中国干燥综合征疼痛诊疗指南(2025版)

中国干燥综合征疼痛诊疗指南(2025版)1概述干燥综合征（Sjögren'sSyndrome，pSS）是一种以侵犯外分泌腺体为主、同时可累及多系统的慢性自身免疫性疾病，我国人群患病率为0.29%~0.77%，其中80%以上的pSS患者会出现慢性疼痛症状，疼痛是影响患者生活质量、导致功能残疾的首要原因。本指南基于近年pSS疼痛机制研究、临床循证医学证据，结合我国临床实践编写，旨在规范pSS疼痛的诊断与治疗，改善患者预后。1.1疼痛流行病学与疾病负担我国多中心横断面研究显示，pSS患者疼痛发生率为78.6%~92.3%，其中中度及以上疼痛（数字疼痛评分量表NRS≥4分）占比52.1%；疼痛累及部位依次为关节（65.2%）、肌肉（48.7%）、骨骼（22.4%）、神经（18.9%）；慢性疼痛（持续时间≥3个月）患者中，41.8%存在睡眠障碍，37.2%合并焦虑抑郁，患者工作能力下降比例达46.7%，因病缺勤率是健康人群的3.2倍，疾病经济负担较无疼痛pSS患者升高68.4%。1.2疼痛发生机制pSS疼痛为多机制共同参与：①炎症性疼痛：B细胞过度活化产生自身抗体，形成免疫复合物沉积于关节、肌肉、滑膜等组织，诱导IL-1β、TNF-α、IL-6等促炎细胞因子释放，激活伤害感受器，引发局部炎症性疼痛；②神经病理性疼痛：自身抗体攻击周围神经髓鞘、交感神经纤维，或小血管炎导致神经缺血缺氧，引发周围神经病变、痛性神经病，表现为烧灼痛、刺痛、痛觉过敏；③骨关节炎相关疼痛：pSS患者体内炎症因子加速关节软骨退变，同时糖皮质激素使用、炎症介导骨代谢异常，会增加骨质疏松、压缩性骨折风险，引发骨骼痛；④中枢敏化：慢性长期疼痛可导致脊髓背角神经元兴奋性升高、大脑疼痛调控通路异常，约30%的慢性疼痛pSS患者合并纤维肌痛，加重疼痛感受。2疼痛评估pSS疼痛病因复杂，需结合病因、程度、性质、影响进行全面评估，推荐遵循“常规评估-动态评估-病因鉴别评估”三阶梯流程：2.1常规评估1.疼痛程度评估：推荐首选数字疼痛评分量表（NRS，0~10分），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；存在认知障碍或老年患者可选用面部表情疼痛评分量表（FPS-R），适合交流障碍人群。2.疼痛性质评估：针对关节痛需明确受累部位、数量、发作频率、是否伴随肿胀晨僵；针对神经痛需询问是否存在烧灼感、电击感、麻木感、痛觉过敏/减退；针对骨骼痛需明确疼痛与体位、负重的关系，排查骨质疏松骨折。3.全身影响评估：必须同时评估疼痛对睡眠、情绪、日常活动能力的影响，推荐采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）评估抑郁，广泛性焦虑障碍-7项（GAD-7）评估焦虑，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量，纤维肌痛患者推荐采用纤维肌痛影响问卷（FIQ）评估功能状态。2.2病因鉴别评估不同类型pSS疼痛处理原则差异显著，必须在治疗前明确病因：1.炎症性疼痛：多伴随全身炎症指标升高（ESR增快、CRP升高、高球蛋白血症），关节痛多对称性累及双手近端指间关节、腕关节、膝关节，多伴关节肿胀；实验室检查提示自身抗体（抗SSA/SSB抗体）滴度升高，B细胞活化指标（IgG、游离轻链）异常，影像学超声或MRI可见滑膜增生、关节积液。2.神经病理性疼痛：约10%~20%的pSS患者合并周围神经病变，其中2/3存在疼痛；疼痛多呈对称性远端分布，典型表现为“袜套样”“手套样”感觉异常，肌电图可见神经传导速度减慢，神经超声可见周围神经肿胀，排除糖尿病、药物毒性、吉兰-巴雷综合征等其他病因即可诊断。3.骨与关节退行性变相关疼痛：好发于绝经后女性、长期使用糖皮质激素患者，骨痛多位于腰背部、髋部，负重后加重，骨密度检查提示T值≤-2.5可诊断骨质疏松，MRI或CT可排查椎体压缩性骨折；关节痛多累及负重关节（膝、髋、腰椎），X线可见关节间隙狭窄、骨赘形成，炎症指标多正常。4.中枢敏化相关疼痛（合并纤维肌痛）：疼痛为全身性弥漫性胀痛，伴随明显疲劳、睡眠障碍、情绪异常，体格检查存在多部位压痛点，所有影像学、炎症指标均无明确异常，符合2016年ACR纤维肌痛分类标准即可诊断，发病率约占pSS疼痛患者的25%~30%。2.3动态评估对于接受治疗的患者，推荐每2~4周评估疼痛程度、不良反应，每3个月评估疾病活动度，采用pSS疾病活动度指数（ESSDAI）、pSS患者报告指数（ESSPRI）明确疼痛与整体疾病活动的关联，及时调整治疗方案。3疼痛的治疗pSS疼痛治疗需遵循“分层治疗、对因对症结合、多学科协作”原则，根据疼痛程度、病因制定个体化方案，目标是控制疼痛至NRS≤3分，改善功能，提高生活质量，减少药物不良反应。3.1一般治疗所有疼痛患者均需进行基础干预：①患者教育：告知pSS疼痛的疾病特点，消除过度焦虑，避免寒冷、感染、过度劳累等诱发因素；②生活方式干预：规律进行低强度有氧运动（如快走、游泳、瑜伽），每周3~5次，每次20~30分钟，可降低中枢敏化、改善肌肉关节功能，研究证实可使轻度疼痛患者NRS评分降低1.2~1.8分；戒烟限酒，维持合理体重，减少负重关节负荷；③心理干预：合并焦虑抑郁的患者推荐进行认知行为治疗（CBT），可显著改善疼痛伴随的情绪障碍，降低疼痛感受，每周1次，共8~12周为一疗程，有效率可达62%。3.2炎症性疼痛的对因治疗炎症性疼痛是活动期pSS疼痛的主要类型，控制全身免疫炎症是缓解疼痛的根本：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：作为轻度炎症性疼痛的一线对症用药，可快速缓解关节肌肉疼痛，常用药物包括布洛芬（0.2~0.4g/次，每日3~4次）、双氯芬酸钠（75~150mg/日，分2~3次服用）、塞来昔布（200mg/次，每日1~2次）。用药注意事项：合并胃肠道疾病、心血管疾病的老年患者优先选择选择性COX-2抑制剂，用药疗程不超过4周，避免长期大剂量使用，用药期间监测血压、肝肾功能、消化道不良反应；心血管高危人群慎用，活动性消化道溃疡禁用。循证证据显示，NSAIDs可使约70%轻度炎症性疼痛患者获得缓解，有效率高于安慰剂约35%。2.羟氯喹（HCQ）：作为pSS基础用药，可降低整体疾病活动度，改善炎症性关节痛，长期使用可降低B细胞活化水平，减少器官损伤。推荐剂量为每日6.5mg/kg，成人一般为200mg/次，每日2次，不良反应少，可长期维持使用，用药期间每6~12个月进行眼底检查，排除视网膜病变。Meta分析显示，羟氯喹可使pSS患者关节痛发生率降低41%，ESR、IgG水平显著下降。3.糖皮质激素（GC）：仅用于中重度炎症性疼痛、合并明确滑膜炎症、血管炎的患者，不推荐常规小剂量长期使用。推荐剂量：轻度活动患者给予泼尼松10~15mg/日，症状缓解后2~4周逐渐减量至停用；合并重要器官血管炎、严重多关节炎的患者可给予泼尼松0.5~1mg/kg/日，症状缓解后尽快减量，维持剂量不超过10mg/日，同时补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。研究显示，短疗程糖皮质激素可使85%重度炎症性疼痛患者获得快速缓解，长期使用的不良反应风险显著高于获益。4.免疫抑制剂：对于合并严重多关节炎、炎症指标持续升高、糖皮质激素减药困难的患者，可联合使用免疫抑制剂。推荐甲氨蝶呤（MTX）10~15mg/周，联合叶酸5mg/周，用药期间监测肝肾功能、血常规；也可选择来氟米特10~20mg/日，适合甲氨蝶呤不耐受患者。多中心研究显示，甲氨蝶呤联合羟氯喹治疗活动性pSS关节炎，疼痛缓解率可达72.3%，优于单药羟氯喹。5.生物制剂：对于难治性炎症性疼痛，常规治疗无效的患者，推荐使用B细胞清除治疗。研究证实，利妥昔单抗（抗CD20单抗）可改善难治性pSS关节炎、合并冷球蛋白血症血管炎的疼痛症状，推荐剂量为500~1000mg/次，间隔2周重复1次，每6个月根据疾病活动度重复治疗，用药前预防过敏反应。国产泰它西普（BLyS/APRIL抑制剂）治疗pSS的Ⅲ期临床研究显示，可显著降低患者ESSDAI评分、ESSPRI疼痛评分，对于中高度活动pSS疼痛患者，疼痛缓解率可达58.2%，优于安慰剂，可作为利妥昔单抗之外的选择。3.3神经病理性疼痛的治疗pSS神经病理性疼痛除对原发病进行免疫治疗外，需针对性使用镇痛药物：1.一线药物：①普瑞巴林：起始剂量75mg/日，分2次服用，逐渐加量至150~300mg/日，最大剂量不超过600mg/日；②加巴喷丁：起始剂量300mg/日，逐渐加量至900~1800mg/日，分3次服用；③度洛西汀：起始剂量60mg/日，晨服，最大剂量不超过120mg/日，同时可改善合并的抑郁情绪。Meta分析显示，上述三种药物治疗pSS相关神经病理性疼痛，疼痛缓解≥50%的比例分别为55%、52%、53%，显著优于安慰剂。不良反应主要为头晕、嗜睡、体重增加，起始小剂量加量可减少不良反应。2.二线药物：一线药物无效或不耐受的患者，可选用卡马西平（100~300mg/日，分2~3次服用）或文拉法辛（75~150mg/日），用药期间监测血常规、肝肾功能。局部疼痛可外用5%利多卡因贴剂，每日1次，每次不超过12小时，全身不良反应少，适合合并多种基础疾病的老年患者。3.免疫治疗：对于活动期pSS合并新发痛性周围神经病变，推荐使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，严重患者可使用丙种球蛋白（0.4g/kg/日，连用3~5天）或利妥昔单抗，研究显示利妥昔单抗可使约50%难治性痛性神经病患者获得疼痛缓解。3.4骨与退行性变相关疼痛的治疗1.骨质疏松/骨痛：所有长期使用糖皮质激素、绝经后女性pSS患者，均需常规补充钙剂（每日1000mg元素钙）和维生素D（每日800~1000IU）；骨密度T值≤-2.5或合并脆性骨折的患者，加用双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周，唑来膦酸5mg/年），可显著增加骨密度，降低骨痛和骨折风险；严重骨痛患者可短期使用NSAIDs对症止痛，椎体压缩性骨折疼痛顽固者可转诊介入科行椎体成形术治疗。2.退行性骨关节炎：轻中度疼痛首选外用NSAIDs（如双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏），局部用药全身不良反应少，适合长期使用；口服对乙酰氨基酚（每日最大剂量不超过2g）也可作为一线选择，疼痛严重者可口服NSAIDs，关节腔注射玻璃酸钠可改善软骨功能，每年1~2个疗程，对于终末期关节病变可考虑外科关节置换术。3.5中枢敏化/纤维肌痛相关疼痛的治疗此类疼痛无明确器质性病变，以对症调整中枢痛觉传导、改善情绪睡眠为主：1.一线治疗：推荐首先进行认知行为治疗联合规律运动，约40%~50%轻中度患者可获得缓解。药物首选度洛西汀（60~120mg/日）或米那普仑（50~100mg/日），可同时改善疼痛、情绪和睡眠，循证证实可使NRS评分降低2~3分；普瑞巴林也可作为一线选择，75~300mg/日，对于合并睡眠障碍的患者尤其适用。2.二线治疗：上述药物无效可选用阿米替林（12.5~25mg/每晚），适合夜间疼痛明显、失眠的患者，不良反应为口干、嗜睡，老年患者慎用。不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂，此类药物无法改善疼痛，反而增加不良反应风险。3.6难治性疼痛的多学科干预对于规范药物治疗3个月以上仍未达到疼痛控制目标（NRS≥4分）的难治性疼痛，推荐转入疼痛科、风湿免疫科、心理科多学科联合诊疗：1.介入治疗：神经阻滞治疗可用于单发周围神经痛，如三叉神经痛、枕神经痛，有效率可达60%~70%；关节腔注射糖皮质激素可用于单发重度关节炎疼痛，快速缓解症状；交感神经节阻滞可用于区域性交感神经介导痛。2.物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）、针灸、冲击波治疗，可用于肌肉关节痛、神经病理性疼痛，无创性不良反应少，适合不能耐受药物的患者。Meta分析显示，针灸治疗pSS慢性疼痛，可使NRS评分降低1.5分，有效率高于假针灸。3.阿片类药物：仅用于其他治疗无效的重度难治性疼痛，需在疼痛科医师指导下使用，推荐选择短效阿片类药物（如曲马多，起始剂量50mg/次，每日2次，最大剂量不超过400mg/日），避免长期使用，警惕药物依赖和呼吸抑制风险，不推荐长效强阿片类药物作为常规用药。4特殊人群疼痛管理4.1妊娠期pSS疼痛妊娠期优先选择非药物治疗，包括生活方式调整、物理治疗；轻度疼痛必须用药时，可选择对乙酰氨基酚，妊娠全期相对安全，避免使用NSAIDs（妊娠20周后禁用）、羟氯喹需在风湿科医师评估下维持使用，禁忌使用免疫抑制剂、阿片类药物和度洛西汀。4.2老年pSS疼痛老年患者多合并基础疾病，优先选择局部用药、低剂量起始，避免同时使用多种镇痛药物，用药期间密切监测肝肾功能、血压和消化道不良反应，合并认知障碍患者优先选择无创