中国慢性便秘诊疗指南2025版

中国慢性便秘诊疗指南2025版一、定义与流行病学慢性便秘（ChronicConstipation,CC）是一种常见的功能性肠病，表现为持续的排便困难、排便次数减少或排便不尽感，症状出现至少6个月，且近3个月符合诊断标准。本指南依据罗马Ⅳ诊断标准，结合我国人群肠道生理特征，将其分为功能性便秘（FunctionalConstipation,FC）、功能性排便障碍（FunctionalDefecatoryDisorder,FDD）和便秘型肠易激综合征（IrritableBowelSyndromewithConstipation,IBS-C）三类，临床需注意鉴别器质性便秘与药物相关性便秘。根据2023年我国多中心横断面流行病学调查显示，我国成人慢性便秘患病率为10.9%，其中女性患病率为15.2%，显著高于男性的6.5%；60岁以上老年人群患病率升至19.6%，农村地区患病率（12.1%）略高于城市地区（9.8%）。患病率随年龄增长显著升高，与膳食纤维摄入不足、运动减少、基础疾病增多、长期用药等因素密切相关。慢性便秘可显著增加肛肠疾病（痔疮、肛裂患病率升高2.3倍）、结直肠肿瘤（相对风险RR=1.48）、心脑血管事件（用力排便诱发猝死风险升高3.1倍）发病风险，同时对患者焦虑抑郁状态发生风险升高2.7倍，严重影响生活质量，患者年人均直接医疗支出达3128元，已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。二、病因与发病机制（一）常见病因1.功能性疾病：占慢性便秘病因的57.2%，其中功能性便秘占63%，功能性排便障碍占26%，IBS-C占11%。2.器质性疾病：包括结直肠肿瘤、炎症性肠病、结直肠吻合口狭窄、盆底疝、直肠脱垂、内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进）、神经系统疾病（脑卒中、帕金森病、脊髓损伤、多发性硬化）、结缔组织病（硬皮病、系统性红斑狼疮）等，占慢性便秘病因的28.6%。3.药物相关性便秘：占慢性便秘病因的14.2%，常见药物包括阿片类镇痛药、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、抗组胺药、含钙/铝的抗酸剂、非甾体类抗炎药等，其中阿片类药物诱导便秘（Opioid-InducedConstipation,OIC）发生率高达82.7%。4.生活方式因素：低膳食纤维饮食（日均膳食纤维摄入<25g人群患病率是≥25g人群的2.2倍）、液体摄入不足、久坐缺乏运动、排便习惯不良（抑制便意、如厕时间过长）、体重过度减轻等均为慢性便秘的独立危险因素。（二）发病机制1.结肠动力异常：慢传输型便秘患者存在结肠平滑肌收缩频率降低、动力减弱，结肠传输时间延长，近端结肠内容物推进速度减慢，水分过度吸收导致粪便干结。研究显示，慢传输型便秘患者肠肌间神经丛Cajal间质细胞数量减少30%~50%，肠神经递质分泌紊乱（一氧化氮分泌增加、乙酰胆碱分泌减少）是动力异常的核心机制。2.排便协同失调：功能性排便障碍患者排便时盆底肌（肛门括约肌、耻骨直肠肌）不协调收缩，或直肠推进力不足，导致直肠肛门压力梯度异常，粪便排出受阻。我国人群功能性排便障碍中，不协调排便占71.3%，直肠推进力不足占28.7%。3.直肠感觉功能异常：约42%慢性便秘患者存在直肠感觉阈值升高，直肠壁对容量扩张的敏感性降低，便意产生延迟，导致粪便在直肠内潴留时间延长。少部分IBS-C患者表现为直肠感觉过敏，伴随排便不尽感、下腹坠胀不适。4.脑肠轴调节异常：中枢神经系统对肠道动力和感觉的调节紊乱，伴随焦虑抑郁等精神心理异常，可通过脑肠轴进一步加重便秘症状，形成恶性循环。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.初诊评估：所有慢性便秘患者均需完成详细的病史采集、体格检查，完善常规实验室检查（血常规、粪常规+隐血试验、甲状腺功能、血糖、血钙），40岁以上、有报警征象（便血、粪隐血试验阳性、贫血、体重下降、腹部包块、结直肠肿瘤家族史）的患者，必须首选结肠镜检查排除器质性病变。无报警征象的年轻患者，可先予经验性治疗，无效者再进一步完善检查。报警征象判定标准：①年龄≥40岁，新近出现便秘症状；②粪隐血试验阳性；③不明原因贫血、体重下降；④发热、黑便、脓血便；⑤腹部包块、腹痛；⑥结直肠癌家族史、炎症性肠病病史，符合任意一项即为存在报警征象。2.病情严重程度分层：轻度：症状较轻，不影响日常生活，对日常生活影响小，通过调整生活方式、短期药物治疗即可缓解；中度：症状明显，影响日常生活，需规律药物治疗才能维持排便；重度：症状持续，药物治疗效果差，严重影响工作生活，甚至需要手术干预。3.特殊检查指征：经验性治疗2~4周无效，或准备侵入性治疗（手术、生物反馈等）的患者，需完善结肠传输试验、肛门直肠测压、排粪造影等特殊检查明确分型：结肠传输试验：口服不透X线标记物后72小时摄片，留存>4个标记物提示结肠传输减慢，诊断慢传输型便秘，诊断准确率达88.6%；对于怀疑出口梗阻型便秘患者，可24小时、48小时、72小时分段摄片提高诊断准确性。肛门直肠测压：是诊断功能性排便障碍的首选方法，可评估直肠肛门动力、感觉功能，通过模拟排便动作时肛门括约肌压力变化，诊断不协调排便，灵敏度92%、特异度87%，同时可评估直肠感觉阈值、直肠肛门抑制反射，鉴别先天性巨结肠。排粪造影：包括动态X线排粪造影和磁共振排粪造影，可清晰显示直肠前突、直肠内脱垂、盆底疝、耻骨直肠肌痉挛等解剖结构异常，诊断出口梗阻型病变的准确率达93%，磁共振排粪造影无电离辐射，对盆底结构显示更清晰，推荐首选。球囊逼出试验：简单易行，用于初步筛查排便障碍，5分钟内无法排出球囊提示阳性，对功能性排便障碍的筛查灵敏度达75%。（二）鉴别诊断需首先排除器质性便秘：结直肠肿瘤通过结肠镜可明确鉴别；糖尿病便秘患者有明确糖尿病病史，伴随周围神经病变；甲状腺功能减退伴随畏寒、乏力、血清TSH升高；药物相关性便秘有明确的致便秘药物用药史，停药后症状可缓解。其次需区分功能性便秘的亚型：1.慢传输型便秘（SlowTransitConstipation,STC）：排便次数减少（每周排便<3次），粪便干结，无明显排便费力、排便不尽感，结肠传输试验提示传输减慢，肛门直肠测压提示排便协同功能正常。2.功能性排便障碍（出口梗阻型便秘）：排便费力明显，排便不尽感，排便频率可正常，但排出困难，肛门直肠测压提示排便时盆底肌不协调收缩或直肠推进力不足，排粪造影常合并解剖结构异常。3.混合型便秘：同时存在结肠传输减慢和排便协同异常，临床占比达21.5%。4.IBS-C：便秘伴随反复发作的腹痛，腹痛与排便相关，排便后腹痛症状缓解，符合罗马ⅣIBS诊断标准，与功能性便秘鉴别要点为核心症状是否存在与排便相关的腹痛。四、治疗原则与方案慢性便秘的治疗目标为：恢复排便生理功能，改善症状，提高生活质量，去除诱因，针对病因个体化治疗，避免滥用泻药。（一）基础治疗所有慢性便秘患者均需起始基础治疗，疗程至少4周。1.饮食调整：推荐每日膳食纤维摄入25~35g，其中不可溶性膳食纤维占1/3以上，推荐多摄入全谷物、新鲜蔬菜水果、豆类等；每日液体摄入量1.5~2.0L，心肾功能正常者可晨起空腹饮用500ml温水，刺激结肠蠕动；避免过度摄入辛辣刺激、低纤维精加工食物。2.运动干预：推荐每周150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每日饭后进行30分钟步行，卧床患者可进行腹部按摩，每日2次，每次15分钟，促进结肠蠕动。3.排便习惯训练：指导患者建立规律排便习惯，推荐晨起（起立反射）或餐后（胃结肠反射）30分钟尝试排便，排便时集中注意力，避免玩手机延长如厕时间，每次排便时间控制在5~10分钟内，不要抑制便意。4.精神心理调整：合并焦虑抑郁状态的患者，需进行针对性的心理认知行为治疗，严重者加用抗焦虑抑郁药物，改善脑肠轴调节功能。（二）药物治疗基础治疗无效者，根据便秘分型、严重程度，个体化选择药物，优先选择安全性高、不易依赖的药物：1.容积性泻药：通过滞留水分增加粪便体积，刺激结肠蠕动，适用于轻度便秘，尤其膳食纤维摄入不足者。常用药物包括欧车前、聚卡波非钙、麦麸，给药后24~72小时起效，不良反应轻微，偶有腹胀，患者合并肠梗阻时禁用。2.渗透性泻药：在肠腔内形成高渗状态，吸收水分增加粪便体积，刺激结肠蠕动，适用于大多数慢性便秘患者，包括慢传输型便秘，是首选一线用药。常用药物：聚乙二醇4000，每次10~20g，每日1~2次，不被肠道吸收，不影响肠道菌群，长期使用安全性良好；乳果糖，每次10~30g，每日1~2次，可调节肠道菌群，促进益生菌生长，同时降低血氨，适合合并肝性脑病的便秘患者；山梨醇，适用于对乳果糖不耐受者，不良反应为腹胀，大剂量使用可能出现电解质紊乱。3.刺激性泻药：作用于肠神经系统，刺激肠黏膜分泌、增强肠道动力，起效快（6~12小时），仅推荐短期（连续使用不超过1周）、间断使用，长期使用可导致结肠黑变病，损伤肠肌间神经丛，加重便秘。常用药物包括比沙可啶、蒽醌类（大黄、番泻叶、芦荟），比沙可啶栓剂可用于直肠型粪便嵌顿的快速通便。4.促动力药：作用于肠神经受体，增强结肠动力，适用于慢传输型便秘，尤其是对渗透性泻药效果不佳者。推荐药物：普芦卡必利，高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂，每日1次，每次2mg，对轻中度便秘的总有效率达75.3%，长期使用安全性良好，无严重心血管不良反应；莫沙必利，可用于上胃肠道动力不足合并便秘患者，每日3次，每次5mg。5.促分泌药：促进肠腔主动分泌水分，软化粪便，不影响肠道动力，适用于难治性慢性便秘，尤其是合并肠易激综合征的便秘患者。常用药物：鲁比前列酮，氯离子通道激活剂，每次24μg，每日2次，对IBS-C的有效率达68.2%，不良反应为轻度恶心；利那洛肽，鸟苷酸环化酶-C激动剂，每日1次，每次290μg，可显著改善便秘和腹痛症状，我国多中心研究显示，治疗12周应答率达71.4%，不良反应为轻度腹泻，总体耐受性良好。6.微生态制剂：补充益生菌、益生元，调节肠道菌群，改善肠道微环境，可作为慢性便秘的辅助用药，研究显示，补充双歧杆菌、乳杆菌可使便秘患者排便频率增加28%，改善粪便性状，尤其适合合并肠道菌群失调的患者。7.阿片类药物诱导便秘（OIC）治疗：外周μ阿片受体拮抗剂是OIC的特异性治疗药物，纳洛酮甲基溴化物、甲基纳曲酮，不通过血脑屏障，不影响阿片类药物的中枢镇痛作用，对OIC的有效率达80%以上，推荐用于常规泻药治疗无效的OIC患者。8.中药与中成药：基于辨证论治，慢性便秘可分为热秘、气秘、冷秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚），根据证型选用对应方剂，常用中成药包括麻仁丸、四磨汤、便通胶囊等，临床研究显示可显著改善慢性便秘症状，需在中医师指导下使用，避免长期使用含蒽醌类成分的中药。（三）非手术治疗1.生物反馈治疗：是功能性排便障碍的首选一线治疗，通过肛门直肠测压可视化反馈，指导患者训练排便时盆底肌协调舒张，纠正异常排便动作，长期有效率达60%~80%，推荐疗程为4~6周，每周2~3次，需长期坚持训练维持疗效，无不良反应，优势显著优于药物治疗。2.骶神经刺激（SacralNerveStimulation,SNS）：适用于经规范保守治疗无效的难治性慢性便秘，尤其是慢传输型便秘、功能性排便障碍，我国多中心研究显示，SNS治疗12个月的临床应答率达68.4%，可显著改善排便频率、排便费力程度，提高生活质量，对于无手术指征的重度难治性便秘，推荐优先选择SNS治疗。3.粪便嵌顿处理：直肠粪便嵌顿多见于老年、长期卧床患者，首选清洁灌肠或开塞露刺激排便，无效者可辅以手法辅助排便，软化粪便后排出，避免暴力损伤直肠黏膜。4.中医特色治疗：针灸、推拿、穴位贴敷等对功能性便秘有一定辅助疗效，研究显示，针刺天枢、足三里、上巨虚等穴位可使42%的难治性便秘患者症状获得改善，可作为保守治疗的补充方案。（四）手术治疗严格掌握手术指征，仅适用于经规范保守治疗、非手术治疗无效，症状严重影响生活质量，明确存在结构或功能异常的重度慢性便秘患者，术前需充分评估，多学科会诊后制定手术方案。1.手术指征：①慢传输型便秘，结肠传输试验证实全结肠或节段性传输减慢，肛门直肠功能正常，药物治疗无效，无严重精神心理异常；②明确的出口梗阻型便秘，合并直肠脱垂、重度直肠前突（深度≥4cm）、盆底疝等解剖结构异常，保守治疗无效；③排除严重精神心理疾病、肠易激综合征、弥漫性肠道动力异常。2.常用术式：全结肠切除+回肠直肠吻合术：是慢传输型便秘的经典术式，有效率达70%~85%，术后主要并发症为腹泻，发生率约15%~30%，多数经药物治疗可缓解。结肠次全切除+升直吻合术：保留盲肠和回盲瓣，减少术后腹泻发生率，临床应用逐渐增多，长期疗效与全结肠切除术相当。直肠前突修补术：经肛门或经阴道修补重度直肠前突，有效改善排便费力症状，有效率达75%以上。直肠悬吊固定术：用于治疗直肠脱垂、盆底疝合并便秘，可纠正盆底解剖异常，改善排便功能。3.术后管理：术后需继续坚持基础治疗，维持良好排便习惯，根据排便情况调整药物，定期随访，及时处理术后并发症，改善长期预后。五、特殊人群便秘的诊疗（一）老年慢性便秘老年慢性便秘患病率高，多合并基础疾病，长期用药多，以慢传输型和混合型多见，易合并粪便嵌顿。治疗原则：优先调整生活方式，避免使用刺激性泻药，推荐聚乙二醇、乳果糖作为一线用药，促动力药选择普芦卡必利，注意监测心血管安全性，粪便嵌顿优先采用灌肠、手法通便，卧床患者需规律排便训练，预防嵌顿发生。对于合并严重认知障碍的老年患者，需维持规律排便，每周排便至少