中国炎症性肠病诊疗指南2025版

中国炎症性肠病诊疗指南2025版一、术语与定义1.炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease,IBD）：是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）和克罗恩病（Crohn'sDisease,CD）。IBD为终生复发性疾病，可伴随肠外表现及并发症，显著降低患者生存质量，增加患消化道肿瘤风险。2.溃疡性结肠炎：病变起源于直肠，呈弥漫性、连续性黏膜炎症，逆行向上可累及全结肠。3.克罗恩病：可累及全消化道，为非连续性透壁性炎症，好发于回肠末端及结肠，常伴瘘管、狭窄及肛周病变。4.炎症性肠病类型未定型（IBDunclassified,IBDU）：约5%~10%的结肠IBD患者经多学科评估后仍无法区分UC与CD，归为IBDU。5.储袋炎：UC患者接受全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA）后，储袋黏膜发生炎症，是该手术最常见的远期并发症。二、流行病学中国IBD发病率呈持续快速上升趋势，2018-2023年全国多中心流调数据显示：IBD患病率达44.5/10万，其中UC患病率为33.5/10万，CD患病率为11.0/10万；新发患者中，UC发病高峰年龄为30~40岁，CD为20~30岁，男女比约为1.2:1。城市地区患病率显著高于农村，东部沿海地区患病率达60.7/10万，高于中西部地区的28.6/10万。近10年中国儿童IBD发病率升高4.5倍，18岁以下发病患者占总病例数的8.6%。三、诊断（一）临床表现1.核心症状：UC常表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛，多伴里急后重；CD常表现为慢性腹泻、腹痛、体质量下降，可伴发热，肛周病变可为首发表现。2.肠外表现：约21%~41%IBD患者合并肠外表现，常见包括：皮肤黏膜病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡）、关节病变（外周关节炎、脊柱关节炎）、眼部病变（葡萄膜炎、巩膜炎）、肝胆病变（原发性硬化性胆管炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎）。合并原发性硬化性胆管炎患者结肠癌患病风险升高4~5倍。3.并发症：UC并发症包括大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、结直肠癌；CD并发症包括肠狭窄、肠梗阻、瘘管形成（肠肠瘘、肠膀胱瘘、肠皮肤瘘）、腹腔脓肿、肛周脓肿、肠穿孔、消化道出血。（二）辅助检查1.实验室检查：（1）常规检查：血常规可提示白细胞、血红蛋白升高或降低，UC活动期多伴血小板计数升高；C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）为活动期常用炎症标志物，CD阳性率约60%~80%，UC阳性率约30%~50%。（2）粪便检查：粪便钙卫蛋白（FC）对肠道炎症的敏感度高于CRP，FC<50μg/g可排除肠道炎症，阴性预测值达94%；FC>200μg/g提示活动性炎症，可用于鉴别炎症性肠病与肠易激综合征，指导治疗药物减量及复发预测，建议每3~6个月检测1次。粪便隐血可辅助判断黏膜出血情况，连续阳性需警惕癌变。病原体检测（艰难梭菌、巨细胞病毒、沙门菌、志贺菌等）需常规完善，排除感染性肠炎，活动期IBD合并艰难梭菌感染可使疾病严重程度升高3倍，住院风险升高2.5倍。（3）自身抗体检测：外周抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性率UC约60%~70%，CD约10%~20%；抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性率CD约50%~60%，UC约10%~15%，二者联合检测对IBD分型的诊断准确率约85%，仅用于不典型病例鉴别，不推荐作为常规筛查。2.内镜检查：（1）结肠镜：为IBD首选检查手段，疑诊IBD需完成全结肠及末端回肠检查，建议常规多点活检，多段取材（包括病变部位、相邻正常黏膜），UC典型表现为连续性弥漫性黏膜充血水肿、糜烂、颗粒样改变、质脆、接触性出血，活动期可见溃疡，慢性期可见假性息肉、肠管缩短、铅管样改变；CD典型表现为节段性、非对称性分布的纵行溃疡、铺路石样黏膜，可伴肠腔狭窄、瘘管开口。（2）小肠内镜：疑诊CD且病变未累及结肠时，需完善胶囊内镜或气囊辅助小肠镜，胶囊内镜对小肠CD的敏感度达83%~95%，适合疑诊小肠病变且无狭窄的患者，已知肠狭窄者禁用，避免胶囊滞留；气囊辅助小肠镜可直接观察病变并取活检，同时可完成狭窄扩张等治疗。（3）胃镜：疑诊CD累及上消化道者、儿童IBD均需完善胃镜检查。（4）储袋内镜：IPAA术后患者需定期行储袋内镜检查，明确是否发生储袋炎。3.影像学检查：（1）腹部CTE/MRE（小肠CT/磁共振成像造影）：为CD常规检查，可评估小肠病变范围、程度，发现肠壁增厚、强化、梳齿征、脓肿、瘘管、腹腔肿大淋巴结，对活动性CD的诊断敏感度达85%，特异度达90%，可准确评估肠腔狭窄性质（炎症性/纤维性），推荐CD患者每1~2年复查1次，活动期治疗后3~6个月复查评估疗效。MRE无电离辐射，推荐用于年轻患者、育龄患者及需多次复查者。（2）盆腔MRI：为肛周CD首选检查，可准确区分肛周脓肿、瘘管分型，评估内口位置，敏感度达87%~95%。（3）肠道超声：经济便捷，可用于筛查、评估肠壁厚度、血流信号，判断疾病活动度，适合短期随访监测，对结肠病变诊断敏感度达80%~85%，依赖操作者经验。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断步骤：疑诊IBD需遵循「病史采集-实验室检查-内镜检查-影像学评估-病理活检」的流程，结合多学科（消化、影像、病理、外科）讨论明确诊断，所有诊断需排除感染性、缺血性、放射性肠炎及肠道肿瘤等疾病。2.分型分期：（1）UC：按病变范围分（蒙特利尔分型）：E1（直肠型，病变局限于直肠，距肛缘≤10cm）；E2（左半结肠型，病变累及脾曲以远）；E3（广泛结肠型，病变累及脾曲以近）。按疾病活动度分：临床缓解（Mayo评分≤2分且无单个分项评分>1分）；轻度活动（Mayo评分3~5分）；中度活动（Mayo评分6~10分）；重度活动（Mayo评分11~12分）。内镜缓解定义为Mayo内镜分项评分0~1分。（2）CD：按病变部位分（蒙特利尔分型）：L1（回肠末端）、L2（结肠）、L3（回结肠）、L4（上消化道）；按行为分型：B1（非狭窄非穿透）、B2（狭窄型）、B3（穿透型），肛周病变P单独标注。按疾病活动度分：缓解（CDAI评分<150分）；轻度活动（150~220分）；中度活动（221~450分）；重度活动（>450分）；内镜缓解定义为SES-CD评分≤3分，较基线下降≥50%为内镜应答。3.鉴别诊断：急性起病的IBD需与急性感染性肠炎鉴别，长期病变需与肠结核、肠道淋巴瘤、缺血性肠炎、放射性肠炎、憩室炎相关结肠炎、系统性红斑狼疮肠道受累鉴别；CD需与肠白塞病鉴别，典型肠白塞溃疡为边界清楚的圆形/椭圆形深溃疡，多伴随口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及针刺反应阳性。四、活动性评估与治疗目标（一）活动性评估推荐结合临床症状、实验室指标（CRP、FC）、内镜及影像学检查综合评估：临床活动以症状加重为主要提示，FC>200μg/g或CRP升高提示生化活动，内镜/影像学见活动性炎症为确诊依据。（二）治疗目标以改善患者长期生存质量、维持无激素缓解、达到黏膜愈合、预防并发症、降低手术住院风险为核心目标：1.induction阶段（诱导缓解）：8~12周内实现临床症状消失，炎症指标恢复正常；2.maintenance阶段（维持缓解）：长期维持临床与生化缓解，实现内镜下黏膜愈合（UCMayo内镜评分0~1分，CDSES-CD评分≤3分），有并发症者需改善瘘管闭合、狭窄通畅性，最终降低癌变、致残风险。五、治疗（一）一般治疗1.患者教育：明确IBD为慢性复发性疾病，需坚持长期规范治疗，不可自行停药；活动期需充分休息，给予低纤维、高营养饮食，重度活动期予肠外或肠内营养支持；戒烟对CD患者可显著降低复发风险，必须严格戒烟；避免摄入致敏食物，合并乳糖不耐受者限制乳制品摄入。2.营养支持：活动期CD患者，尤其是合并体质量下降、营养不良者，推荐予肠内营养作为一线辅助治疗，儿童CD可予全肠内营养诱导缓解，可避免激素使用；合并低蛋白血症者可补充白蛋白，贫血者补充铁剂、维生素B12和叶酸。3.心理干预：约30%~40%IBD患者合并焦虑抑郁状态，可加重疾病活动，需常规评估心理状态，必要时予心理干预及药物治疗。（二）药物治疗1.氨基水杨酸制剂（5-ASA）：仅用于轻度至中度活动性UC诱导缓解及维持治疗，对CD仅用于轻度结肠型CD活动期治疗，不推荐用于小肠CD及CD维持治疗。（1）诱导缓解：SASP（柳氮磺吡啶）每日3~4g，分次口服，适合经济条件有限患者，需监测磺胺类不良反应；美沙拉嗪每日2~4g，分次口服，直肠型或左半结肠UC可联合美沙拉嗪栓剂（1g/日）或灌肠剂（4g/日），局部联合口服疗效优于单一口服。（2）维持缓解：UC缓解后予美沙拉嗪每日2~3g长期维持，不耐受口服者可予局部用药维持，维持治疗可降低UC复发风险及癌变风险，不推荐停药。2.糖皮质激素：用于5-ASA治疗无效的中度活动UC、中度活动CD诱导缓解，不可用于维持治疗，重度活动患者可予静脉滴注甲泼尼龙40~60mg/日，给药3~5天无效者需升级治疗，考虑转换为salvage治疗（静脉用环孢素或英夫利昔单抗），激素使用需逐渐减量，总疗程不超过12周，需监测激素相关不良反应（感染、骨质疏松、血糖升高）。3.免疫抑制剂：（1）硫嘌呤类（硫唑嘌呤AZA、6-巯基嘌呤6-MP）：用于CD维持缓解，激素依赖/不耐受生物制剂的UC患者维持缓解；AZA剂量按体重1.5~2.5mg/(kg·d)，用药期间需监测血常规、肝功能，首个3个月每2周复查1次，骨髓抑制为最严重不良反应，TPMT基因检测可预测不良反应风险。（2）甲氨蝶呤（MTX）：用于硫嘌呤类不耐受/无效的CD患者，每周15~25mg肌肉注射给药，维持疗程1~3年，需监测肝肾功能，补充叶酸。（3）钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）：用于重度UC激素无效的salvage治疗，环孢素每日2~4mg/kg静脉滴注，有效者可转换为口服，3~6个月后停用，过渡为硫嘌呤类或生物制剂维持，不推荐长期使用。他克莫司可用于难治性CD肛周瘘管的诱导治疗。4.生物制剂：为中重度活动IBD一线诱导及维持治疗药物，目前中国获批药物包括：（1）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：英夫利昔单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）：IFX推荐剂量：5mg/kg，第0、2、6周诱导，之后每8周维持一次，对原发无应答患者可增加剂量至10mg/kg或缩短给药间隔至6周；ADA推荐剂量：160mg第0周、80mg第2周诱导，之后每2周40mg维持，对体重<60kg者调整为每2周20mg维持。TNF-α抑制剂对中重度UC诱导缓解率约60%~70%，1年黏膜愈合率约50%；对中重度CD诱导缓解率约65%~75%，瘘管闭合率约50%~60%。（2）整合素抑制剂：维得利珠单抗（VDZ）：为肠道选择性生物制剂，全身感染风险更低，推荐用于中重度UC、CD的诱导及维持治疗，剂量300mg，第0、2、6周诱导，之后每8周维持，对既往未使用过生物制剂的患者，1年临床缓解率UC约65%，CD约56%，适合老年、合并基础疾病、感染风险高的患者。（3）IL-12/IL-23抑制剂：乌司奴单抗（UST）：推荐用于中重度CD、UC的诱导及维持治疗，剂量按体重：体重<100kg予260mg第0周诱导，之后每12周90mg维持；体重≥100kg予520mg诱导，之后每12周130mg维持，对TNF-α抑制剂失效的CD患者，1年临床缓解率约55%，黏膜愈合率约40%，长期维持疗效稳定，感染风险低。（4）JAK抑制剂：托法替布、乌帕替尼：为口服小分子靶向药物，适合中重度UC治疗，托法替布10mg每日2次诱导3个月，之后5mg每日2次维持；乌帕替尼45mg每日1次诱导8周，之后15mg每日1次维持，对生物制剂失效的UC患者，诱导缓解率约45%~50%，长期维持缓解率约40%，用药期间需监测血脂、血栓风险，老年、有心血管基础疾病患者慎用。5.新兴治疗：粪菌移植（FMT）对轻中度活动UC可提高缓解率，推荐用于合并艰难梭菌感染的IBD患者；自体间充质干细胞治疗对CD经括约肌间瘘可促进瘘管闭合，缓解率约50%~60%，安全性良好。（三）手术治疗1.UC手术指征：（1）紧急手术：合并大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠经内科治疗无效；（2）择期手术：规范内科治疗无效、激素依赖、癌变/不典型增生、难治性UC。手术方式首选全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA），对一般情况差无法耐受大手术者可选择回肠末端造口。2.CD手术指征：（1）急诊手术：合并肠穿孔、大出血、急性肠梗阻；（2）择期手术：规范内科治疗无效、腹腔脓肿、纤维性狭窄伴肠梗阻、穿透性病变、瘘管不愈、疑诊癌变。CD手术为姑息性治疗，无法根治疾病，术后需行药物维持治疗降低复发风险；肛周CD合并脓肿需先行脓肿切开引流，之后予生物制剂联合挂线治疗。3.术后复发预防：CD术后1年内镜复发率达30%~50%，推荐术后2~6周开始维持治疗，推荐生物制剂联合免疫抑制剂，术后12个月复查肠镜评估复发情况。六、特殊类型IBD处理（一）儿童IBD儿童IBD约60%为CD，诊断需结合年龄特点，优先选择无电离辐射检查（MRE、超声），诱导缓解推荐全肠内营养，可减少激素使用，不影响生长发育，中重度患者尽早使用生物制剂，控制疾病活动，保证生长发育。（二）老年IBD老年IBD定义为发病年龄≥60岁，UC占比约70%，合并心脑血管疾病、糖尿病比例高，优先选择肠道选择性生物制剂（维得利珠单抗），避免大剂量激素，JAK抑制剂需谨慎使用，监测血栓及感染风险。（三）妊娠期IBD疾病活动是导致不良妊娠结局（流产、早产、低出生体重）的独立危险