中国感染性疾病诊疗指南2025版

中国感染性疾病诊疗指南2025版一、总则（一）制定背景近年来，新型感染性疾病持续出现，原有病原体耐药性、致病性发生显著变迁，我国感染性疾病疾病谱变化明显：细菌耐药率逐年上升，2024年全国细菌耐药监测网（CARSS）数据显示，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为31.2%，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）检出率为3.8%，碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）检出率为19.5%，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率为49.8%；新发再发感染性疾病如新型冠状病毒变异株感染、猴痘、发热伴血小板减少综合征等威胁持续存在，真菌感染、器官移植/免疫抑制人群特殊病原体感染占比逐年升高，2024年我国侵袭性真菌感染年发病率达12.7/10万，较2015年升高46.2%。为规范我国感染性疾病诊疗行为，整合最新循证医学证据，结合我国疾病负担、病原体耐药特征与医疗资源配置实际，更新本指南，用于指导各级医疗机构感染性疾病专业、临床各相关专业医务人员的诊疗实践。（二）诊疗基本原则1.早识别早干预：对发热、炎症指标升高、存在感染高危因素的患者第一时间完成病因筛查，高危重症患者优先启动经验性治疗，降低病死率。2.精准靶向治疗：尽可能在启动抗菌治疗前完成合格病原学样本采集，结合病原体检测结果、药敏试验结果、患者病情调整治疗方案，减少不必要的广谱抗菌药物使用。3.分层分级管理：根据患者病情严重程度、基础疾病状态、感染风险分层，结合医疗机构能力分级处置，普通感染在基层医疗机构处置，重症、复杂感染转诊至三级医疗机构感染性疾病专科。4.全周期管理：关注感染控制、并发症预防、病原体清除后组织修复与基础疾病管理，降低远期并发症发生率与感染复发率。二、常见病原体感染诊疗规范（一）革兰阳性球菌感染1.金黄色葡萄球菌感染诊断：无菌部位样本分离出金黄色葡萄球菌即可确诊，定植部位样本需结合临床症状、炎症指标（外周血WBC>10×10⁹/L、中性粒细胞占比>75%、CRP>10mg/L、PCT>0.5ng/ml）判断；对疑似血流感染患者需采集2~3套双份血培养，灵敏度可达90%以上。MRSA筛查优先采用核酸扩增检测（NAAT），检测时间缩短至1~2小时，灵敏度98%、特异性96%。治疗：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林（成人4~8g/d，分3~4次静滴）或氯唑西林，不优先选择头孢唑林等头孢菌素，中枢神经系统感染推荐苯唑西林+头孢呋辛，剂量可加倍。MRSA：轻症皮肤软组织感染首选口服利奈唑胺（600mgq12h）或克林霉素（0.6gq8h，需确认药敏敏感），重症感染包括血流感染、肺炎、中枢神经系统感染首选万古霉素（15~20mg/kgq12h静滴，谷浓度维持10~20mg/L，肾功能不全调整剂量），治疗失败或不耐受选择利奈唑胺（中枢神经系统渗透性佳）或达托霉素（6mg/kgqd静滴，不可用于肺炎治疗，因被肺泡表面物质灭活），血糖控制不佳的糖尿病足感染可联合复方新诺明。疗程：单纯皮肤软组织感染5~7天，血流感染无迁移病灶14天，心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周。2.肠球菌感染诊断：血流、胆汁、尿液等无菌部位分离出肠球菌可确诊，优先筛查青霉素、万古霉素敏感性，耐万古霉素肠球菌（VRE）2024年CARSS检出率为1.2%，以粪肠球菌、屎肠球菌为主。治疗：青霉素敏感株首选青霉素G（1200~2000万U/d分四次静滴）联合庆大霉素（1mg/kgq8h）用于重症感染；青霉素耐药株、耐青霉素屎肠球菌选择万古霉素，VRE感染：利奈唑胺（600mgq12h）或达托霉素（8~10mg/kgqd），尿路感染可选择呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇口服。疗程同金黄色葡萄球菌感染。（二）革兰阴性杆菌感染1.肠杆菌科细菌感染诊断：多数为医院获得性感染，免疫抑制人群易感，碳青霉烯耐药CRE检出率呈上升趋势，对疑似感染患者常规送检血培养、病灶分泌物培养+药敏，NAAT检测碳青霉烯酶基因可2小时内获得结果，指导治疗。治疗：产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌：轻症尿路感染首选口服磷霉素氨丁三醇（3g单次顿服）或呋喃妥因（100mgqid，疗程7~10天），重症感染首选碳青霉烯类（厄他培南1gqd静滴），不推荐常规使用头霉素类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂作为一线用药，敏感株可选择哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h静滴）。CRE感染：药敏提示多粘菌素敏感者，推荐多粘菌素B（1.5~2.5mg/kg/d分2次静滴，负荷剂量2.5mg/kg）联合头孢他啶阿维巴坦（2.5gq8h静滴），对产KPC酶CRE首选头孢他啶阿维巴坦单药治疗，疗效优于多粘菌素联合方案，肾功能不全调整剂量，疗程至少14天，根据病灶清除情况延长。2.非发酵菌感染铜绿假单胞菌感染：多见于结构性肺病（支气管扩张、COPD）、烧伤、免疫抑制患者，2024年CARSS数据CRPA检出率19.5%。治疗：敏感株首选哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）或头孢哌酮舒巴坦（3gq8h），CRPA感染选择头孢洛扎他唑巴坦（1.5gq8h）或多粘菌素联合左氧氟沙星（0.5gqd），疗程：肺炎10~14天，血流感染14~21天。鲍曼不动杆菌感染：CRAB检出率49.8%，多为肺部定植，仅当临床符合感染表现、多次分离阳性、炎症指标升高方可启动治疗。治疗：舒巴坦敏感株首选大剂量头孢哌酮舒巴坦（9~12g/d分3~4次静滴），联合米诺环素（100mgq12h口服）或多粘菌素，泛耐药株可加用利福平，疗程根据病情调整，一般不少于14天。（三）病毒性感染1.呼吸道病毒感染新型冠状病毒感染：目前流行株以奥密克戎XBB系列变异株为主，致病力较原始株显著下降，但对老年、基础疾病、免疫抑制人群仍存在重症风险。诊断：结合流行病学史、抗原/核酸检测阳性即可确诊，重型判定标准：静息状态下指氧饱和度≤93%，动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg，肺部影像学提示24~48小时内病灶进展>50%，符合任一即可判定。治疗：发病5天内的轻型、中型且存在重症进展风险患者，优先给予奈玛特韦/利托那韦（300mg/100mgq12h口服，疗程5天，注意药物相互作用），不耐受者选择阿兹夫定（5mgqd空腹口服，疗程不超过14天）或莫诺拉韦（800mgq12h口服，疗程5天）；重型患者在抗病毒治疗基础上，给予氧疗、激素（地塞米松5~10mg/d，不超过10天），避免常规使用大剂量激素，继发细菌感染根据病原学结果使用抗菌药物。流感病毒感染：甲型H1N1、H3N2为主要流行株，每年11月~次年2月为流行季，重症高危人群包括年龄≥65岁、孕妇、儿童<5岁、慢性基础疾病患者。诊断：发病初期抗原检测灵敏度约50%~70%，核酸检测灵敏度>95%，优先推荐高危人群行核酸检测。治疗：发病48小时内启动抗病毒治疗，首选奥司他韦（成人75mgbid口服，疗程5天，儿童按体重给药），耐奥司他韦株可选择巴洛沙韦（成人40mg~80mg单次口服），重症患者可延长疗程至10天。2.肝炎病毒感染慢性乙型肝炎：2024年我国人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率为5.67%，慢性感染者约7000万。诊断：HBsAg阳性持续6个月以上，ALT持续或反复升高，或肝脏组织学提示存在炎症坏死/纤维化即可诊断，优先推荐高灵敏HBVDNA检测（检测下限<20IU/ml）评估病毒复制水平。治疗：所有符合抗病毒指征的患者优先选择长效干扰素α（180μg每周1次皮下注射，疗程1年）或核苷类似物，核苷类似物首选恩替卡韦（0.5mgqd）或富马酸丙酚替诺福韦（25mgqd）或富马酸艾米替诺福韦（25mgqd），长期用药，停药标准需满足HBsAg阴转、HBVDNA持续阴性，巩固治疗至少12个月可考虑停药。慢性丙型肝炎：直接抗病毒药物（DAA）可实现95%以上的持续病毒学应答（SVR），我国最新流行基因型以1b型为主，占62.4%，治疗选择泛基因型DAA方案：索磷布韦维帕他韦（1片qd口服，疗程12周，肝硬化患者联合利巴韦林），肾功能不全患者无需调整剂量，治疗结束后12周检测高灵敏HCVRNA阴性即为治愈。（四）真菌性感染1.念珠菌感染：侵袭性念珠菌病多见于重症监护病房、接受中心静脉置管、广谱抗菌药物使用超过7天、免疫抑制人群，最常见为白色念珠菌（占42.1%），其次为热带念珠菌、光滑念珠菌，非白念珠菌对氟康唑耐药率升高。诊断：1,3-β-D-葡聚糖试验（G试验）连续2次≥70pg/ml提示侵袭性真菌感染，血培养阳性为确诊金标准，血培养灵敏度约50%~60%，对疑似播散性念珠菌病需同时行眼底检查、肝脾影像学检查。治疗：未获得药敏前，经验性治疗首选棘白菌素类（卡泊芬净：负荷剂量70mg，维持剂量50mgqd静滴），氟康唑敏感株可降级为氟康唑（负荷剂量800mg，维持剂量400mgqd），光滑念珠菌感染首选棘白菌素类，克柔念珠菌感染首选棘白菌素或伏立康唑，疗程：血流感染至血培养转阴、症状消失后14天，肝脾念珠菌病疗程至少3个月。2.曲霉菌感染：侵袭性肺曲霉菌病多见于慢性阻塞性肺疾病、器官移植、长期使用激素/免疫抑制剂患者，烟曲霉为主要致病菌。诊断：胸部CT典型表现为楔形实变伴空洞、晕征、空气新月征，半乳甘露聚糖试验（GM试验）血清检测指数≥0.7或支气管肺泡灌洗液GM≥1.0提示感染，核酸检测灵敏度优于GM试验，可早期诊断。治疗：首选伏立康唑（负荷剂量6mg/kgq12h，维持剂量4mg/kgq12h静滴，序贯口服200mgq12h），疗程至少6~12周，免疫抑制患者需延长至免疫功能恢复，伏立康唑不耐受或耐药选择两性霉素B脂质体（3~5mg/kgqd）或艾沙康唑（负荷剂量200mgq8h×6次，维持剂量200mgqd），疗效优于伏立康唑，不良反应更低。三、特殊人群感染诊疗（一）免疫抑制人群感染包括实体器官移植、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d超过1个月）、恶性肿瘤放化疗、原发性免疫缺陷病患者，感染病原体谱更广，隐性感染再激活风险高：巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、耶氏肺孢子菌、李斯特菌、诺卡菌、隐球菌等病原体占比达47.2%，高于普通人群的8.6%。诊疗原则：对不明原因发热患者常规覆盖常见病原体筛查，同时完善少见病原体的血清学、核酸检测；经验性治疗优先选择覆盖可疑病原体的广谱方案，尽快获得病原学结果后降阶梯；耶氏肺孢子菌肺炎预防：CD4+T细胞计数<200个/μl的免疫抑制人群，首选复方新诺明（1片/d口服）预防，发病后治疗：复方新诺明（15~20mg/kg/d分3~4次静滴，疗程21天），联合激素（中重度患者）。CMV感染：更昔洛韦（5mg/kgq12h静滴）诱导治疗2周后，改为缬更昔洛韦口服维持至病毒转阴，耐药选择膦甲酸钠。（二）老年感染（年龄≥65岁）老年感染临床表现不典型，可仅表现为乏力、纳差、精神萎靡，体温升高不明显，炎症指标升高延迟，基础疾病多，肝肾功能减退，药物不良反应风险升高。诊疗原则：对不明原因全身症状加重的老年患者常规排查感染，尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染；经验性治疗选择抗菌药物需结合肾功能调整剂量，避免使用肾毒性大的药物如氨基糖苷类，必须使用时需监测血药浓度；重症感染初始足量给药，优先选择杀菌药物，避免抑菌药物单药治疗；疗程根据病情适当调整，不可过长，避免继发二重感染。（三）妊娠合并感染妊娠感染可导致胎儿畸形、流产、早产、死胎，诊疗需兼顾母体安全与胎儿影响：抗感染药物选择：FDA妊娠分级B类药物相对安全，包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）、克林霉素，避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、万古霉素（除非必须），利巴韦林禁用，抗病毒药物中奥司他韦、替诺福韦为妊娠B类，可安全使用；巨细胞病毒原发感染妊娠早中期建议遗传咨询，充分评估风险后决定是否终止妊娠。四、感染性疾病的预防与控制1.疫苗接种：是预防感染性疾病最经济有效的手段，推荐按照国家免疫规划完成常规疫苗接种，高危人群优先接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗、HPV疫苗、乙肝疫苗：60岁以上老年人每5年接种1次23价肺炎球菌多糖疫苗，50岁以上人群接种1剂重组带状疱疹疫苗，保护效力可达90%以上。2.抗菌药物管理：严格落实抗菌药物分级管理制度，处方权限分级管理，对非细菌感染性疾病禁止使用抗菌药物，术前预防性用药严格掌握给药时机与疗程，Ⅰ类切口手术预防用药不超过24小时，减少耐药菌产生。3.医院感染防控：落实手卫生制度，多重耐药菌感染患者落实接触隔离，定期监测医疗机构耐药菌流行情况，侵入性操作严格执行无菌操作规范，减少不必要的中心静脉置管、尿管留置，降低导管相关感染发生率。4.新发感染性疾病监测：建立覆盖基层医疗机构的不明原因肺炎、不明原因发热监测网络，早发现、早报告、早隔离、早处置，避免暴发流行。五、诊疗质量控制1.各级医疗机