中国咳嗽诊疗指南2025版

中国咳嗽诊疗指南2025版一、术语与定义1.急性咳嗽：病程<3周的咳嗽2.亚急性咳嗽：病程3~8周的咳嗽3.慢性咳嗽：病程>8周，胸部影像学检查无明显异常的咳嗽4.干性咳嗽：24h痰量<10ml；湿性咳嗽：24h痰量≥10ml5.咳嗽高敏综合征（CHS）：以咳嗽敏感性增高为核心特征，无明确病因，表现为刺激性干咳、遇诱发因素加重的临床综合征二、流行病学我国成人慢性咳嗽患病率为4.4%~13.3%，女性患病率高于男性（分别为11.6%vs7.0%），中年人群高发，吸烟、职业暴露、空气污染、过敏性疾病史为独立危险因素。急性咳嗽发病率占呼吸科门诊就诊症状的32%，亚急性咳嗽中感染后咳嗽占比达60%~70%。慢性咳嗽病因分布：咳嗽变异性哮喘（CVA，32.6%）、上气道咳嗽综合征（UACS，18.4%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，17.1%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，13.2%），四种病因合计占慢性咳嗽的81.3%，其余为变应性咳嗽（AC，5.4%）、CHS（4.2%）、药物性咳嗽（2.1%）等。三、诊断流程与评估（一）病史与体格检查1.病史采集需覆盖：咳嗽病程、性质、节律、诱发因素（冷空气、油烟、体位变化、进食等）、痰量与性状、既往病史（过敏性鼻炎、哮喘、胃食管反流、高血压等）、用药史（ACEI、β受体阻滞剂等）、职业暴露史（粉尘、化学试剂、生物气溶胶等）、吸烟史、家族过敏史。2.体格检查重点：鼻咽喉部黏膜检查（排查UACS）、肺部听诊（哮鸣音提示哮喘、啰音提示感染/支气管扩张）、胸骨后压痛提示GERC。（二）辅助检查1.常规检查：所有慢性咳嗽患者均需行胸部X线/CT检查，排除肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张等结构性肺病；血常规嗜酸粒细胞计数（EOS）>0.5×10^9/L提示嗜酸粒细胞性疾病可能。2.气道炎症与功能检查：诱导痰细胞学检查：痰EOS≥3%提示EB、CVA，诊断特异性92.8%，敏感性86.3%，是嗜酸粒细胞性气道疾病诊断金标准。支气管激发试验：FEV1下降≥20%提示气道高反应性，支持CVA诊断，阴性预测值达95%以上。呼出气一氧化氮（FeNO）：FeNO>25ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症，联合外周血EOS诊断EB的曲线下面积0.83，优于单一指标。3.病因特异性检查：疑诊UACS：行鼻内镜/鼻窦CT检查，鼻窦黏膜增厚≥6mm、窦腔积液提示鼻窦炎。疑诊GERC：行24h食管pH-阻抗监测，DeMeester积分≥12.70、症状关联概率（SAP）≥80%为阳性，诊断敏感性88%，特异性95%；无监测条件者可行经验性抑酸治疗诊断。疑诊药物性咳嗽：停药后咳嗽消失可确诊，ACEI诱发咳嗽发生率为10%~30%，用药后1周~1年均可发病。（三）诊断流程1.急性咳嗽：首先评估是否为下呼吸道感染、严重系统性疾病，结合病史、血常规、胸部X线明确病因，排除重症肺炎、急性左心衰、肺栓塞等危重症。2.亚急性咳嗽：首先排查感染后咳嗽，对经验性治疗无效者按照慢性咳嗽流程检查。3.慢性咳嗽：①胸部影像学检查排除结构性肺病；②未使用ACEI者询问用药史，停药排除药物性咳嗽；③根据诱导痰EOS、支气管激发试验、FeNO等逐步排查CVA、EB、UACS、GERC，仍无法明确病因者评估是否为CHS、AC。四、各类型咳嗽的病因与诊疗（一）急性咳嗽1.普通感冒病因：病毒感染（鼻病毒占70%以上）导致上呼吸道黏膜炎症、神经末梢敏感性增高。临床表现：伴鼻塞、流涕、咽痛、低热，咳嗽多为刺激性干咳，病程多<10d。治疗：一般治疗：多饮水、避免辛辣刺激与冷空气刺激，无需常规使用抗菌药物，仅合并细菌感染（外周血WBC、中性粒细胞升高、脓痰）时使用口服抗生素，疗程3~5d。对症治疗：剧烈干咳者使用中枢性镇咳药（右美沙芬，成人15~30mg/次，3~4次/d，无成瘾性）；痰多者使用祛痰药（氨溴索30mg/次，3次/d；乙酰半胱氨酸600mg/次，1次/d）；伴有鼻塞流涕者联合第一代抗组胺药（氯苯那敏4mg/次，1~3次/d）联合减充血剂（伪麻黄碱15~30mg/次，3次/d），疗程不超过7d，避免长期使用引发药物性鼻炎。老年前列腺增生患者需谨慎使用减充血剂与第一代抗组胺药。2.急性气管-支气管炎病因：病毒感染为主，少数为细菌感染或理化刺激诱发，中国成人急性气管支气管炎细菌检出率仅为8.2%。临床表现：咳嗽伴咳痰，可伴轻度气喘，肺部可闻及散在干湿性啰音，胸部X线仅见肺纹理增粗。治疗：不常规使用抗菌药物，仅存在高热、脓痰、重症基础疾病者使用抗生素；镇咳祛痰同普通感冒，气喘者可短期使用β2受体激动剂（沙丁胺醇2.4~4.8mg/次，3次/d）对症缓解，不推荐常规使用全身糖皮质激素。（二）亚急性咳嗽最常见病因为感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎。1.感染后咳嗽定义：呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多为病毒感染诱发，肺炎支原体、百日咳杆菌也可引发。发病机制：气道上皮损伤、咳嗽感受器敏感性增高、一过性气道高反应。临床表现：多有前驱上呼吸道感染史，刺激性干咳，遇冷空气、油烟加重，胸片无异常，病程多3~8周，少数可超过8周。治疗：多数PIC具有自限性，症状轻者无需特殊治疗，仅对症处理。剧烈咳嗽者：可短期使用中枢性镇咳药（右美沙芬）联合抗组胺药，症状缓解后停药；咳嗽症状重、常规治疗无效者，可短期吸入布地奈德（1mg/次，2次/d，疗程1~2周）或口服低剂量泼尼松（10~20mg/d，疗程3~5d），不推荐长期使用激素。明确为肺炎支原体、百日咳杆菌感染者：使用大环内酯类抗生素（阿奇霉素0.5g/d，疗程3~5d），疗程需充足避免迁延。2.迁延性细菌性支气管炎（PBB）临床特点：多见于儿童，成人少见，表现为慢性湿性咳嗽，多由流感嗜血杆菌、肺炎球菌定植诱发。诊断：抗生素治疗有效可支持诊断，支气管镜可见气道炎症。治疗：口服阿莫西林克拉维酸钾，疗程2~4周，难治性病例疗程可延长至6周。（三）慢性咳嗽1.咳嗽变异性哮喘（CVA）临床特点：是我国成人慢性咳嗽首位病因，临床表现为刺激性干咳，多夜间/凌晨发作，遇冷空气、过敏原诱发，无明显气喘、胸闷，支气管激发试验阳性，诱导痰EOS增高。治疗：首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（ICS-LABA），如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/d），疗程至少8周，部分患者需要长期维持治疗；症状轻者可单独使用ICS（布地奈德吸入剂200~400μg/次，2次/d）；急性加重期可短期口服泼尼松（10~20mg/d，3~5d），控制症状后停用，改为吸入维持；抗白三烯药物（孟鲁司特钠10mg/次，每晚1次）可辅助治疗，改善嗜酸粒细胞性炎症，尤其适用于合并过敏性鼻炎的患者；不推荐单用支气管扩张剂镇咳。2.上气道咳嗽综合征（UACS，既往称鼻后滴流综合征）临床特点：占慢性咳嗽第二位，多由过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎诱发，表现为阵发性咳嗽，晨起体位变化时加重，伴咽部异物感、鼻后滴流感、鼻塞、流涕。治疗：过敏性鼻炎诱发：首选鼻腔吸入ICS（布地奈德鼻喷雾剂256μg/d，1~2次/d）联合第二代口服抗组胺药（氯雷他定10mg/d，西替利嗪10mg/d），疗程至少4周，可联合生理盐水鼻腔冲洗（1~2次/d）改善局部症状。细菌性鼻窦炎诱发：使用抗菌药物，疗程至少2周，联合鼻用ICS、减充血剂（疗程不超过7d）、黏液促排剂，药物治疗无效者可考虑鼻窦引流手术治疗。慢性咽喉炎诱发：避免辛辣刺激、过度用嗓，复方硼砂溶液含漱，局部使用润喉含片对症。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）临床特点：占慢性咳嗽第三位，临床表现为慢性刺激性干咳，偶尔少量黏痰，气道激发试验阴性，诱导痰EOS≥3%是诊断金标准，FeNO、外周血EOS可辅助诊断。约10%~15%EB患者可进展为CVA，需长期随访。治疗：首选吸入ICS，布地奈德200~400μg/次，2次/d，起始治疗可联合口服泼尼松（10~20mg/d，3~5d）快速控制炎症，总疗程8周以上，停药复发者需延长维持疗程，排查职业过敏原暴露并避免接触。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）临床特点：占慢性咳嗽第四位，典型表现为餐后咳嗽、平卧/弯腰时咳嗽加重，伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，约40%患者无典型反流症状，仅以咳嗽为唯一表现，24h食管pH-阻抗监测是诊断金标准。治疗：基础治疗：调整生活方式，减肥、戒烟戒酒，避免睡前3h进食，抬高床头15~20cm，避免高脂饮食、咖啡、巧克力、酸性辛辣食物，避免腹压增高。药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20mg/次，2次/d，餐前30min服用，或艾司奥美拉唑20mg/次，2次/d，疗程至少8周，经验性治疗诊断者治疗2周咳嗽缓解即可确诊；PPI治疗有效后逐渐减量停药，难治性GERC可加用促胃肠动力药（莫沙必利5mg/次，3次/d），必要时联合H2受体拮抗剂（雷尼替丁150mg/次，2次/d）夜间按需服用。药物治疗无效、反流指标阳性者，可考虑抗反流手术治疗（腹腔镜胃底折叠术）。5.变应性咳嗽（AC）定义：具有过敏性体质，诱导痰EOS正常，气道激发试验阴性，抗组胺药、激素治疗有效。临床表现：刺激性干咳，遇冷空气、过敏原、油烟诱发，多伴咽痒，血清总IgE升高，过敏原皮试可阳性。治疗：口服第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/d），联合吸入ICS，疗程4~8周，症状重者短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，3~5d）。6.咳嗽高敏综合征（CHS）发病机制：中枢/外周咳嗽敏感性增高，心理因素可加重症状，中年女性多见，排除其他病因后诊断。临床表现：慢性难治性刺激性干咳，说话、呼吸气流变化即可诱发，伴咽喉部异物感、痒感。治疗：外周镇咳：新一代外周性镇咳药左羟丙哌嗪（60mg/次，3次/d），可降低咳嗽敏感性，不良反应低于中枢性镇咳药。神经调节剂：中重度症状可使用加巴喷丁（起始300mg/d，逐渐滴定至300~600mg/次，3次/d，最大剂量不超过1800mg/d），或普瑞巴林（起始75mg/次，2次/d，逐渐滴定至150~300mg/次，2次/d），疗程8~12周，症状缓解后逐渐减量停药，注意头晕、嗜睡不良反应。心理疏导，合并焦虑抑郁者可联合抗焦虑抑郁药物治疗。7.药物性咳嗽最常见为ACEI类降压药，其次为ARBs、β受体阻滞剂、非甾体抗炎药、抗肿瘤药（如免疫检查点抑制剂）。ACEI诱发咳嗽机制为缓激肽蓄积引发气道敏感性增高，发生率10%~30%，女性、非吸烟者发生率更高。诊断：用药后出现咳嗽，停药后1~4周咳嗽消失或明显缓解即可确诊。治疗：确诊后停用诱发药物，更换其他类型降压药，无需特殊镇咳治疗，咳嗽严重者可短期对症使用镇咳药，多数停药后可缓解。五、特殊人群咳嗽诊疗（一）老年人咳嗽特点：病因复杂，常合并多种基础疾病，药物性咳嗽发生率高（ACEI使用率高），误吸相关性咳嗽占比达15%~20%（吞咽功能减退、脑卒中后误吸），恶性肿瘤发生率高于中青年。诊疗：首先完善胸部CT排除结构性病变，详细询问用药史，排查误吸风险，吞咽功能评估异常者调整饮食性状，必要时胃管鼻饲，避免使用强力中枢镇咳药（抑制咳嗽反射引发痰液潴留，加重感染），痰多者优先祛痰治疗。（二）妊娠期咳嗽诊疗原则：优先选择非药物治疗，避免使用致畸风险药物。感染性咳嗽需使用抗生素时，首选青霉素类、头孢菌素类，妊娠分级B类，相对安全；禁用镇咳药右美沙芬（妊娠分级C类，早孕期禁用）、可待因（成瘾性，可透过胎盘），咳嗽剧烈者可选择蜂蜜口服对症，嗜酸粒细胞性气道疾病可谨慎使用吸入ICS，低剂量吸入布地奈德妊娠分级B类，相对安全。（三）儿童慢性咳嗽病因分布：<6岁儿童PBB、UACS占比更高，>6岁儿童CVA占比升高，常见病因包括CVA、UACS、PBB、AC。诊疗原则：避免过度检查，根据病因治疗，镇咳药仅用于剧烈干咳，<4岁儿童不推荐使用非处方镇咳感冒药，痰多者优先祛痰，避免使用强力镇咳药引发痰液阻塞。六、治疗原则与药物管理1.镇咳药物合理使用原则：急性咳嗽剧烈影响生活质量、无痰者可短期使用镇咳药；慢性咳嗽需针对病因治疗，不推荐长期经验性使用镇咳药物；湿性咳嗽原则上不单独使用镇咳药，需联合祛痰治疗，避免痰液潴留加重感染。2.糖皮质激素使用原则：优先局部吸入给药，避免长期全身使用激素，减少不良反应。3.