中国卵巢癌诊疗指南2025版

中国卵巢癌诊疗指南2025版一、概述卵巢癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌，死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤首位。2020年中国女性卵巢癌新发病例约5.53万，死亡病例约3.75万，5年总体生存率约为40%~45%，其中晚期卵巢癌5年生存率不足30%，严重威胁我国女性生命健康。本指南基于近年循证医学证据更新，结合我国卵巢癌诊疗实际，规范诊断流程、分层治疗策略、随访管理，为临床诊疗提供统一标准。二、流行病学与危险因素（一）流行病学我国卵巢癌发病呈双峰分布，第一个高峰为45~55岁，第二个高峰为70~75岁，中位发病年龄为58岁。随着人口老龄化加剧，近10年我国卵巢癌发病率年均增长约1.8%，死亡率年均增长约1.2%。上皮性卵巢癌占所有卵巢恶性肿瘤的90%以上，其中高级别浆液性癌占上皮性卵巢癌的70%左右，是卵巢癌诊疗的核心类型。（二）危险因素1.遗传因素：是目前明确的最强危险因素，约15%~20%的上皮性卵巢癌与胚系基因突变相关，其中BRCA1/2胚系突变占所有突变的80%以上，携带BRCA1突变者卵巢癌终身发病风险为39%~46%，携带BRCA2突变者为12%~20%。此外，Lynch综合征、PTEN错构瘤综合征等也会增加卵巢癌发病风险。2.生殖内分泌因素：未生育、初潮早（<12岁）、绝经晚（>52岁）者发病率升高2~3倍；促排卵药物长期使用可轻度增加发病风险；母乳喂养可降低约30%的发病风险。3.其他因素：肥胖（BMI≥30kg/m²）、吸烟、高脂饮食、石棉或滑石粉职业暴露均会增加发病风险。三、筛查与预防（一）筛查普通人群筛查无明确获益，不推荐对普通人群进行常规卵巢癌筛查。高风险人群筛查方案如下：1.携带BRCA1/2胚系突变者：推荐从35岁开始每年进行经阴道超声检查联合血清CA125检测；BRCA1突变携带者40岁后可缩短筛查间隔至每6个月1次。完成生育后推荐行预防性双侧输卵管卵巢切除（RRSO），可降低90%以上的卵巢癌发病风险。2.Lynch综合征患者：推荐从30~35岁开始每年进行经阴道超声联合CA125筛查，完成生育后可考虑行RRSO。3.有一级亲属患卵巢癌且合并其他危险因素者：推荐从40岁开始每年筛查。（二）预防1.化学预防：口服避孕药可降低普通人群及BRCA突变携带者的卵巢癌发病风险，长期使用（≥5年）可降低约50%的发病风险，推荐高风险未完成生育人群短期使用。2.预防性手术：是高风险人群最有效的预防手段，RRSO建议在完成生育后、中位发病年龄前10年实施，术中需完整切除双侧输卵管及卵巢，常规送检全层病理排查隐匿性癌。四、诊断与分期（一）临床表现早期卵巢癌多无明显症状，约70%的患者初诊时已为晚期。常见症状包括：腹胀、腹部不适、消化不良等消化道非特异性症状，晚期可出现腹水、腹痛、腹部包块、消瘦、下肢水肿等。部分功能性卵巢肿瘤可出现阴道不规则流血、内分泌紊乱表现。（二）影像学检查1.经阴道超声（TVUS）：为首选影像学检查，诊断敏感度约80%~90%，优势是对盆腔肿块的定位定性，恶性征象包括：囊实性混合结构、乳头状突起、血流丰富、腹水等。2.腹盆腔增强CT：评估肿块范围、腹膜转移、淋巴结转移、远处转移，诊断敏感度约85%~90%，用于术前分期评估。推荐参数：层厚≤5mm，动脉期、静脉期双期增强扫描。3.盆腔MRI：对卵巢肿块定性诊断准确率优于CT，约为80%~95%，尤其适用于怀疑交界性肿瘤、年轻需要保留生育功能患者的评估，可清晰区分肿瘤囊实性成分、判断是否侵犯邻近器官。4.PET-CT：不推荐作为常规术前分期检查，推荐用于怀疑复发、可疑远处转移、评估放化疗疗效，诊断复发的敏感度约90%、特异度约88%。（三）肿瘤标志物1.血清CA125：是最常用的肿瘤标志物，约80%的上皮性卵巢癌初诊患者CA125升高，其中约50%的早期病例、约90%的晚期病例CA125升高。CA125对卵巢癌诊断的敏感度约82%，特异度约77%，需结合影像学判断，子宫内膜异位症、盆腔炎、妊娠等也可出现CA125轻度升高。2.HE4：对卵巢癌诊断的特异度优于CA125，约为90%，尤其适用于绝经后人群，联合CA125可将诊断特异度提升至92%以上。3.ROMA指数：基于CA125、HE4及绝经状态计算的风险预测指数，对绝经前人群诊断敏感度约83%，对绝经后人群约92%，可用于盆腔肿块的良恶性风险分层。4.其他：CA199、AFP、β-HCG分别对卵巢黏液性癌、内胚窦瘤、生殖细胞恶性肿瘤有辅助诊断价值。（四）组织病理学诊断组织病理学诊断是卵巢癌确诊的金标准，推荐所有怀疑恶性的盆腔肿块在手术前不进行经皮穿刺活检（除非无法手术切除的晚期患者需要获得病理诊断后行新辅助化疗），避免肿瘤破裂种植。1.病理分类（2020版WHO女性生殖器官肿瘤分类）：（1）上皮性肿瘤：①浆液性肿瘤：低级别浆液性癌、高级别浆液性癌；②子宫内膜样癌；③透明细胞癌；④黏液性癌；⑤Brenner肿瘤；⑥未分化癌。（2）生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌、畸胎瘤（成熟/未成熟/畸胎瘤恶变）。（3）性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤、支持-间质细胞瘤。（4）转移性肿瘤：约占卵巢恶性肿瘤的5%~10%，最常见来源为胃肠道、乳腺、生殖系统。2.分子分型：高级别浆液性卵巢癌分为四种分子亚型：免疫活性型、分化增殖型、间质浸润型、间充质干细胞型，其中免疫活性型对免疫治疗应答率更高。（五）基因检测推荐所有病理确诊为上皮性卵巢癌的患者进行体细胞+胚系基因检测，检测范围至少包括BRCA1/2、HRR相关基因（ATM、BARD1、BRIP1、CHEK1、CHEK2、FAM175A、MRE11A、NBN、PALB2、RAD51C、RAD51D），条件允许可加做HRD检测。1.检测意义：BRCA突变状态指导PARP抑制剂维持治疗，HRD阳性（包括BRCA突变及HRD评分≥42分）可用于筛选PARP抑制剂获益人群。2.数据：我国上皮性卵巢癌中，胚系BRCA突变率约16.7%，体细胞BRCA突变率约7%，总BRCA突变率约23.7%；HRD阳性率约40%~50%。（六）分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2014年手术病理分期：Ⅰ期：病变局限于卵巢；ⅠA：病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水；ⅠB：病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水；ⅠC：病变局限于单侧或双侧卵巢，伴包膜破裂、卵巢表面有肿瘤或腹水/腹腔冲洗液找见恶性细胞，ⅠC1为术中破裂，ⅠC2为术前包膜破裂，ⅠC3为腹水/冲洗液阳性。Ⅱ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内扩散；ⅡA：扩散或种植至子宫或输卵管；ⅡB：扩散至盆腔其他组织。Ⅲ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴镜下或肉眼盆腔外腹膜转移，或伴腹膜后区域淋巴结转移；ⅢA：镜下盆腔外腹膜转移，最大径≤1cm；ⅢB：肉眼盆腔外腹膜转移，最大径≤2cm；ⅢC：肉眼盆腔外腹膜转移，最大径>2cm，或伴腹膜后/腹股沟淋巴结转移。Ⅳ期：远处转移；ⅣA：胸腔积液找到恶性细胞；ⅣB：腹腔外器官实质转移，包括肝脾实质转移、远处淋巴结转移。五、治疗（一）治疗原则手术治疗是卵巢癌的核心治疗手段，化疗是基础治疗，PARP抑制剂维持治疗显著改善生存，靶向治疗、免疫治疗为复发患者提供新选择，强调个体化分层治疗。（二）初次手术治疗1.早期卵巢癌（FIGOⅠ~Ⅱ期）：推荐全面分期手术，手术范围包括：留取腹水/腹腔冲洗液行细胞学检查，全子宫切除+双侧附件切除，大网膜切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，腹膜多点活检。（1）保留生育功能手术：仅适用于ⅠA期、高分化、非透明细胞癌、术后能严格随访的年轻患者，手术范围为患侧附件切除+全面分期，保留对侧卵巢及子宫，完成生育后建议择期切除剩余子宫及对侧附件。ⅠC期患者不推荐常规保留生育功能，充分知情同意后可谨慎实施。（2）低危早期（ⅠA~ⅠB期、高分化）：术后无需辅助化疗，密切随访即可；中高危早期（ⅠC期、低分化、透明细胞癌）：术后推荐辅助化疗，共3~6疗程。2.晚期卵巢癌（FIGOⅢ~Ⅳ期）：目标为最大限度减瘤，满意减瘤定义为残留病灶最大径<1cm，R0减瘤为无肉眼残留，R0减瘤患者中位生存期较R1显著延长，可达60个月以上，因此推荐尽可能实现R0减瘤。手术范围：全子宫+双附件切除+大网膜切除+盆腔腹膜切除+受累腹膜后淋巴结清扫+所有肉眼可见转移灶切除，必要时切除受累肠管、脾脏、膈肌、肝脏等器官，实现满意减瘤。（1）初始肿瘤细胞减灭术（PDS）：推荐影像学评估可以达到满意减瘤的患者首选PDS，对于IIIB~IV期患者，PDS联合术后铂类化疗+PARP抑制剂维持治疗的中位无进展生存期可达45个月以上。（2）间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）：对于评估无法达到满意减瘤的晚期患者，推荐先给予2~3疗程新辅助化疗（NACT）后行IDS，NACT不影响患者总生存，可降低手术并发症、提高满意减瘤率。NACT前必须获得组织病理学确诊，推荐选择经腹腔镜穿刺活检获得病理，NACT疗程不超过4疗程，化疗后病情稳定或缓解应及时手术。（三）化疗1.初次化疗：首选紫杉醇联合卡铂（TC）方案，静脉给药，紫杉醇175mg/m²d1，卡铂AUC5~6d1，每3周1次，共6疗程。（1）剂量密集方案：紫杉醇周疗（紫杉醇80mg/m²d1、d8、d15）联合卡铂每3周1次，适用于体能状态好的晚期患者，可将中位总生存期延长约10个月，耐受性良好。（2）腹腔热灌注化疗（HIPEC）：对于III期满意减瘤术后患者，推荐术中HIPEC，化疗药物选择顺铂100mg/m²，温度维持41~43℃，持续60~90分钟，可降低约20%的死亡风险，延长中位生存期约10个月。（3）特殊病理类型：黏液性癌推荐TC方案联合氟尿嘧啶/卡培他滨；透明细胞癌可选择TC方案联合贝伐珠单抗；生殖细胞恶性肿瘤首选博来霉素+依托泊苷+顺铂（BEP）方案，低危患者3疗程，高危患者4~6疗程。2.新辅助化疗：方案同初次化疗，首选TC方案，不推荐延长疗程。（四）维持治疗维持治疗是改善卵巢癌预后的关键策略，基于基因状态分层推荐：1.BRCA突变晚期患者：初始化疗达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后，推荐PARP抑制剂单药维持治疗：奥拉帕利中位无进展生存期（PFS）为34.1个月，较安慰剂降低70%复发风险；尼拉帕利中位PFS为37.3个月，降低64%复发风险，维持治疗疗程为2年，部分高危患者可延长至3年。2.HRD阳性BRCA野生型晚期患者：初始化疗CR/PR后，推荐奥拉帕利联合贝伐珠单抗，或尼拉帕利单药维持治疗，中位PFS分别为28.1个月、21.9个月，较安慰剂降低40%~50%复发风险。3.HRD阴性晚期患者：推荐尼拉帕利单药或贝伐珠单抗维持治疗，可降低约30%复发风险，延长中位PFS约5~6个月。4.早期中高危患者：BRCA突变ⅠC~Ⅱ期患者，化疗后可考虑PARP抑制剂维持治疗，目前证据支持降低复发风险。（五）复发性卵巢癌治疗基于无铂间期（PFI）分层：PFI≥6个月为铂敏感复发，PFI<6个月为铂耐药复发。1.铂敏感复发：推荐首选含铂联合化疗，方案为TC、卡铂+多柔比星脂质体、卡铂+吉西他滨，对于无铂间期≥12个月可再次争取减瘤手术，R0减瘤可延长中位生存期约10个月。化疗达到CR/PR后，根据基因状态选择维持治疗：BRCA突变患者推荐PARP抑制剂维持，可延长中位PFS约15个月；HRD阳性BRCA野生型也推荐PARP抑制剂维持。2.铂耐药复发：以非铂化疗联合靶向治疗为主，化疗药物选择：多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、吉西他滨、拓扑替康、依托泊苷口服；靶向治疗推荐：BRCA突变患者优先选择PARP抑制剂单药治疗，客观缓解率（ORR）约40%~45%；PD-L1阳性患者可选择PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物，ORR约30%~35%；PARP抑制剂进展后可选择抗体偶联药物Mirvetuximabsoravtansine（针对FRα阳性患者），ORR约42%，已纳入我国临床急需用药。（六）特殊人群治疗1.交界性卵巢肿瘤：首选手术切除，要求保留生育功能者可行患侧附件切除，无需淋巴结清扫，术后不需要辅助化疗，密切随访即可，复发后仍可手术，预后良好，5年生存率超过95%。2.妊娠合并卵巢癌：①Ⅰ期低分化或更晚期患者，终止妊娠后按指南治疗；②孕周<20周、需要保留妊娠的ⅠA期高分化患者，可行患侧附件切除，密切随访，分娩后再进行全面分期手术；③孕周>20周，胎儿可存活，可先行剖宫产终止妊娠，再进行肿瘤细胞减灭术，妊娠期间化疗首选TC方案，避免孕早期化疗。3.老年体弱晚期卵巢癌：推荐剂量调整TC方案，或紫杉醇周疗联合卡铂，不耐受静脉化疗者可选择卡铂单药化疗，联合PARP抑制剂维持，改善生存质量。六、随访管理治疗结束后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。随访内容：病