中国慢性心力衰竭诊治指南2025版

中国慢性心力衰竭诊治指南2025版一、心力衰竭定义与分类心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病进展的终末阶段，由于心脏结构和/或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损，进而引起的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。本指南依据左心室射血分数（LVEF），将慢性心力衰竭分为四类：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%；3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，且存在左心室舒张功能异常、左心室充盈压升高的证据；4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经抗心衰治疗后复测LVEF较基线升高≥10个百分点，且绝对值>40%。最新流行病学数据显示，我国目前慢性心力衰竭患病人数约1205万，患病率随年龄增长显著升高：35岁以上人群患病率1.3%，70岁以上人群患病率升至8.9%；病因构成中，高血压（54.2%）、冠心病（49.3%）为首位病因，其次为糖尿病（20.8%）、心肌病（10.1%）、心脏瓣膜病（8.5%）；5年全因死亡率约为42.3%，其中HFrEF患者5年死亡率达56.8%，HFpEF患者为38.4%，较2010年下降约15%，得益于规范化诊疗的推广。二、诊断与评估（一）临床评估1.病史与体格检查所有疑似心衰患者均需采集完整病史，包括心血管病史、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血脂异常等）、药物使用史（如非甾体类抗炎药、钙通道阻滞剂、噻唑烷二酮类降糖药等可加重心衰的药物）、家族史（遗传性心肌病、猝死家族史）。体格检查需重点评估：①容量状态：颈静脉充盈度、下肢水肿程度、肺部啰音、体重变化；②心脏体征：心界大小、心率、心律、心音强弱、心脏杂音；③合并症相关体征：血压高低、肺部基础病变体征、腹部体征等。研究显示，容量负荷过重是急性心衰发作最常见诱因，约占72.5%，因此容量评估是慢性心衰病情评估的核心环节。2.功能评估采用纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级评估活动耐量：I级：日常活动不受限，无症状；II级：日常活动轻度受限，休息无症状；III级：低于日常活动即出现症状；IV级：休息时也有症状，不能从事任何体力活动。对于拟行心脏器械植入、心脏移植的患者，推荐采用6分钟步行试验进一步评估运动耐量：<150m为重度心功能不全，150~450m为中度，>450m为轻度。（二）生物标志物评估1.B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）利钠肽是慢性心衰诊断、风险分层的首选生物标志物：排除慢性心衰的截值为BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L，阴性预测值可达97.8%；诊断心衰需结合临床背景，NT-proBNP受年龄、肾功能影响，分层截值为：年龄<50岁：NT-proBNP>450ng/L；50~75岁：>900ng/L；>75岁：>1800ng/L，肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）截值调整为>1200ng/L。治疗后利钠肽较基线下降≥30%提示治疗有效，预后改善；利钠肽持续升高提示预后不良，每年全因死亡风险较降幅达标者升高2.1倍。2.其他生物标志物心肌肌钙蛋白：可用于诊断心肌缺血、评估心肌损伤，基线肌钙蛋白升高的心衰患者，1年死亡风险升高1.8倍；可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：心肌纤维化标志物，sST2>35ng/ml提示心衰预后不良，可作为利钠肽的补充评估指标；半乳糖凝集素-3（Gal-3）：也可用于纤维化评估和风险分层；高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）、糖化血红蛋白、肾功能、电解质、甲状腺功能为常规检查项目，用于评估病因和合并症。（三）影像学与器械检查1.超声心动图超声心动图是诊断心衰、评估LVEF、心脏结构功能的首选检查，所有疑似或确诊心衰患者均需完成基线超声心动图检查，HFimpEF患者每6~12个月复查，病情变化时随时复查。诊断HFpEF需评估左心室质量指数（LVMI）、左心房容积指数（LAVI）、舒张早期二尖瓣血流峰值与二尖瓣环运动峰值比值（E/e'）：女性LVMI>95g/m²，男性>115g/m²；LAVI>34ml/m²；E/e'>15，满足两项及以上即可确诊左心室充盈压升高。2.胸部X线检查用于评估肺淤血、肺水肿、心脏大小，鉴别肺部疾病，是初始检查项目，约58%慢性心衰急性发作患者可见肺间质水肿或肺泡水肿征象。3.心脏磁共振成像（CMR）CMR是测量心室容积、LVEF、心肌质量的金标准，对于超声心动图图像质量不佳、疑似心肌炎、心肌病、心肌致密化不全、心脏肿瘤的患者，推荐行CMR检查，对心肌病病因诊断的准确率可达82%。4.冠状动脉造影/CT冠状动脉成像（CTA）对于疑似冠心病导致的心衰，年龄>40岁或存在冠心病危险因素的心衰患者，推荐行冠状动脉CTA或造影明确冠脉病变，40岁以下不明原因心衰也应排查冠脉病变。5.有创血流动力学检查不推荐作为慢性心衰常规诊断检查，对于拟行心脏移植、左心室辅助装置植入，或者存在原因不明低血压、低氧血症的难治性心衰患者，可行右心导管检查评估心输出量、肺毛细血管楔压、肺动脉压力。三、治疗（一）HFrEF的治疗HFrEF治疗已形成“新四联”标准治疗方案，所有无禁忌证的HFrEF患者均应尽早启动，无需等待利尿剂缓解症状后启动。指南推荐新四联药物为：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。1.基础药物治疗（1）ARNI/ACEI/ARBARNI为首选一线药物，可较ACEI进一步降低主要不良心血管事件（MACE）风险13%，降低全因死亡率10%。禁忌证：妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿。起始剂量：沙库巴曲缬沙坦，50mg每日1次（收缩压<110mmHg、eGFR<30ml/min/1.73m²），100mg每日2次（常规起始），目标剂量200mg每日2次。对于不能耐受ARNI的患者，推荐使用ACEI：起始依那普利2.5mg每日1次，目标剂量10mg每日2次；ACEI不可耐受（如干咳发生率约20%）的患者，换用ARB：起始缬沙坦40mg每日2次，目标剂量160mg每日2次。不推荐ARNI与ACEI/ARB联用，停用ACEI36小时后才可换用ARNI，避免血管神经性水肿风险。用药后2周复查肾功能和血钾，肌酐升高较基线<30%可继续用药，>50%需停药排查原因。（2）β受体阻滞剂推荐选择性β1受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，可降低猝死风险34%，降低全因死亡率20%。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞（未植入起搏器）、急性心衰发作期（血流动力学不稳定）、症状性心动过缓、哮喘急性发作。起始剂量：琥珀酸美托洛尔12.5~25mg每日1次，比索洛尔1.25mg每日1次，卡维地洛3.125mg每日2次，每2~4周递增一次，目标剂量为静息心率降至55~60次/分的最大耐受剂量。（3）醛固酮受体拮抗剂推荐用于eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L的HFrEF患者，可降低死亡率17%。起始螺内酯10~20mg每日1次，目标剂量20~40mg每日1次；依普利酮用于不能耐受螺内酯男性乳房发育不良反应的患者，起始25mg每日1次，目标剂量50mg每日1次。用药后需监测血钾和肾功能，血钾>5.5mmol/L需减量，>6.0mmol/L需停药。（4）SGLT2i无论HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均推荐使用，可降低心衰住院风险31%，降低心血管死亡风险14%。推荐达格列净10mg每日1次、恩格列净10mg每日1次，禁忌证：eGFR<20ml/min/1.73m²、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒病史。不良反应包括泌尿生殖道感染、容量不足、罕见酮症酸中毒。（5）利尿剂利尿剂用于存在容量负荷过重的患者，可快速缓解呼吸困难和水肿，降低急性心衰发作风险，不推荐作为长期维持用药用于无容量潴留的患者。常用袢利尿剂：呋塞米起始20~40mg每日1次，目标剂量根据容量调整，最大剂量每日不超过160mg；托拉塞米生物利用度更稳定，起始10~20mg每日1次。对于利尿剂抵抗（每日呋塞米用量>80mg仍无明显利尿效果）的患者，可加用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪12.5~25mg每日1次）或托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂，尤其适用于合并低钠血症的心衰患者，起始7.5mg每日1次）。（6）其他药物伊伐布雷定：用于NYHAII~IV级、窦性心律、静息心率>70次/分的HFrEF患者，可降低心衰住院风险18%，起始5mg每日2次，目标剂量7.5mg每日2次，禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞、静息血压<90/50mmHg。洋地黄类药物：用于新四联治疗后仍有心衰症状，或合并快速心房颤动的HFrEF患者，可改善症状，不降低死亡率，推荐地高辛0.125~0.25mg每日1次，肾功能不全患者减量，监测血药浓度维持在0.5~0.9ng/ml。维立西呱：可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，用于NYHAII~IV级、经新四联治疗后仍存在症状的HFrEF患者，可降低心血管死亡和心衰住院复合终点风险10%，起始2.5mg每日1次，每2周递增，目标剂量10mg每日1次，禁忌证收缩压<90mmHg，不良反应主要为低血压。2.非药物治疗（1）心脏再同步化治疗（CRT）适应证：窦性心律、QRS时限≥150ms、呈左束支传导阻滞、LVEF≤35%、NYHAII~IV级，经最佳药物治疗后仍有症状的HFrEF患者，可降低全因死亡率15%；对于心房颤动、QRS≥150ms、LVEF≤35NYHAII~IV级，满足条件也可推荐CRT。（2）植入型心律转复除颤器（ICD）用于HFrEF患者心源性猝死的一级预防：经最佳药物治疗3个月后LVEF仍≤35%、NYHAII~III级，预期生存期>1年的患者，可降低心源性猝死风险约50%。（3）冠状动脉血运重建对于合并冠心病、多支病变或左主干病变的HFrEF患者，评估存活心肌后，存活心肌占比>10%的患者，推荐行冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），改善心肌供血。（4）心脏移植是终末期HFrEF的最终治疗手段，我国目前每年完成心脏移植约500例，1年生存率约89%，5年生存率约76%，符合指征的患者推荐优先评估。（二）HFimpEF的治疗HFimpEF定义为基线LVEF≤40%，治疗后LVEF较基线升高≥10个百分点且绝对值>40%，此类患者长期预后优于持续HFrEF患者，5年死亡率约32%。指南推荐：HFimpEF患者无论LVEF恢复到多少，均需长期维持新四联治疗，不可随意停药，临床研究显示停药后约30%患者在1~2年内出现LVEF再次下降、心衰复发，风险较维持治疗升高2.7倍。每6~12个月复查超声心动图评估LVEF，根据LVEF、心功能调整药物剂量。（三）HFmrEF的治疗HFmrEF患者病因多为冠心病、高血压，约40%患者会进展为HFpEF，15%进展为HFrEF。指南推荐：所有HFmrEF患者应积极控制基础病因（血压、血糖、冠心病），启动SGLT2i治疗，大型临床研究显示SGLT2i可降低HFmrEF患者心血管死亡和心衰住院复合终点风险14%；对于LVEF接近40%的患者，可按HFrEF方案启动ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA治疗，根据耐受性调整剂量，利钠肽升高的患者可加用维立西呱改善预后。（四）HFpEF的治疗HFpEF约占所有慢性心衰的50%，既往缺乏针对性治疗方案，近年研究证实SGLT2i可显著改善预后，指南更新推荐分层治疗方案：1.基础管理：积极控制危险因素：血压控制在130/80mmHg以下，优先选择ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂控制血压；控制糖化血红蛋白<7%，合并糖尿病必须使用SGLT2i；控制体重，合并肥胖的患者建议减重5%~10%可改善症状。容量负荷过重的患者使用利尿剂缓解症状，维持干体重，减少急性发作。2.特异性药物治疗：所有HFpEF患者无论是否合并糖尿病，均推荐启动SGLT2i治疗，研究显示SGLT2i可降低HFpEF患者心血管死亡和心衰住院复合终点风险13%，改善运动耐量和生活质量；对于LVEF<55%、利钠肽升高的HFpEF患者，可加用ARNI治疗，可进一步降低心衰住院风险18%；合并房颤的HFpEF患者，规范抗凝治疗，控制心室率。3.非药物治疗：合并严重瓣膜病的患者，评估后行瓣膜置换/成形术改善预后。（五）慢性病衰合并症管理1.高血压：约54%慢性心衰合并高血压，指南推荐心衰合并高血压患者目标血压<130/80mmHg，优先选用ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2i，避免使用大剂量噻唑烷二酮类、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂加重心衰。2.心房颤动：心衰合并心房颤动比例约30%，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐口服抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），优于华法林，可降低脑卒中风险15%；对于症状性心动过速，优先选择β受体阻滞剂控制心室率。3.糖尿病：约21%慢性心衰合并糖尿病，所有合并糖尿病的心衰患者无论LVEF如何，均优先选用SGLT2i降糖，可同时改善心衰预后，避免使用磺脲类、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）。4.肾功能不全：约35%慢性心衰合并慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²），治疗启动时根据eGFR调整药物剂量：eGFR<30ml/min时ARNI起始减半剂量，eGFR<20ml/min停用SGLT2i，用药后肌酐升高<30%可继续用药，不建议随意停药。5.铁缺乏：约50%慢性心衰合并铁缺乏（血清铁蛋白<100μg/L，或转铁蛋白饱和度<20%且铁蛋白100~300μg/L），铁缺乏可加重乏力，降低活动耐量，升高死亡风险，推荐静脉补充铁剂（羧基麦芽糖铁），可改善运动耐量和生活质量，降低心衰住院风险。四、随访与自我管理慢性心衰是进展性疾病，规范随访可降低再住院率25%，降低全因死亡率18%：出院