损害。一、组织管理与职责分工（一）组织架构各级医疗机构应当成立由主要负责人任组长，分管院感、医疗、护理、后勤工作的副院长任副组长，院感管理科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、设备管理科、信息科、重点科室负责人为成员的医院感染暴发防控工作领导小组，下设应急处置专班，包含流行病学调查组、病原检测组、临床救治组、消毒隔离组、物资保障组、信息报送组6个专项工作组，明确各组人员构成与岗位职责，每年至少组织1次医院感染暴发应急处置演练，每季度召开1次防控工作专题会议，梳理排查风险隐患。（二）职责划分1.院感管理科：是医院感染暴发防控的牵头部门，负责制定防控工作制度、流程、预案，开展日常监测、风险预警、人员培训，暴发事件发生后牵头开展流调、溯源、消毒指导、效果评估，按要求完成信息上报。2.临床科室：是院感暴发防控的第一责任主体，科室负责人为本科室防控第一责任人，负责落实本科室日常防控措施，开展本科室病例监测，发现可疑聚集性感染病例第一时间上报，配合开展流调、采样、隔离管控等工作。3.检验科：负责开展病原学检测、同源性分析，及时报送检测结果，配合开展标本采集、溯源工作，按要求保存菌株、检测原始记录至少3年。4.医务科、护理部：负责统筹调配医疗、护理人员参与暴发处置，组织开展病例救治，督促落实医务人员个人防护、手卫生等防控措施。5.后勤保障科、设备管理科：负责防控物资储备、供应，落实环境消毒、医疗废物处置、供水供气设备运维等工作，配合开展环境采样、消毒效果评价。6.信息科：负责提供病例数据检索、三间分布统计分析等技术支持，协助开展流行病学调查。二、常态化防控核心措施（一）健全监测预警体系医疗机构应当建立覆盖所有临床科室、医技科室、后勤辅助部门的全维度院感监测网络，明确聚集性感染、医院感染暴发的判定标准：短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或传播途径的感染病例，判定为聚集性医院感染；短时间内出现3例及以上同种同源感染病例，判定为医院感染暴发。出现1例及以上甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病医院感染病例，或2例及以上特殊耐药菌（如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌CRE、泛耐药鲍曼不动杆菌CRAB、泛耐药铜绿假单胞菌CRPA）感染病例，或医务人员发生2例及以上关联感染病例，直接触发红色预警，按照疑似暴发流程处置。监测工作分为常规监测与目标性监测两类：常规监测涵盖所有住院患者的感染病例主动筛查、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测、环境卫生学监测，其中高度危险性医疗用品灭菌合格率必须达到100%，中度危险性物品消毒合格率≥95%，手卫生依从性三级医院≥95%、二级及以下医院≥90%，手卫生正确率≥90%，环境卫生学监测每季度开展1次，重点科室每月开展1次。目标性监测针对重症医学科（ICU）、新生儿科、血液透析室、手术室、烧伤科、呼吸科、感染性疾病科等重点科室，以及多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等重点感染类型，监测覆盖率达到100%，监测数据每月分析反馈，每季度开展1次风险评估。（二）强化重点环节防控1.手卫生管理：严格落实《医务人员手卫生规范》，在所有诊疗区域配备足量、合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非接触式水龙头、速干手消毒剂、干手用品，明确手卫生的5个时机（接触患者前、无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），每月抽查手卫生执行情况，考核结果与科室绩效、个人职称评审挂钩。2.个人防护管理：根据暴露风险分级配备个人防护装备，低风险区域（普通门诊、普通病房）医务人员工作期间佩戴医用外科口罩、工作帽，做好手卫生；中风险区域（发热门诊、急诊、呼吸科病房）医务人员佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性手套，必要时穿隔离衣；高风险区域（ICU、新生儿室、感染性疾病科隔离病房、核酸采样点）医务人员根据操作类型佩戴N95及以上级别的医用防护口罩、工作帽、护目镜/面屏、隔离衣/防护服、手套、鞋套，所有防护装备不得跨区域使用。3.消毒隔离管理：严格执行消毒技术规范，诊疗环境、物体表面常规采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每天至少2次，高频接触表面（门把手、床栏、呼叫器、仪器按钮、电梯按键）适当增加消毒频次。重复使用的诊疗器械按照“一用一消毒/灭菌”原则处置，外来医疗器械、植入物必须经灭菌合格后方可使用。严格实施分区管理，感染患者、定植患者与非感染患者分区域安置，多重耐药菌感染患者落实接触隔离措施，张贴隔离标识，诊疗器械专人专用。4.重点人群管控：对新生儿、老年患者、恶性肿瘤放化疗患者、免疫功能缺陷患者、大面积烧伤患者、重大手术患者等易感人群，落实保护性隔离措施，减少不必要的侵入性操作，严格掌握抗菌药物使用指征，避免多重耐药菌定植与感染。落实陪护探视管理，原则上非必要不陪护、不探视，确需陪护的实行“一人一陪护”，陪护人员凭陪护证进出，持72小时内核酸检测阴性证明（根据属地疫情防控要求动态调整），全程佩戴口罩，做好手卫生，不得串病房、聚集聊天。5.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》处置医疗废物，分类收集、规范转运、集中处置，感染性废物、损伤性废物专用包装物密封，标注警示标识，医疗废物暂存时间不超过48小时，运输路线避开诊疗区域、人员密集区域，每次转运后对运输工具、暂存点进行规范消毒。三、暴发事件识别与报告（一）预警触发临床科室医务人员发现以下任一情况时，应当第一时间向科室负责人报告，科室负责人12小时内上报院感管理科：1.3天内同一诊疗区域出现2例及以上临床症状相似、怀疑有共同感染源的病例；2.同一诊疗区域1个月内出现3例及以上同种耐药菌感染病例；3.出现罕见病原体、特殊病原体感染病例，怀疑为医院获得性感染；4.医务人员出现2例及以上关联感染病例；5.患者住院期间出现的感染病例与医务人员感染病例存在流行病学关联。院感管理科接到报告后24小时内完成初步核实，对符合疑似聚集性感染或暴发判定标准的，立即启动应急响应。（二）报告流程与时限1.院内院感管理科核实为疑似医院感染暴发后，2小时内上报医院感染防控工作领导小组，领导小组1小时内召开专题会议，部署处置工作。2.行政部门确认发生医院感染暴发的，医疗机构应当在12小时内向属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构报告；发生以下情形之一的，应当在2小时内（1）5例及以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3例及以上患者出现人身损害后果；（4）发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病医院感染暴发。报告内容包括暴发事件发生的时间、地点、涉及的人群、病例数量、初步判定的感染类型、已采取的控制措施等，后续根据处置进展及时报送续报，事件处置结束后7个工作日内报送终结报告。任何科室和个人不得瞒报、漏报、迟报、谎报医院感染暴发事件。四、暴发事件应急处置（一）分级响应根据暴发事件的影响范围、严重程度，实施四级响应机制：1.四级响应：核实为可疑聚集性感染，未出现重症病例，未超出单个诊疗区域，由涉事科室牵头处置，院感管理科全程指导，每天报送处置进展。2.三级响应：确认发生聚集性感染，病例数3-4例，未出现重症/死亡病例，未扩散至其他科室，由院感管理科牵头，医务、护理、检验等部门配合处置，每2天向领导小组报送进展。3.二级响应：确认发生医院感染暴发，病例数≥5例，或出现1-2例重症/死亡病例，或扩散至2个及以上科室，由医院防控工作领导小组牵头，成立应急处置专班，全面开展处置工作，每天向属地卫生健康行政部门报送进展。4.一级响应：发生跨医疗机构的医院感染暴发，或出现3例及以上死亡病例，或发生甲类/按甲类管理的传染病医院感染暴发，由属地卫生健康行政部门牵头，医疗机构配合开展处置，按照要求报送进展。（二）流行病学调查与溯源应急响应启动后，流行病学调查组第一时间进驻涉事区域开展流调，内容包括：1.个案调查：对所有确诊、疑似感染病例、医务人员、陪护人员开展个案调查，收集基本信息、诊疗史、侵入性操作史、抗菌药物使用史、活动轨迹、密切接触人员信息，明确病例的时间分布、空间分布、人群分布特征，绘制流行曲线。2.风险排查：全面排查涉事区域的消毒隔离落实情况、手卫生执行情况、医疗器械消毒灭菌情况、诊疗用水质量、医疗废物处置情况、人员流动情况，梳理可能的感染源、传播途径。3.标本采集与检测：同步采集三类标本，一是病例标本：包括感染者的血液、痰液、脑脊液、分泌物、粪便、尿液等标本，开展病原学培养、核酸检测；二是医务人员标本：对涉事区域的医务人员采集手拭子、鼻咽拭子，筛查病原体携带情况；三是环境标本：采集涉事区域的物体表面、空气、消毒液、诊疗用水、医疗器械表面、医务人员工作服等标本，开展病原体检测。所有标本24小时内送实验室检测，获得检测结果后第一时间开展同源性分析，采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）、全基因组测序（WGS）等技术确认病原体同源性，明确感染源与传播途径。（三）核心控制措施1.管控传染源：对确诊感染病例、疑似病例立即实施单间隔离，明确隔离标识，安排专人诊疗护理；对病原体定植患者实施集中安置，与非感染患者严格分区；对筛查发现的病原体携带医务人员，暂时调离高风险诊疗岗位，经治疗、复查转阴后方可返岗。涉事区域根据暴发严重程度，必要时暂停收治新患者，已住院的非感染患者评估后可转至其他区域安置，避免新增感染。2.切断传播途径：根据病原体的传播途径，针对性落实管控措施：（1）接触传播：强化手卫生管理，安排专人督查手卫生执行情况，手卫生依从性要求达到100%；升级个人防护，所有进入涉事区域的人员穿戴隔离衣、手套、鞋套，诊疗器械专人专用，无法专人专用的器械使用后采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后方可用于其他患者；增加消毒频次，物体表面采用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每2小时1次，每天对涉事区域开展1次全面终末消毒，消毒后开展环境卫生学监测，合格后方可继续使用。（2）飞沫传播：所有进入涉事区域的人员佩戴医用外科口罩，与患者保持1米以上安全距离，患者转运期间全程佩戴口罩，关闭涉事区域的集中回风中央空调，开启空气消毒机每天消毒4次，每次1小时。（3）空气传播：所有进入涉事区域的人员佩戴N95及以上级别的医用防护口罩，必要时佩戴护目镜/面屏，涉事区域保持负压通风，每天采用紫外线照射消毒2次，每次1小时，患者转诊后严格落实终末消毒。3.保护易感人群：对涉事区域的所有易感人群开展主动筛查，每天2次监测体温、感染相关症状，发现异常立即处置；严格管控侵入性操作，非必要不开展有创操作；严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用广谱抗菌药物；对有明确暴露史的高危人群，可在感染病专家指导下实施预防性用药，但不得常规使用广谱抗菌药物预防感染。（四）效果评估与响应终止落实控制措施后，连续3个病原体最长潜伏期未出现新增感染病例，连续3次环境卫生学监测未检出同源病原体，临床救治工作平稳，由应急处置专班组织开展效果评估，确认风险消除后，逐级降低响应等级，直至终止响应。五、善后与持续改进（一）事件复盘响应终止后10个工作日内，应急处置专班完成暴发事件处置报告，内容包括事件概况、流调溯源结果、暴发原因分析、控制措施落实情况、效果评估、存在的问题、整改措施、责任认定等，提交医院办公会审议后，报送属地卫生健康行政部门。（二）整改落实针对暴露出的问题，制定详细的整改台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，逐一销号落实，整改完成后组织开展“回头看”，确保问题整改到位，同类事件不再发生。（三）全员培训针对本次暴发事件暴露出的薄弱环节，组织开展全员专项培训，覆盖所有医务人员、后勤人员、陪护人员，培训内容包括暴发防控知识、消毒隔离规范、手卫生要求、个人防护技能等，培训后开展考核，考核合格率达到100%。六、重点场景暴发处置指引（一）重症医学科多重耐药菌暴发1.立即暂停收治新患者，对所有在院患者、医务人员开展主动筛查，明确感染、定植人员，分区域安置，感染/定植患者与非感染患者的护理人员固定，不得串岗。2.所有侵入性操作严格执行无菌操作规程，每天评估导管留置必要性，尽早拔管，减少导管相关感染风险。3.对所有仪器设备、物体表面采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每2小时1次，患者转出后立即开展终末消毒，消毒后采样监测，合格后方可收治新患者。（二）新生儿科感染暴发1.立即暂停收治新患儿，对所有在院患儿、医务人员、陪护人员（含月嫂）开展全员筛查，将患儿分为感染组、定植组、未感染组，分区安置，各组护理人员固定，不得交叉操作。2.强化奶具、食具消毒，做到一人一用一灭菌，暖箱、蓝光箱每天更换消毒，湿化水每天更换无菌水，患儿使用的被服、衣物每天更换，高压灭菌。3.严格限制人员进出，无关人员一律不得进入新生儿科，工作人员进入时严格执行手卫生、穿戴全套防护装备，患有呼吸道、消化道感染的工作人员立即调离岗位。（三）血液透析室血源性传播疾病暴发1.立即暂停涉事区域的透析业务，对所有透析患者、医务人员开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等血源性疾病筛查，明确感染病例，对感染患者安排专用透析机，分区透析，专人护理。2.全面排查透析用水、透析液质量、透析机消毒落实情况、复用透析器处置情况，对所有透析机、水处理设备开展全面消毒，采样检测合格后方可重启使用。3.强化操作人员培训，严格执行无菌操作，透析机一人一用一消毒，透析器复用严格遵守规范，禁止跨患者使用透析耗材。（四）手术部位感染暴发1.对同一术者、同一手术间、同一时间段开展的所有手