中国心脏康复指南2025版

中国心脏康复指南2025版一、前言心脏康复是通过多学科协同干预，改善心血管疾病患者心功能、纠正危险因素、降低不良心血管事件风险、提高生活质量的综合性医疗服务，已被多项高质量循证医学研究证实可降低心肌梗死患者全因死亡率15%~30%，降低心血管死亡率25%~35%，减少再住院率15%~20%。《中国心脏康复指南（2025版）》基于2020版指南更新，整合近5年国内外最新循证证据，结合中国人群疾病特征与医疗实践，为我国各级医疗机构心脏康复临床实践提供标准化、可操作的指导规范。二、心脏康复的分级与适用人群（一）临床分级心脏康复分为Ⅰ期（住院期康复）、Ⅱ期（出院后早期康复）、Ⅲ期（社区/居家维持性康复）、Ⅳ期（终身管理康复）四个阶段，各阶段无缝衔接，构成连续的心脏康复管理体系。（二）适用人群1.动脉粥样硬化性心血管疾病：急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠脉综合征、稳定性冠心病、冠状动脉旁路移植术（CABG）后、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后；2.结构性心脏病：心脏瓣膜置换/修复术后、经导管瓣膜介入治疗（TAVR/TMVR）后、先天性心脏病矫治术后；3.心律失常：导管消融术后、心脏起搏器/植入型心律转复除颤器（ICD）/心脏再同步化治疗（CRT）植入术后；4.心力衰竭：慢性稳定性心力衰竭（NYHAⅠ~Ⅲ级）、急性心力衰竭出院后稳定期；5.其他：心脏移植术后、肺移植术后、高血压病、高脂血症、糖尿病合并心血管损伤、肥胖合并心血管风险升高者。禁忌证包括：未控制的急性心力衰竭、恶性心律失常、重度肺动脉高压、未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、急性心包炎/心肌炎、近期（<2周）急性肺栓塞、活动性心内膜炎、严重主动脉瓣狭窄、预期寿命<1年的终末期疾病。三、心脏康复的核心评估体系（一）初始风险分层心脏康复启动前必须完成风险分层，根据分层结果制定个性化康复方案：1.低危：≤1个主要心血管危险因素，无明显心肌缺血，左室射血分数（LVEF）≥50%，心功能Ⅰ级，无恶性心律失常，出院前运动负荷试验达到≥7METs且无心肌缺血、血压异常升高、心律失常，占比约40%；可开展居家或社区康复；2.中危：2个主要危险因素，轻度心绞痛或运动负荷试验提示轻度心肌缺血，LVEF40%~49%，NYHAⅡ级，无持续性恶性心律失常，占比约45%；需在医务人员监测下开展康复；3.高危：≥3个危险因素，静息或低强度运动即出现明显心肌缺血，LVEF<40%，NYHAⅢ级以上，曾发生心搏骤停或恶性心律失常，运动负荷试验出现低血压或严重心律失常，占比约15%；需在心内科医师全程监护下开展康复。（二）核心评估内容1.心血管功能评估：采用6分钟步行试验（6MWT）用于住院及心功能较差患者，正常参考值为成年男性450~550m，成年女性420~500m，<300m提示重度心功能不全；心肺运动试验（CPET）是评估心脏功能的金标准，可测定峰值摄氧量（peakVO₂）、无氧阈、心率储备、血压反应，慢性心力衰竭患者peakVO₂<10ml/（kg·min）提示预后不良；静息超声心动图评估LVEF、室壁运动、瓣膜功能，负荷超声用于识别隐匿性心肌缺血。2.危险因素评估：规范测量静息血压，空腹检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯、血糖，糖化血红蛋白用于糖尿病患者长期监测，计算体重指数（BMI）、腰围，中国成人BMI正常范围18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；采用PHQ-9量表评估抑郁状态，GAD-7量表评估焦虑状态，中国冠心病患者合并抑郁检出率约34.6%，合并焦虑检出率约42.5%；采用双能X线吸收法检测骨密度，因长期他汀治疗、冠心病老年患者骨质疏松风险升高1.2~1.5倍。3.生活质量评估：推荐使用中国人群验证的SF-36生活质量量表、西雅图心绞痛问卷（SAQ）评估干预效果。四、分阶段心脏康复规范（一）Ⅰ期：住院期康复（发病/术后住院阶段，通常1~7天）核心目标：预防静脉血栓栓塞、肺部感染，缩短住院时间，促进日常活动能力恢复，为Ⅱ期康复做准备。1.评估：入院24小时内完成风险分层、生命体征监测、6MWT（耐受者）；2.康复方案：患者生命体征稳定后即可启动康复活动：卧床阶段（术后/发病1~2天）：每小时进行踝泵运动，每次10分钟，每日3次；被动活动肢体所有关节，每次5~10分钟，每日2次；腹式呼吸训练，每次5分钟，每日3次；离床阶段（术后/发病3~4天）：逐步完成床边坐起（5~10分钟/次，每日3次）、站立（3~5分钟/次，每日3次）、室内步行（10~20米/次，逐步增加到50米/次，每日2次）；出院前阶段：指导患者完成上下1层楼梯训练，进行疾病知识宣教，告知戒烟、合理饮食、情绪管理要点，预约Ⅱ期康复，常规完成出院前运动负荷评估（低危可延迟至出院后2周）。3.停止康复指征：静息心率>100次/分，收缩压较基线下降≥20mmHg或升高>20mmHg，出现胸痛、呼吸困难、头晕、恶性心律失常。（二）Ⅱ期：出院后早期康复（出院后1~6个月）核心目标：逐步恢复中等强度运动能力，纠正不良生活方式，控制危险因素，改善心功能，降低再住院率。本阶段适用于出院后病情稳定的患者，低中危患者每周开展3~5次supervised康复，高危患者每周开展至少2次医务人员监护下康复。1.运动方案：采用热身-运动-放松三段式结构：热身：5~10分钟低强度有氧运动+关节活动，避免肌肉损伤；核心运动：有氧运动为主，包括快走、慢跑、骑车、游泳，中等强度，目标心率为（220-年龄）×（60%~70%），或采用自我疲劳评分11~13分（主观用力评分RPE1~20分法），每次20~40分钟，每周3~5次；抗阻运动，从低负荷开始，采用弹力带、哑铃，每个动作完成10~15次/组，2组，每周2次，避免屏气动作，上肢抗阻运动应在PCI术后4周、CABG术后6周启动，避免穿刺点及胸骨愈合不良；柔韧性训练，每次运动后进行，每个动作维持15~30秒，每个肌群拉伸2次；平衡训练，用于老年患者预防跌倒，每周2次。2.心理干预：筛查出抑郁、焦虑状态的患者，首选认知行为治疗（CBT），重度抑郁可在精神科医师指导下使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），避免使用三环类抗抑郁药增加心律失常风险。3.危险因素干预：每2周评估血压、血糖、血脂，调整用药方案。（三）Ⅲ期：社区/居家维持性康复（发病6个月后，长期维持）核心目标：巩固Ⅱ期康复效果，维持健康生活方式，长期控制危险因素，预防心血管事件复发。本阶段依托社区卫生服务中心开展管理，对于低中危患者，推荐每周至少完成150分钟中等强度有氧运动，即每次30分钟，每周5次，或每周累计75分钟高强度有氧运动，结合每周2次全肌群抗阻运动，维持运动能力；社区医师每3个月完成一次随访评估，更新风险分层，调整康复方案，对于高危患者每1~2个月完成一次随访，每年完成一次CPET或6MWT评估心功能；推广居家心脏康复模式，结合可穿戴设备监测心率、血压、运动量，中国多中心研究证实，居家心脏康复可降低患者再住院率18%，降低医疗费用30%，安全性与门诊康复相当。（四）Ⅳ期：终身健康管理核心目标：将心脏康复理念融入日常生活，终身维持健康行为，长期控制心血管危险因素，降低远期心血管风险。本阶段需要患者自我管理，结合家庭血压监测、规律运动、定期体检，由医疗机构提供长期的健康咨询与风险监测。五、核心危险因素规范化管理（一）血脂管理对于极高危患者（急性冠脉综合征、心肌梗死病史、PCI/CABG术后、合并糖尿病），LDL-C目标值<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；对于2年内发生2次及以上不良心血管事件的超高危患者，LDL-C目标值<1.0mmol/L，基线LDL-C达标的患者，非高密度脂蛋白胆固醇目标值<2.6mmol/L（极高危），干预方案：所有患者首先启动治疗性生活方式改变，中等强度他汀为基础用药，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂或PCSK9siRNA，每4~8周监测血脂，达标后每3~6个月监测一次。（二）血压管理合并高血压的心血管疾病患者，血压目标值<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，干预方案：优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB类降压药，小剂量联合起始，减少血压波动，指导患者家庭自测血压，每日早晚各测量1次，每次2~3遍，取平均值。（三）血糖管理合并糖尿病的冠心病患者，糖化血红蛋白目标值<7.0%，老年、合并严重并发症患者可放宽至7.5%~8.0%，优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1RA类降糖药，可改善心血管预后，同时兼顾血糖平稳，避免低血糖。（四）体重管理BMI目标值18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm，对于超重肥胖患者，每日热量摄入较基础减少300~500kcal，每周体重下降0.5~1.0kg，逐步达到目标体重。（五）戒烟限酒所有心血管疾病患者必须戒烟，包括避免二手烟暴露，中国戒烟研究显示，药物联合行为干预可使1年戒烟成功率达到40%~50%，推荐尼古丁替代制剂、伐尼克兰辅助戒烟；严格限酒，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，建议最好完全戒酒。（六）营养干预推荐DASH饮食模式，即每日摄入蔬菜300~500g，水果200~350g，全谷物占主食的1/3以上，限制钠盐摄入<5g/天，减少添加糖、饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，红肉优先选择白肉（鱼肉、禽肉），每周吃2~3次深海鱼，补充n-3多不饱和脂肪酸，对于高同型半胱氨酸血症患者，每日补充0.8mg叶酸。（七）睡眠管理合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的心血管疾病患者，中重度OSAHS推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低夜间血压，减少心律失常发生，改善预后。六、特殊人群心脏康复要点（一）慢性心力衰竭慢性稳定性心力衰竭（NYHAⅠ~Ⅲ级）患者均应开展心脏康复，CPET评估提示peakVO₂>10ml/（kg·min）者可从运动康复获益，运动方案从低强度开始，每次10~20分钟中等强度有氧运动，逐步增加到每次30~40分钟，每周3次，联合呼吸肌训练可改善呼吸困难症状，降低再住院率，LVEF降低的心力衰竭患者，抗阻运动从20%~30%最大负荷开始，避免加重心脏负担，慢性心力衰竭患者运动康复可降低全因死亡率11%，降低心力衰竭再住院率14%。（二）经导管瓣膜介入治疗（TAVR）术后TAVR术后患者生命体征稳定后3~5天即可启动Ⅰ期康复，优先进行坐位训练、站立训练，逐步过渡到步行训练，出院后开展Ⅱ期康复，多数患者为老年，合并多系统疾病，需全程监测血压、心率，避免体位性低血压，运动强度以RPE评分11~12分为宜，康复可显著改善患者术后6分钟步行距离，提高生活质量，降低30天再住院率。（三）心脏植入式电子设备（CIED）术后术后1周即可开始低强度上肢活动，避免过度牵拉切口，术后3个月可恢复正常上肢抗阻运动，ICD植入患者避免剧烈运动导致电极脱位，运动过程中设置心率报警阈值，避免达到ICD放电阈值，合并心力衰竭的CRT患者，规律运动可提高CRT反应率，改善心功能。（四）老年心血管疾病患者（≥75岁）老年患者合并肌少症、骨质疏松、认知功能下降，康复方案优先选择平衡训练、柔韧性训练、低强度有氧运动，结合抗阻训练预防肌少症，运动强度以不出现明显疲劳、不适为度，强调循序渐进，避免跌倒，康复可降低老年患者跌倒风险20%，提高日常活动能力。（五）妊娠期合并心血管疾病妊娠合并慢性稳定性心血管疾病患者，可开展低强度有氧运动，比如步行、瑜伽，每次20~30分钟，每周3~4次，避免仰卧位运动，避免血压升高、心率>140次/分，可减少妊娠期糖尿病、巨大儿发生率，改善妊娠结局。七、并发症预防与应急处理1.运动相关心血管不良事件：心脏康复整体不良事件发生率极低，每10万小时运动不良事件发生率约为0.3~1次，康复场所必须配备急救设备（除颤仪、急救药品），运动前评估风险，严格掌握禁忌证，运动过程中监测心率、血压，一旦出现胸痛、呼吸困难、晕厥、严重心律失常，立即停止运动，启动急救流程。2.运动损伤：热身不充分、运动强度过大容易导致肌肉拉伤、关节损伤，预防要点包括运动前充分热身，运动后充分放松，选择合适的运动鞋垫，老年患者避免剧烈扭转动作，出现损伤后立即停止运动，给予冰敷、休息，必要时骨科处理。3.体位性低血压：多见于老年、心力衰竭患者，起身时遵循“三步法”，即坐起30秒、站立30秒再行走，避免快速体位变化。八、心脏康复质量控制与实施保障1.多学科团队建设：心脏康复团队由心内科医师、康复治疗师、护士、营养师、心理医师、运动治疗师组成，二级以上医疗机构需建立标准化心脏康复中心，社区卫生服务中心配备专兼职康复人员，承担Ⅲ期、Ⅳ期康复管理任务。2.质量控制指标：要求心脏康复患者风险分层率100%，低中危患者康复参与率≥60%，高危患者康复参与率≥80%，患者危险因素控制达标率≥70%，每年度完成康复效果评估，对比干预前后6MWT距离、peakVO₂、生活质量评分，持续改进康复质量。3.分级协作体系：建立“医院-社区-