中国原发性肺癌诊疗指南2025版

中国原发性肺癌诊疗指南2025版一、危险因素与早诊早筛（一）危险因素1.主动与被动吸烟：吸烟是我国肺癌发病的首位危险因素，85%以上的男性肺癌发病与吸烟相关，女性肺癌中15%~20%归因于被动吸烟。吸烟者肺癌死亡率较非吸烟者高10~15倍，起始吸烟年龄越小、吸烟量越大、吸烟年限越长，肺癌发病风险越高：每日吸烟≥20支、吸烟年限≥40年者，肺癌发病风险较非吸烟者升高16.1倍。2.环境暴露：室外PM2.5污染与肺癌发病呈明确正相关，PM2.5每升高10μg/m³，肺癌发病风险升高15%~20%；室内氡气暴露是仅次于吸烟的第二大肺癌危险因素，我国室内氡平均浓度为58.3Bq/m³，氡浓度每升高100Bq/m³，肺癌发病风险升高16%；厨房油烟暴露可使非吸烟女性肺癌发病风险升高2~4倍。3.职业暴露：明确的职业致癌因素包括石棉、砷、铬、镍、煤焦油、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚、氯乙烯、硬木屑，我国约5%~10%的肺癌发病与职业暴露相关，长期接触上述物质者肺癌发病风险升高2~30倍不等。4.基础疾病与遗传：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺癌发病风险较健康人群升高4~6倍，肺结核瘢痕病灶发生肺癌的风险升高10倍以上；一级亲属确诊肺癌者，个体肺癌发病风险升高2~3倍，携带EGFR胚系突变、ALK融合胚易位者肺癌发病风险进一步升高。（二）早诊早筛1.筛查人群：推荐对年龄40~75岁，且符合以下任一条件者进行肺癌筛查：（1）吸烟≥20包年，或曾经吸烟≥20包年且戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史；（3）合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往肺结核病史；（4）既往罹患恶性肿瘤或一级亲属肺癌家族史。不推荐对<40岁或>75岁的一般风险人群进行常规筛查，仅针对高危个体个体化评估后开展筛查。2.筛查技术：推荐采用低剂量螺旋CT（LDCT）作为肺癌筛查首选技术，不推荐胸部X线片用于肺癌筛查。LDCT肺癌筛查的敏感度为80%~90%，可降低20%的肺癌死亡率，较常规CT辐射剂量降低75%~90%。对于LDCT发现的≤10mm肺结节，推荐联合血清肿瘤标志物（CEA、SCC、CYFRA21-1、ProGRP）辅助鉴别诊断；对于疑似恶性的肺结节，可补充液体活检（循环肿瘤DNA甲基化检测）提高良恶性鉴别准确率，其对早期肺癌的鉴别敏感度可达85%以上，特异度超90%。3.筛查频率：推荐高危人群每年进行1次LDCT筛查；连续2次筛查阴性者，可将筛查间隔调整为2~3年。对于检出的肺结节，根据大小、密度进行分层管理：（1）<5mm非钙化结节：12个月后复查，无变化者进入常规筛查；（2）5~9mm非钙化结节：6~12个月复查，无变化者18~24个月再复查，仍无变化者进入常规筛查；（3）≥10mm非钙化结节：3个月后复查，或直接行PET-CT/穿刺活检，高度怀疑恶性者可考虑手术切除；（4）实性成分≥8mm的混合密度磨玻璃结节：3个月复查，持续存在者进一步评估干预。二、病理诊断与分子分型（一）组织学分型采用2021版WHO肺肿瘤分类标准，将原发性肺癌分为：1.非小细胞肺癌（NSCLC）：占肺癌总数的85%左右，主要包括：（1）肺腺癌：约占NSCLC的60%，分为浸润前病变（不典型腺瘤样增生、原位腺癌）、微浸润腺癌、浸润性腺癌，浸润性腺癌包括贴壁状、腺泡状、乳头状、微乳头状、实体状等亚型，其中微乳头状、实体亚型预后较差；（2）肺鳞状细胞癌：约占NSCLC的30%，分为角化型、非角化型、基底细胞样亚型，约70%的肺鳞癌与吸烟相关；（3）其他NSCLC：包括肺大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等，合计占NSCLC的10%以下。2.小细胞肺癌（SCLC）：占肺癌总数的15%左右，分为纯粹型和复合型（合并NSCLC成分），恶性程度高，倍增时间约30天，早期易发生远处转移。（二）分子分型NSCLC推荐常规进行驱动基因变异检测，检测范围应覆盖EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600E、KRASG12C、MET14外显子跳跃突变、NTRK、HER2九个核心驱动基因，我国NSCLC患者驱动基因总阳性率约60%，其中肺腺癌驱动基因阳性率达70%，具体变异频率为：EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R）占40%~45%，ALK融合占5%~7%，ROS1融合占1%~2%，RET融合占1%~2%，BRAFV600E占1%~2%，KRASG12C占1%~3%，MET14外显子跳跃突变占2%~3%，HER2突变占2%~3%，NTRK融合<1%。SCLC推荐进行分子分型：按照转录组特征分为SCLC-I型（炎症型，表达IL-6/IL-6R，对免疫治疗敏感）、SCLC-A型（表达ASCL1，占比约70%）、SCLC-N型（表达NEUROD1，占比约20%）、SCLC-Y型（表达YAP1，占比约10%），分子分型可指导治疗方案选择。（三）PD-L1表达检测所有NSCLC患者治疗前均推荐检测肿瘤细胞PD-L1表达水平，采用TPS评分：TPS≥50%为高表达，TPS1%~49%为低表达，TPS<1%为阴性。对于不可手术的局部晚期或转移性NSCLC，PD-L1表达水平是一线免疫治疗方案选择的核心依据。三、临床分期采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合会（AJCC）第8版TNM分期标准：T分期：Tx原发肿瘤无法评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管，其中T1mi≤1cm微浸润腺癌，T1a≤1cm，T1b>1~2cm，T1c>2~3cm；T2肿瘤最大径>3~5cm，或肿瘤侵及主支气管（未侵及隆突）、侵及脏层胸膜、肺不张/阻塞性肺炎扩展到肺门，其中T2a>3~4cm，T2b>4~5cm；T3肿瘤最大径>5~7cm，或肿瘤直接侵犯胸壁、膈神经、心包，或原发肿瘤同一肺叶内出现孤立性癌结节；T4肿瘤最大径>7cm，或肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌，或同侧不同肺叶内出现孤立性癌结节。N分期：Nx区域淋巴结无法评估；N0无区域淋巴结转移；N1同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结、肺内淋巴结转移；N2同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移；N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。M分期：M0无远处转移；M1远处转移，其中M1a局限于胸腔内（胸膜播散、对侧肺叶内结节、心包结节），M1b远处单个器官单个转移灶，M1c多个器官或单个器官多个转移灶。分期组合：IA期（IA1：T1miN0M0、T1aN0M0；IA2：T1bN0M0；IA3：T1cN0M0），IB期（T2aN0M0），IIA期（T2bN0M0），IIB期（T1a~T2bN1M0、T3N0M0），IIIA期（T1~T2N2M0、T3~T4N1M0、T4N0M0），IIIB期（T3~T4N2M0、T1~T4N3M0），IIIC期（T3~T4N3M0），IVA期（任何T任何NM1a/b），IVB期（任何T任何NM1c）。四、治疗（一）非小细胞肺癌1.可手术切除NSCLC（IA~IIB期、部分IIIA期）（1）手术原则：首选解剖性肺切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫，对于IA期患者推荐肺叶切除术，肿瘤位于肺外周、直径≤2cm的磨玻璃为主病灶，可考虑亚肺叶切除（肺段切除），切缘需≥2cm或≥肿瘤直径，术后5年生存率可达80%以上。对于II~IIIA期患者，优先行肺叶切除联合淋巴结清扫。（2）术后辅助治疗：①IA期：不推荐术后辅助化疗、靶向治疗或免疫治疗，定期随访即可；②IB期：高危患者（脉管侵犯、胸膜侵犯、低分化肿瘤、亚肺叶切除、切缘近、淋巴结清扫不充分）推荐术后辅助化疗，辅助化疗方案以铂类为基础（培美曲塞联合顺铂用于非鳞NSCLC，吉西他滨联合顺铂用于鳞NSCLC），术后化疗周期为4个周期；③II~IIIA期：驱动基因阳性患者，推荐术后辅助靶向治疗：EGFR敏感突变者，奥希替尼辅助治疗3年，可降低52%的复发转移风险，较一代EGFR-TKI获益更显著；ALK融合阳性者，阿来替尼辅助治疗2年，可降低50%以上的复发风险；驱动基因阴性患者，IIB~IIIA期推荐术后辅助化疗联合免疫治疗（帕博利珠单抗），治疗周期为1年，可降低34%的复发风险，PD-L1高表达者获益更显著；切缘阳性者，推荐再次手术切除，或术后放化疗联合免疫治疗。（3）新辅助治疗：对于IIIA~IIIB（N2）期可切除NSCLC，推荐新辅助治疗：驱动基因阳性者，优先选择新辅助靶向治疗（奥希替尼），降期率可达60%以上；驱动基因阴性者，推荐新辅助化疗联合免疫治疗，病理完全缓解率（pCR）可达20%~30%，较单纯化疗显著提高无病生存期。2.不可切除局部晚期NSCLC（III期）对于不可切除的III期NSCLC，PS评分0~1分者，推荐同步放化疗，之后序贯度伐利尤单抗巩固治疗1年，中位总生存期可达47个月，5年生存率达43%，较单纯同步放化疗提高20%以上；对于不能耐受同步放化疗者，可先给予诱导化疗，再行序贯放疗，之后序贯免疫巩固治疗。3.转移性NSCLC（IV期）治疗原则以全身治疗为主，根据驱动基因状态、PD-L1表达分层选择方案：（1）驱动基因阳性转移性NSCLC：①EGFR敏感突变：一线首选三代EGFR-TKI奥希替尼，中位无进展生存期（PFS）18.9个月，中位总生存期（OS）38.6个月；耐药后需再次活检明确耐药机制，若为MET扩增，推荐奥希替尼联合赛沃替尼；若为T790M阳性仍可选择奥希替尼，若为C797S顺式突变，推荐奥希替尼联合贝伐珠单抗+化疗，反式突变可选择一代联合三代TKI；②ALK融合：一线首选阿来替尼，中位PFS达34.8个月，5年生存率达62.5%，耐药后可选择洛拉替尼；③ROS1融合：一线首选克唑替尼或恩曲替尼，恩曲替尼对合并脑转移者客观缓解率（ORR）可达55%，耐药后可选择洛拉替尼；④RET融合：一线首选塞普替尼，ORR达64%，中位PFS16.5个月；⑤BRAFV600E突变：一线首选达拉非尼联合曲美替尼，ORR达64%，中位OS24.6个月；⑥KRASG12C突变：一线首选阿达格拉西布或Sotorasib，ORR达40%左右，中位PFS12个月左右；⑦MET14外显子跳跃突变：一线首选赛沃替尼，ORR达42.9%，中位PFS8.3个月；⑧NTRK融合：一线首选拉罗替尼或恩曲替尼，ORR达75%以上。（2）驱动基因阴性转移性NSCLC：①PD-L1TPS≥50%：一线首选帕博利珠单抗单药治疗，中位OS达20个月，5年生存率达21%，不推荐常规联合化疗；②PD-L1TPS1%~49%：推荐帕博利珠单抗联合铂类化疗，或帕博利珠单抗单药（PS评分差不能耐受化疗者）；③PD-L1TPS<1%：推荐免疫治疗联合铂类化疗，非鳞NSCLC可联合贝伐珠单抗，ORR可达60%以上，中位OS超过20个月；对于PS评分2分者，可选择单药化疗联合免疫治疗。对于经一线治疗进展后，无禁忌证者推荐进入二线治疗，可选择多西他赛单药化疗，或针对免疫治疗未使用者联合免疫检查点抑制剂，存在相应靶点者可选择对应靶向药物。（二）小细胞肺癌1.局限期小细胞肺癌（LS-SCLC，病变局限于一侧胸腔、可被纳入一个放射野）（1）T1~T2N0M0期：可先手术切除，术后行全脑预防照射（PCI）联合辅助化疗，5年生存率可达40%左右；（2）超过T1~T2N0M0的LS-SCLC：PS评分0~2分者，推荐同步放化疗，化疗方案为依托泊苷联合顺铂（EP方案），放疗应在化疗开始后6周内进行，尽早放疗可提高局部控制率；放疗结束后3~4周，肿瘤达到完全缓解或部分缓解者，推荐行PCI，可降低脑转移发生率，提高3年生存率5%~10%。对于不能耐受同步放化疗者，可先行2~3周期化疗，再行序贯放疗。2.广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC，病变超出一侧胸腔或存在远处转移）PS评分0~2分者，一线推荐EP方案/依托泊苷联合卡铂（EC方案）联合PD-L1抑制剂（度伐利尤单抗或阿替利珠单抗），中位OS可达13~15个月，2年生存率可达30%以上，较单纯化疗提高10%以上；对于合并脑转移无症状者，可先进行全身免疫联合化疗，之后序贯全脑放疗；有症状脑转移者，先进行脑局部放疗，再行全身治疗；一线治疗达到缓解的患者，可推荐PCI或脑部立体定向放疗，降低脑转移风险。二线治疗：一线治疗后复发间隔≥6个月者，可沿用原一线方案；复发间隔<3个月者，推荐拓扑替康、伊立替康或紫杉醇单药化疗，或选择安罗替尼靶向治疗，中位PFS可达4个月以上；对于复发SCLC，PD-L1抑制剂治疗进展后，可选择靶向药物安罗替尼，或参加临床试验。（三）姑息支持治疗姑息支持治疗贯穿肺癌治疗全程，推荐确诊即常规评估患者症状，早期干预呼吸困难、疼痛、咳嗽、癌性疲乏、恶病质、