中国特应性皮炎诊疗指南2025版

中国特应性皮炎诊疗指南2025版一、定义与流行病学特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性复发性、炎症性、瘙痒性皮肤病，以皮肤屏障功能异常、免疫失调及皮肤菌群紊乱为核心发病机制，常伴发过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等其他特应性疾病，符合“特应性march”疾病进展规律。近年我国AD发病率呈显著上升趋势：基于2023年中国12城市1~7岁儿童皮肤病流行病学调查数据，儿童AD患病率达15.6%，较2014年的12.9%升高20.9%；成人AD患病率约为4.6%，其中中重度AD占成人AD患者的32.1%。AD可发生于任何年龄，约60%患者于婴儿期发病，15%于成人期首发；疾病对患者生活质量影响显著：中重度AD患者皮肤病生活质量指数（DLQI）评分≥10分者占比达71.2%，约40%的中重度患者存在中重度焦虑或抑郁，远高于普通人群的8.6%。二、发病机制AD的发病是遗传、环境、皮肤屏障、免疫、微生物群多因素共同作用的结果：1.遗传因素：约70%AD患者存在特应性疾病家族史，已明确近30个AD易感位点，其中丝聚蛋白（FLG）功能缺失突变是最明确的遗传危险因素，携带FLG突变的人群AD发病风险升高2.4倍，更易发展为中重度AD，且伴发哮喘、过敏性鼻炎的风险升高1.8倍。2.皮肤屏障功能异常：皮肤脂质成分（神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸）比例失调，经皮水分丢失（TEWL）升高，角质层含水量降低，外界变应原、刺激物更易穿透皮肤进入真皮，诱发免疫炎症反应。3.免疫失调：2型炎症是AD的核心免疫特征，白细胞介素（IL）-4、IL-13是驱动AD炎症的关键细胞因子，此外IL-31是AD瘙痒的重要介导因子。约20%的中重度老年AD以1型炎症为主，临床表现为红皮病、结节性痒疹样改变，对2型靶向治疗反应较差。4.皮肤微生物群紊乱：AD患者皮损部位金黄色葡萄球菌定植率高达90%，显著高于健康人群的10%~20%；金黄色葡萄球菌分泌的超抗原可激活大量T细胞，放大炎症反应，加重皮肤屏障损伤，同时减少皮肤共生菌多样性，进一步破坏皮肤稳态。5.环境触发因素：温度剧烈变化、干燥气候、接触化纤/碱性洗涤剂、尘螨、花粉、动物皮屑、心理压力、酒精、辛辣食物均可诱发或加重AD。三、临床表现AD不同年龄阶段的皮损分布存在特征性差异：1.婴儿期（<2岁）：多表现为急性湿疹，皮损好发于面颊部、额部、头皮，可蔓延至躯干四肢伸侧，表现为红斑基础上的密集丘疹、渗出、结痂，瘙痒剧烈；多数患者症状在2岁以内缓解，约30%进展至儿童期。2.儿童期（2~12岁）：多由婴儿期迁延而来，皮损好发于肘窝、腘窝、腕屈侧等屈侧部位，表现为亚急性或慢性湿疹，皮损干燥、肥厚，可见明显苔藓样变，部分患者可表现为痒疹样丘疹。3.青少年与成人期（12岁以上）：可由儿童期迁延而来，也可成年首发，皮损好发于四肢屈侧、颈部、眼睑、手背，也可泛发全身，典型表现为干燥、肥厚性苔藓样斑片，部分患者可出现手部湿疹、眼睑皮炎，瘙痒呈持续性，遇热、夜间加重。4.老年期（≥65岁）：近年老年AD发病率逐渐升高，占所有成人AD的12.5%，皮损多泛发，皮肤干燥、瘙痒显著，常伴结节性痒疹样改变，易与老年性皮肤瘙痒症、淋巴瘤样丘疹病混淆，特应性家族史比例低于早发AD。疾病严重程度分级临床常用分级方法如下：1.轻度：皮损面积占体表面积<10%，瘙痒轻微，对睡眠、日常活动基本无影响，SCORAD评分<25分，DLQI评分<6分。2.中度：皮损面积占体表面积10%~30%，瘙痒明显，对睡眠、日常活动有一定影响，SCORAD评分25~50分，DLQI评分6~10分。3.重度：皮损面积占体表面积>30%，瘙痒剧烈，严重影响睡眠、日常活动，可伴发全身症状，SCORAD评分>50分，DLQI评分>10分。四、诊断与鉴别诊断诊断标准推荐采用中国特应性皮炎诊断标准（2016年版），该标准对我国人群诊断敏感性达87.1%，特异性为93.5%：1.必要条件：病程超过6个月的对称性瘙痒性湿疹/皮肤干燥伴瘙痒。2.次要条件：①特应性疾病家族史（过敏性鼻炎、哮喘、AD）；②个人特应性疾病史；③血清总IgE升高；④外周血嗜酸性粒细胞升高；⑤肘窝/腘窝受累，婴儿期面颊部受累；⑥屈侧皮肤苔藓样变。满足必要条件加≥2项次要条件即可诊断。对于难治性、不典型AD，需完善皮肤活检、外周血流式免疫分型、血清免疫固定电泳等检查排除其他疾病。鉴别诊断1.脂溢性皮炎：好发于皮脂溢出部位（头皮、鼻唇沟、胸背部），皮损为黄色油腻性鳞屑，一般无明显苔藓样变，无特应性病史，瘙痒较轻。2.接触性皮炎：皮损局限于接触部位，境界清楚，去除诱因后多可短期内痊愈，斑贴试验可明确致敏原。3.银屑病：皮损为边界清楚的红斑、斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血，组织病理有特征性改变。4.疥疮：有接触传染史，皮损好发于皮肤薄嫩部位（指缝、腕部、下腹部、会阴部），可见隧道，可检出疥螨，夜间瘙痒加剧，无特应性背景。5.皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样肉芽肿）：皮损呈慢性进行性发展，对常规治疗反应差，可出现红斑、斑块、肿瘤，组织病理可见异型T淋巴细胞浸润，免疫组化可辅助鉴别，多见于中老年。6.嗜酸性粒细胞增多综合征：除皮损外常伴发系统受累（心脏、肺、神经系统），外周血嗜酸性粒细胞持续升高>1.5×10^9/L，可检出克隆性嗜酸性粒细胞。五、治疗AD的治疗目标为控制症状、减少复发、提高生活质量，避免疾病进展，遵循“分层治疗、长期管理”的原则。基础治疗基础治疗贯穿AD治疗全程，是所有AD治疗的基础：1.皮肤屏障修复：每日规律使用保湿润肤剂，建议用量为儿童每日25~50g，成人每日50~100g，至少每日2次；选择不含香料、防腐剂、酒精的低敏保湿润肤剂，根据季节调整剂型：夏季选择轻薄的乳液/凝胶，冬季选择厚重的霜剂/软膏。2.避免诱发加重因素：规避已知变应原，避免过度烫洗、搔抓，穿着宽松纯棉衣物，避免接触化纤、羊毛材质直接接触皮肤；保持适宜的室内温度（22~25℃）与湿度（40%~60%）；情绪焦虑者需进行心理疏导，必要时联合抗焦虑药物治疗。3.饮食管理：仅对明确经食物激发试验证实的食物过敏原进行规避，不建议盲目禁食，避免导致营养摄入不足，影响儿童生长发育。外用药物治疗1.糖皮质激素（TCS）：是AD治疗的一线外用药物，根据皮损部位、年龄、严重程度选择合适强度：轻度AD选择弱效激素（1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏），用于面部、眼睑、会阴等薄嫩部位；中度AD选择中效激素（0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏），用于躯干四肢；重度肥厚性皮损选择强效激素（0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏），连续使用不超过2~4周，控制症状后逐渐减量或换用钙调磷酸酶抑制剂维持，避免长期大面积使用导致的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。2.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：为非激素类抗炎药物，是AD治疗的二线外用药物，尤其适用于面部、眼睑、颈部、会阴等皮肤薄嫩部位，长期使用不会导致皮肤萎缩；常用药物为0.03%、0.1%他克莫司软膏（2岁以上使用）、1%吡美莫司乳膏（1岁以上使用），部分患者用药初期可有轻度烧灼感、瘙痒，多可在1~2周内耐受。3.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：0.3%克立硼罗软膏，适用于2岁及以上轻中度AD患者，无激素相关不良反应，可用于长期维持治疗，用药初期可出现局部轻度刺激，多可自行缓解。4.抗微生物制剂：皮损合并细菌感染（出现脓疱、脓性渗出、金黄色葡萄球菌定植阳性）时，可短期使用外用莫匹罗星、夫西地酸软膏，严重时系统使用敏感抗生素，疗程一般为7~10天，不推荐长期预防性使用抗生素。系统药物治疗1.抗组胺药：对于瘙痒明显影响睡眠的患者，可选择第二代非镇静抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪等），瘙痒严重者可选择有镇静作用的第一代抗组胺药夜间使用，不推荐长期常规使用抗组胺药。合并过敏性鼻炎、荨麻疹等其他过敏性疾病者可规律使用。2.糖皮质激素：仅用于AD急性发作、病情严重时短期使用，控制症状后快速减量停药，避免长期系统使用激素导致的骨质疏松、血糖异常、感染等不良反应，一般推荐剂量为泼尼松0.3~0.5mg/(kg·d)，疗程不超过2周。3.免疫抑制剂：适用于常规治疗控制不佳的中重度AD：环孢素：推荐剂量为2.5~5mg/(kg·d)，起效快，一般用药2~4周即可见效，用药期间需监测血压、肝肾功能、血尿酸，连续使用不超过1年，适用于短期控制急性重度发作。甲氨蝶呤：推荐起始剂量为每周7.5~15mg，逐渐增加至每周20~25mg，用药期间需监测血常规、肝肾功能，累计剂量超过1.5g需定期检查肺功能，适用于长期控制慢性中重度AD。硫唑嘌呤：推荐剂量为1~2mg/(kg·d)，用药前需检测巯基嘌呤甲基转移酶活性，用药期间监测血常规、肝肾功能。4.靶向生物制剂：为中重度AD一线系统治疗药物，目前国内获批的药物包括：Dupilumab（度普利尤单抗，抗IL-4Rα单抗，同时阻断IL-4、IL-13信号）：适用于6个月及以上中重度AD患者，推荐剂量：6个月~<6岁儿童：体重5~<15kg，一次300mg，每4周1次；15~<30kg，一次200mg，每2周1次；6~17岁儿童：30~<60kg，一次300mg，每2周1次；≥60kg及成人，一次600mg负荷剂量，之后一次300mg，每2周1次。临床数据显示：度普利尤单抗治疗16周，75%成人患者达到EASI-75（湿疹面积严重程度指数下降75%），48%达到EASI-90，安全性良好，常见不良反应为注射部位反应、结膜炎，多为轻中度。Tralokinumab（曲洛吉努单抗，抗IL-13单抗）：适用于18岁及以上中重度AD，推荐剂量为初始150mg皮下注射，每2周1次，若16周应答不佳可调整为每1周1次，治疗16周约65%患者达到EASI-75。Lebrikizumab（来瑞组单抗，抗IL-13单抗）：适用于12岁及以上中重度AD，推荐剂量为负荷剂量500mg，之后250mg每4周1次，治疗16周约72%患者达到EASI-75，应答持久，维持治疗期间约80%患者可维持临床缓解。5.JAK抑制剂：分为口服JAK抑制剂与外用JAK抑制剂：口服JAK抑制剂：适用于12岁及以上中重度AD，包括乌帕替尼（15mg每日1次）、阿布昔替尼（100mg每日1次，应答不佳可加至200mg每日1次）。临床数据显示：乌帕替尼治疗16周，约80%患者达到EASI-75，55%达到EASI-90；阿布昔替尼治疗16周约77%患者达到EASI-75。用药期间需监测血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能，禁忌用于活动性严重感染、恶性肿瘤、血栓栓塞病史患者。外用JAK抑制剂：0.75%鲁索替尼乳膏，适用于12岁及以上轻中度AD患者，用于其他外用药物控制不佳的患者，每日2次外用，常见不良反应为轻度局部刺激。物理治疗紫外线照射是AD的有效辅助治疗方法，适用于慢性顽固性AD，常用方案为窄谱中波紫外线（NB-UVB），初始剂量为0.3~0.5J/cm²，每周2~3次，逐渐增加剂量，总疗程为12~20周，治疗期间需注意防晒，避免长期紫外线照射导致的皮肤光老化，6岁以下儿童不推荐常规使用。六、长期管理与疾病预防AD为慢性复发性疾病，需要长期规范化管理：1.对患者及家属进行疾病教育，明确AD为慢性疾病，需要长期坚持基础治疗，避免追求“根治”而滥用偏方、不合格制剂。2.建立定期随访制度：轻度AD每3~6个月随访1次，中重度AD活动期每2~4周随访1次，缓解后每1~3个月随访1次，评估疾病控制情况，调整治疗方案，减少复发。3.维持治疗：对于病情控制后仍频繁复发（每年≥3次）的患者，可采用主动维持治疗：即原发病部位每周2次外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂，联合每日使用保湿润肤剂，可显著降低复发率，延长缓解时间，减少急性发作频率，主动维持治疗可持续6~12个月，安全性良好。4.特应性进程预防：对于有特应性家族史的高风险婴儿，出生后1周开始每日规律使用保湿润肤剂，可使AD发病风险降低30%~50%；4~6个月前尽早引入固体食物，可降低食物过敏发生风险，不推荐延迟添加辅食预防AD。5.合并症管理：AD患者需常规评估是否合并过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏、睡眠障碍、焦虑抑郁等合并症，及时转诊相关科室协同治疗，改善患者整体生活质量。七、特殊人群AD处理1.婴幼儿AD：优先选