中国急性胆管炎诊疗指南(2025版)

中国急性胆管炎诊疗指南(2025版)一、定义与分类急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，多伴随胆道梗阻，是消化系统常见急危重症，严重者可出现脓毒症、多器官功能障碍，病死率约为2.5%~10%，合并脓毒性休克时病死率可达20%以上。本指南根据病因、病情严重程度进行分层分类，指导临床精准诊疗：1.按病因分类：结石相关性：占85%以上，其中胆囊结石排入胆管占70%~80%，肝内胆管结石原发占15%~20%；非结石相关性：包括恶性胆道梗阻（占10%左右，如胆管癌、胰腺癌、胆囊癌压迫）、医源性胆道损伤（ERCP术后、胆肠吻合口狭窄，占3%~5%）、寄生虫感染（华支睾吸虫、蛔虫，多见于华南地区，占<2%）、硬化性胆管炎急性发作、胆道缺血等。2.按病情严重程度分层：轻度（Ⅰ级）：症状轻，无器官功能障碍，生命体征平稳，经抗感染治疗后多可快速缓解；中度（Ⅱ级）：存在轻度炎症反应异常，无严重器官功能障碍；重度（Ⅲ级）：伴随至少一个器官/系统功能障碍，符合以下一项及以上即可诊断：①心血管系统：收缩压≤90mmHg，持续≥1小时，需要血管活性药物维持；②呼吸系统：氧合指数PaO₂/FiO₂＜300mmHg；③肾脏：血肌酐≥171μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥6小时；④肝脏：凝血酶原时间国际标准化比值（INR）＞1.5；⑤血液系统：血小板计数＜100×10⁹/L；⑥中枢神经系统：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）。二、流行病学与病因我国急性胆管炎的发病率呈逐年上升趋势，近10年住院患者发病率从10.2/10万增长至21.7/10万，年龄≥65岁人群发病率达78.3/10万；发病高峰年龄为50~70岁，男女比约为1.2:1。胆道梗阻合并感染是核心发病机制：梗阻导致胆道内压力升高，当胆管内压超过15cmH₂O时，胆管黏膜屏障破坏，肠道来源致病菌经胆血屏障进入循环，引发菌血症、脓毒症。我国最常见致病菌为大肠埃希菌（占42%~57%）、肺炎克雷伯菌（18%~25%）、肠球菌属（10%~18%）、拟杆菌属（8%~12%），产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株检出率达28%~41%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率逐年升高至3.2%~7.5%，合并胆道支架植入史患者CRE检出率可达18%以上。主要病因构成：①胆总管结石：占所有病因的86.1%，是首要发病原因；②恶性胆道梗阻：占7.2%，多见于肿瘤姑息治疗带支架患者；③医源性因素：ERCP术后胆道引流不畅占2.8%，胆肠吻合口狭窄占1.1%；④其他：寄生虫感染、原发性硬化性胆管炎、胆道憩室炎等占2.8%。三、临床表现与诊断（一）临床表现典型表现为Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热，仅见于50%~70%的患者；重度患者可出现Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+意识障碍，见于10%~15%的重度患者。不典型表现：老年、免疫抑制（长期使用激素、艾滋病、糖尿病）患者可仅表现为低热、乏力、食欲缺乏，甚至无明显腹痛、黄疸，以意识障碍、脓毒症为首发表现，临床误诊率可达20%以上。体征：右上腹或剑突下压痛，可伴随肝区叩痛，墨菲征可阳性，梗阻严重者可触及肿大肝脏；重度患者可有脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷等休克表现。（二）实验室检查1.常规检查：白细胞计数（WBC）升高≥10×10⁹/L或中性粒细胞百分比＞80%，WBC＜4×10⁹/L提示重症感染；C反应蛋白（CRP）≥10mg/L，降钙素原（PCT）≥0.5ng/ml，PCT＞2ng/ml提示重度感染合并脓毒症风险升高，PCT＞10ng/ml提示预后不良。2.肝功能检查：总胆红素≥34.2μmol/L，以结合胆红素升高为主；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，梗阻解除后可快速下降。3.病原学检查：所有拟诊急性胆管炎患者均应在抗菌药物使用前采集血培养，血培养阳性率为20%~40%，重度患者阳性率可达50%以上；接受胆道引流的患者应留取胆汁进行细菌培养+药敏试验，阳性率可达80%以上，指导后续抗菌药物调整。（三）影像学检查1.腹部超声：作为首选筛查方法，对胆总管结石的诊断灵敏度为85%~90%，特异度为95%；可快速识别胆管扩张（胆总管直径≥8mm提示梗阻）、结石强回声伴声影，优势为无创、快速、床旁可完成，缺点是受肠道气体干扰，对胆总管中下段病变、肝内胆管病变诊断准确率下降至70%左右。2.腹部CT：对胆总管结石诊断灵敏度为80%~88%，特异度为95%~98%，可清晰显示胆道扩张、梗阻部位，同时可发现肝脏脓肿、胆道穿孔、胰腺病变等合并症，对恶性梗阻的诊断价值优于超声，推荐用于超声诊断不明确、怀疑合并其他腹部病变的患者。3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：是目前无创诊断胆道疾病的金标准，对胆总管结石诊断灵敏度为93%~98%，特异度为95%~99%，可清晰显示胆道树结构、梗阻部位、病变性质，无辐射，推荐用于病情稳定、需要明确梗阻病因的患者，禁忌证为体内置入非抗磁性金属植入物、幽闭恐惧症。4.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：兼具诊断与治疗价值，诊断灵敏度可达95%以上，可直接观察十二指肠乳头、采集活检，多用于已经需要同期胆道引流的患者，不推荐单纯作为诊断手段。（四）诊断标准符合以下①+②+③即可诊断：①临床表现：腹痛、发热、黄疸中一项或多项；②实验室检查：炎症指标（WBC、CRP、PCT）升高，肝功能异常提示胆道梗阻；③影像学检查：证实存在胆道扩张/梗阻，符合炎症改变。同时根据病情严重程度完成分层诊断。四、治疗原则急性胆管炎治疗核心为：控制感染、及时解除胆道梗阻、通畅引流，总体原则：轻度患者可先经验性抗感染治疗，病情稳定后择期处理病因；中度患者在抗感染基础上，评估后尽早引流；重度患者需在液体复苏、器官支持基础上，12小时内紧急胆道引流。（一）初始支持治疗所有患者一经诊断均应立即启动支持治疗：1.液体复苏：首选晶体液（等渗生理盐水、复方乳酸钠），初始3小时输注30ml/kg，对于合并休克的患者，根据平均动脉压（MAP≥65mmHg）、中心静脉压（CVP8~12cmH₂O）、血乳酸水平调整补液量，必要时使用白蛋白（对于血清白蛋白＜30g/L的患者），避免过量补液引发肺水肿。2.器官功能支持：合并呼吸功能障碍者给予氧疗，维持血氧饱和度≥94%，必要时机械通气；合并肾功能损伤者维持尿量≥0.5ml/(kg·h)，持续无尿、高钾血症者启动肾脏替代治疗；凝血功能障碍者补充维生素K、新鲜冰冻血浆，纠正凝血异常。3.禁食禁水：腹痛明显、准备接受侵入性操作的患者暂禁食，症状缓解后逐步恢复饮食。（二）抗菌药物治疗1.经验性治疗：需覆盖最常见致病菌，根据病情严重程度、当地耐药流行病学、患者危险因素（近期住院史、3个月内抗菌药物使用史、胆道支架植入史、年龄≥65岁、糖尿病、免疫抑制）选择方案：轻度无耐药危险因素：给予哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h，静滴）或头孢呋辛（1.5g，q8h，静滴），疗程为5~7天；中度有耐药危险因素：给予第三代头孢菌素联合甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦，或碳青霉烯类（厄他培南1gqd，静滴）；重度、合并脓毒性休克、CRE高危患者：给予美罗培南（1gq8h，静滴）或亚胺培南西司他丁（0.5gq6h，静滴），合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高危者加用万古霉素（15mg/kgq12h，静滴）或利奈唑胺（600mgq12h，静滴）。经验性治疗需在诊断后1小时内给药，合并休克者必须在1小时内启动。2.目标性治疗：获得血培养、胆汁培养药敏结果后，尽快缩窄抗菌谱，降级治疗，避免耐药产生。对于产ESBL菌株，敏感的碳青霉烯类为首选，也可选择哌拉西林他唑巴坦（敏感菌株）；对于CRE菌株，根据药敏选择多黏菌素、替加环素联合头孢他啶阿维巴坦；对于肠球菌，敏感青霉素G或氨苄西林为首选，耐药者选择万古霉素。3.疗程：轻度患者引流满意、症状缓解后5~7天；中度患者7~10天；重度患者合并脓毒症、未彻底引流者10~14天；合并肝脓肿者延长至4~6周。不推荐长期维持抗菌药物治疗。（三）胆道引流胆道引流是治愈急性胆管炎的关键，引流时机根据病情严重程度决定：重度患者应在入院12小时内完成引流；中度患者可在24~48小时内完成引流；轻度患者经抗感染治疗症状无缓解也应及时引流。目前常用引流方式包括经内镜胆道引流（ERBD）、经皮经肝胆道引流（PTCD）、外科手术引流，各有适应症：1.经内镜逆行性胆道引流（ERBD）：是急性胆管炎首选引流方式，占所有胆道引流的80%以上，优势为微创、成功率高（90%~95%）、并发症发生率低（5%~8%），适用于：①胆总管远端梗阻；②肝外胆道梗阻；③恶性胆道梗阻需要内镜下植入支架；④肝内胆管结石仅单侧胆管梗阻。引流方式包括鼻胆管引流（ENBD）和塑料支架引流（ERBD）：ENBD优势为可术后冲洗胆道、观察引流液，适合临时引流，后续可择期处理结石；塑料支架适合无法耐受手术的老年患者长期引流。禁忌症：严重凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜50×10⁹/L）未纠正、严重心肺功能不全无法耐受操作、碘过敏。2.经皮经肝胆道引流（PTCD）：是次选引流方式，适用于：①ERCP操作失败、无法完成ERCP；②高位肝内胆管梗阻；③肝门部胆管癌梗阻；④存在十二指肠-胆道改道术后（如Roux-en-Y吻合），ERCP无法到达肝门部；⑤患者一般情况差，无法耐受麻醉。PTCD成功率为85%~90%，并发症包括出血、胆漏、气胸，发生率约为10%~15%，适合重度高龄患者的紧急引流。3.外科手术引流：目前仅用于经内镜、经皮引流失败，或合并胆道穿孔、弥漫性腹膜炎、其他需要手术处理的急腹症，手术原则以快速通畅引流为主，不追求一期彻底切除病灶，避免加重手术创伤，待患者炎症控制、病情稳定后二期处理病因。开放手术并发症发生率可达20%~30%，病死率可达5%~10%，仅作为补救治疗手段。腹腔镜探查引流仅用于部分一般情况较好、符合适应症的患者，不推荐常规用于重度急性胆管炎。（四）病因处理胆道引流控制急性炎症后，需尽早处理病因，降低复发风险：1.胆总管结石：炎症控制后建议1~3个月内完成病因处理，首选ERCP下十二指肠乳头括约肌切开（EST）或球囊扩张取石，合并胆囊结石患者，建议胆管炎控制后4~6周内行腹腔镜胆囊切除术，可降低胆管炎复发率至5%以下，未切除胆囊者复发率可达30%~40%；对于肝内胆管结石，根据病变范围选择肝段切除或胆道镜取石。2.恶性胆道梗阻：梗阻引流后，根据肿瘤分期选择根治性切除或姑息性支架植入，塑料支架通畅时间约为3~6个月，金属支架通畅时间约为12~24个月，根据患者预期生存选择。3.良性狭窄：医源性胆道损伤、胆肠吻合口狭窄，炎症控制后可选择内镜下球囊扩张联合支架植入，反复狭窄者选择外科手术重建。五、特殊人群处理1.老年急性胆管炎（年龄≥65岁）：临床症状不典型，起病隐匿，重症比例可达40%以上，合并基础疾病多，器官代偿能力差，病死率是中青年患者的2~3倍。处理原则：①尽早完善影像学检查，避免漏诊；②诊断后1小时内启动抗感染治疗，根据肾功能调整抗菌药物剂量；③尽早引流，优先选择PTCD或ERCP微创引流，避免急诊手术；④加强器官功能支持，积极纠正水电解质紊乱，预防多器官功能障碍。2.妊娠期急性胆管炎：发病率约为1/1000~1/2000妊娠，合并感染可增加流产、早产风险。处理原则：①首选超声作为筛查方法，必要时选择MRCP，避免CT辐射；②选择对胎儿安全的抗菌药物，首选青霉素类、头孢菌素类，避免氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类；③经抗感染治疗症状无缓解者，妊娠中期可选择ERCP引流，辐射剂量控制在50mGy以下，对胎儿安全，尽量避免妊娠早晚期手术。3.肝移植术后急性胆管炎：多与胆道吻合口狭窄、缺血性胆管炎、胆泥形成有关，致病菌耐药率高，CRE、耐万古霉素肠球菌（VRE）检出率可达20%以上。处理原则：①根据药敏选择覆盖耐药菌的经验性抗感染；②优先选择PTCD或经T管窦道胆道镜取石引流，ERCP对于吻合口狭窄也可尝试；③对于难治性缺血性胆管炎，必要时再次肝移植。4.免疫抑制患者急性胆管炎（长期激素、器官移植、HIV感染）：临床表现不典型，可无明显发热、腹痛，黄疸出现晚，重症率高，合并真菌感染的比例可达5%~10%。处理原则：①尽早引流，经验性抗感染需覆盖真菌（高危患者加用氟康唑或棘白菌素类）；②加强支持治疗，纠正免疫抑制状态。六、预后评估与预防（一）预后评估急性胆管炎总体病死率约为2.5%~10%，影响预后的独立危险因素包括：①年龄≥75岁；②合并恶性肿瘤；③重度急性胆管炎合并脓毒性休克；④多器官功能障碍；⑤CRE等耐药菌感染；⑥引流延迟（超过12小时）。符合2项及以上危险因素者病死率可达20%以上，需要进入重症监护病房治疗。常用预后评分：改良Tokyo评分、SOFA评分，SOFA评分≥2分提示病死率升高。（二）预防1.一级预防：对于确诊胆囊结石、肝内胆管结石患者，符合指征者尽早手术处理，避免结石排入胆管引发急性胆管炎；对于华支睾吸虫流行区人群，定期筛查，及时驱虫治疗。2.二级预防：胆道支架植入患者、恶性梗阻姑息治疗患者，定期随访，出现发热、腹痛及