中国湿疹诊疗指南2025版

中国湿疹诊疗指南2025版一、定义与分类湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，临床以皮损多形性、对称分布、瘙痒剧烈、反复发作、慢性化倾向为主要特征。据2023年中国皮肤病流行病学调查数据显示，我国人群湿疹患病率约为7.5%，其中儿童患病率达18.3%，成人患病率为4.6%，约30%的湿疹患者会发展为慢性病程，严重影响患者生活质量。本指南采用病因结合临床形态分类，将湿疹分为：1.特应性皮炎：与遗传过敏素质相关的慢性复发性湿疹，伴皮肤屏障功能异常，儿童期高发；2.接触性皮炎：皮肤黏膜接触外源性致敏物或刺激物后发生的急慢性炎症；3.钱币状湿疹：皮损呈圆形钱币状斑片的慢性湿疹，好发于四肢伸侧；4.汗疱疹：发生于掌跖、指趾屈侧的复发性水疱性湿疹，伴多汗；5.自身敏感性皮炎：患者对自身内部或皮肤病变产生的某种物质过敏，引发的泛发性炎症；6.淤积性皮炎：继发于下肢静脉回流障碍的小腿湿疹，多伴下肢静脉曲张；7.乏脂性湿疹：因皮肤表面油脂分泌减少、水分丢失引发的干燥性湿疹，好发于老年人秋冬季节；8.不明原因湿疹：无法归类于上述类型的湿疹统一纳入本类别。二、病因与发病机制湿疹的发病是内外因共同作用的结果，核心机制为皮肤屏障功能损伤、免疫炎症异常激活、神经调节功能紊乱三者交互作用。1.内源性因素遗传因素：约40%的湿疹患者存在家族过敏史，特应性皮炎患者已明确FLG等20余个易感基因位点，FLG基因突变可导致丝聚蛋白合成障碍，皮肤屏障结构完整性破坏，经皮水分丢失增加，外源性过敏原更易侵入皮肤引发免疫反应。系统性疾病：糖尿病患者湿疹患病率较普通人群高2.3倍，甲状腺疾病、慢性感染病灶（慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠道寄生虫病）、自身免疫病均会增加湿疹发病风险；精神压力、焦虑抑郁可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，升高血清皮质醇水平，诱发或加重湿疹，约62%的慢性湿疹患者存在不同程度的精神情绪异常。2.外源性因素环境过敏原：尘螨、花粉、动物皮屑是最常见的吸入性过敏原，我国约41%的湿疹患者血清特异性IgG检测提示尘螨过敏；金属镍、香料、防腐剂、化妆品添加剂是最常见的接触性过敏原，约28%的手部湿疹与职业接触相关。物理刺激：干燥、湿热、紫外线照射、过度清洁、摩擦均可破坏皮肤屏障，诱发湿疹；乏脂性湿疹约65%发生于秋冬季节，与环境湿度低于40%直接相关。饮食因素：酒精、辛辣刺激食物、异体蛋白可通过非特异性刺激或IgE介导的过敏反应加重湿疹，儿童湿疹中约15%与食物过敏相关。3.发病机制核心环节皮肤屏障功能损伤是湿疹发生的始动因素：正常皮肤经皮水分丢失（TEWL）<10g/(m²·h)，急性期湿疹患者TEWL可升高至20~40g/(m²·h)，屏障损伤后过敏原、病原体入侵，激活固有免疫与适应性免疫，分泌IL-4、IL-13、IL-22等促炎细胞因子，进一步加重屏障损伤，形成“损伤-炎症-再损伤”的恶性循环。Th2型炎症是多数湿疹（尤其是特应性皮炎）的核心炎症类型，慢性期可向Th1/Th17型炎症转换。三、临床表现根据病程可分为急性期、亚急性期、慢性期三期，各期可相互转换：1.急性期：起病较急，皮损为多形性，表现为红斑基础上的密集针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时出现水疱，融合成片，边界不清，瘙痒剧烈，搔抓后出现渗液、糜烂，继发感染可出现脓疱、脓性渗出，伴淋巴结肿大。约85%的急性期湿疹瘙痒VAS评分≥7分，严重影响睡眠。2.亚急性期：急性期炎症减轻、渗液减少后，皮损以暗红色斑片、丘疹为主，糜烂面结痂、脱屑，仍伴剧烈瘙痒，可残留小范围糜烂。3.慢性期：由急性、亚急性期反复发作迁延而来，也可起病即为慢性，皮损表现为皮肤增厚、浸润，呈棕红色或色素沉着，表面粗糙，覆鳞屑，抓破后可有结痂，部分患者表现为苔藓样变，边界较清楚。慢性湿疹好发于手、足、小腿、肘窝、乳房、外阴、肛周等部位，病程可达数月至数年，复发率约为65%/年。不同特殊类型湿疹有特征性临床表现：乏脂性湿疹：好发于老年人胫前，表现为皮肤干燥、细小皲裂、淡红斑，伴瘙痒，呈碎瓷样外观；钱币状湿疹：直径1~3cm圆形边界清楚的斑片，急性期红肿渗出，慢性期肥厚粗糙，瘙痒剧烈，冬季多发；淤积性皮炎：好发于小腿下1/3内侧，早期表现为红斑、褐色色素沉着，伴瘙痒，逐渐发展为皮肤增厚、溃疡，经久不愈；汗疱疹：掌跖、指侧对称分布的深在性小水疱，水疱干涸后形成领圈样脱屑，伴烧灼感、瘙痒，春夏季复发多见。四、诊断与鉴别诊断1.诊断流程第一步：根据典型临床表现初步诊断：皮损多形性、对称分布、瘙痒明显、反复发作，结合病史即可初步诊断；第二步：明确分类与诱因：详细询问家族过敏史、接触史、职业暴露史、基础疾病史，针对性完成辅助检查：（1）过敏原检测：对于反复发作、怀疑特应性体质的患者，推荐行血清特异性IgE检测、斑贴试验，斑贴试验是诊断接触性皮炎的金标准，阳性检出率约为35%~45%；（2）皮肤屏障功能检测：检测经皮水分丢失（TEWL）、角质层含水量，可明确屏障损伤程度，指导修复治疗；（3）血常规与血清总IgE：约60%的特应性皮炎患者可见嗜酸性粒细胞升高、血清总IgE升高；（4）病原学检查：对于渗出性皮损，怀疑细菌、真菌继发感染时，行真菌镜检、细菌培养+药敏，指导抗感染治疗；（5）病理检查：对于诊断不明、怀疑肿瘤相关湿疹（如乳房外Paget病）的患者，行组织病理检查明确诊断。2.鉴别诊断接触性皮炎：急性接触性皮炎与急性湿疹鉴别，接触性皮炎有明确接触史，皮损局限于接触部位，形态单一，边界清楚，去除接触物后多1~2周痊愈，斑贴试验多可明确过敏原；神经性皮炎：慢性湿疹与神经性皮炎鉴别，神经性皮炎好发于颈项部、肘骶尾部，皮损以苔藓样变为主，干燥无渗出，瘙痒呈阵发性，多由神经精神因素诱发；手足癣：手足部湿疹与手足癣鉴别，手足癣多单侧起病，皮损边界清楚，真菌镜检阳性，抗真菌治疗有效；乳房湿疹与乳房Paget病鉴别：乳房Paget病好发于绝经后女性，皮损边界清楚，质地稍硬，可伴乳头溢液，病理检查可见Paget细胞可明确鉴别；淤积性皮炎与下肢静脉性溃疡鉴别：后者静脉病变更重，溃疡更大更深，可经下肢血管超声鉴别。五、治疗湿疹治疗的总体原则为：恢复皮肤屏障功能、控制炎症、缓解瘙痒、去除诱发因素、减少复发、提高生活质量，根据分期、分型、严重程度分级个体化治疗。1.基础治疗（1）患者教育：指导患者避免诱发加重因素：避免过度烫洗、搔抓，限制酒精、辛辣刺激食物摄入，明确过敏原者规避过敏原；干燥性湿疹需减少清洁频率，冬季避免每日洗澡，沐浴水温控制在32~37℃，避免使用碱性肥皂。（2）皮肤屏障修复：所有湿疹患者均需长期使用保湿润肤剂，这是治疗湿疹的基础。保湿润肤剂可降低经皮水分丢失，修复角质层，减少外用药物用量，降低复发率。推荐选择无香料、无酒精、无致敏防腐剂的医学护肤品，每日使用1~2次，干性皮肤可适当增加使用频率，慢性湿疹患者需长期维持使用，可使年复发率降低约40%。2.局部药物治疗局部用药是湿疹的一线治疗，根据皮损分期选择合适剂型：（1）糖皮质激素（简称激素）：是最常用的一线抗炎药物，根据部位、皮损厚度选择不同强度激素：轻度湿疹、儿童、面部、褶皱部位：选择弱效激素，如1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，疗程不超过2周；中度湿疹、四肢躯干：选择中效激素，如0.1%糠酸莫米松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏，疗程2~4周；肥厚、苔藓样变慢性皮损：选择强效激素，如0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德软膏，连续使用不超过4周，缓解后改为间断维持治疗（每周2~3次），可减少不良反应。激素局部使用不良反应主要为皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常，规范使用下系统性不良反应发生率低于1%。（2）钙调磷酸酶抑制剂：适用于面颈部、褶皱部位、婴幼儿湿疹，以及激素依赖的慢性湿疹，常用药物为0.03%、0.1%他克莫司软膏，1%吡美莫司乳膏，无激素相关皮肤萎缩不良反应，长期使用安全性好，常见不良反应为局部一过性烧灼感、瘙痒，约1~2周可自行缓解，长期维持治疗可减少特应性皮炎复发率约50%。（3）磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：0.5%克立硼罗软膏，适用于2岁及以上轻中度湿疹，抗炎效果与中效激素相当，无激素不良反应，可长期使用，不良反应为轻度局部刺激。（4）抗菌药物：对于有明确细菌感染的渗出性皮损，可局部使用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，控制感染；慢性复发性湿疹合并金黄色葡萄球菌定植者，可间断使用抗菌沐浴露减少定植，降低复发风险。（5）收敛止痒剂：急性期渗出明显者，可使用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每日2~3次，每次15~20分钟，减少渗出；瘙痒明显无渗出者，可使用炉甘石洗剂收敛止痒。（6）中医药外用：慢性肥厚性皮损可使用复方黄柏液涂剂、除湿止痒软膏等，需根据辨证选择使用。3.系统药物治疗系统药物用于瘙痒剧烈影响生活、皮疹泛发、局部治疗控制不佳的患者：（1）抗组胺药物：是控制湿疹瘙痒的首选药物，第二代非镇静抗组胺药物为一线选择，如氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd、依巴斯汀10mgqd，嗜睡不良反应轻，适合长期使用；对于瘙痒影响睡眠者，可联合第一代抗组胺药物（氯苯那敏、赛庚啶）夜间使用，加强止痒镇静效果。儿童患者需根据年龄、体重调整剂量，安全性良好。（2）糖皮质激素：系统性使用激素不作为湿疹常规用药，仅用于急性期泛发性湿疹、严重水肿、红皮病样改变，且其他治疗控制不佳时，可短期使用，推荐剂量为相当于泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，症状控制后1~2周逐渐减量停药，避免长期使用引发不良反应，禁止突然停药导致皮疹反跳。（3）免疫抑制剂：用于重度难治性慢性湿疹，激素治疗无效或依赖的患者：环孢素：推荐剂量为2.5~5mg/(kg·d)，分2次口服，起效快，一般1~2周起效，症状控制后逐渐减量，疗程不超过3~6个月，用药期间需监测血压、肝肾功能、血尿酸；甲氨蝶呤：每周10~15mg，口服或肌注，每月监测肝肾功能、血常规，长期使用需关注肝纤维化风险，适用于慢性重度特应性皮炎；硫唑嘌呤：1~2mg/(kg·d)，分2次口服，用药前需检测TPMT酶活性，调整剂量，监测血常规、肝肾功能。（4）生物制剂：对于中重度特应性皮炎型湿疹，传统治疗控制不佳者，推荐使用靶向生物制剂，目前国内获批的度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13单抗），推荐剂量为首次600mg皮下注射，之后每2周300mg维持，治疗16周后约75%的患者EASI评分下降≥50%，长期使用安全性良好，不良反应主要为注射部位反应、结膜炎，发生率约5%~10%；其他新型生物制剂如抗IL-23单抗、抗TSLP单抗也逐步获批用于临床。（5）JAK抑制剂：口服JAK抑制剂阿布昔替尼、乌帕替尼获批用于12岁及以上中重度特应性皮炎，每日口服1次，起效快，治疗4周即可显著改善瘙痒与皮损，不良反应主要为轻度恶心、头痛、血红蛋白降低，用药期间需监测血脂、肝酶。（6）中医药治疗：根据辨证论治，急性湿疹多为湿热浸淫证，以清热利湿为主，方用龙胆泻肝汤加减；亚急性湿疹多为脾虚湿蕴证，以健脾利湿为主，方用除湿胃苓汤加减；慢性湿疹多为血虚风燥证，以养血祛风、润燥止痒为主，方用当归饮子加减，需在正规中医师指导下使用，避免使用不明成分偏方导致肝肾损伤。4.物理治疗对于慢性顽固性湿疹，可选择紫外线疗法，窄谱中波紫外线（NB-UVB）每周2~3次，10~20次为一疗程，有效率约70%~80%，安全性好，适合12岁以上患者；308nm准分子激光适用于局限性肥厚皮损，靶向性更好，不良反应更少。淀粉浴、矿泉浴可缓解慢性湿疹瘙痒，改善皮肤干燥，作为辅助治疗。六、特殊人群湿疹处理1.儿童湿疹：儿童湿疹以特应性皮炎最为多见，基础治疗强调长期坚持使用保湿润肤剂，轻度湿疹选择弱效激素或钙调磷酸酶抑制剂，中度可选择中弱效激素，短期使用安全性好，2岁以上可使用克立硼罗或钙调磷酸酶抑制剂，中重度可在评估后使用生物制剂，系统用药需根据体重调整剂量，避免长期系统使用激素。2.老年湿疹：老年湿疹多为乏脂性湿疹，基础治疗以加强保湿润肤为主，避免过度清洁，瘙痒剧烈者需排查系统性疾病（糖尿病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤），选择非镇静第二代抗组胺药物，避免第一代抗组胺药物导致的嗜睡、跌倒风险，局部用药选择中弱效激素，避免长期使用强效激素导致皮肤萎缩。3.妊娠期哺乳期湿疹：优先选择局部治疗，基础保湿润肤，局部可使用弱效、中效激素，钙调磷酸酶抑制剂，系统瘙痒控制可选择氯雷他定、西替利嗪，妊娠B级安全性较好，避免使用免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂，仅重度危及生命时才考虑权衡利弊使用。七、预防与管理湿疹为慢性复发性疾病，长期管理对控制疾病至关重要：1.规避诱因：明确过敏原者做好环境控制，尘螨过敏患者定期清洗床上用品，使用除螨设备，花粉过敏季节减少外出，佩戴口罩；职业接触相关湿疹需做好职业防