中国梅毒诊疗指南2025版

中国梅毒诊疗指南2025版一、流行病学与疾病负担梅毒是由梅毒螺旋体（Treponemapallidumsubspeciespallidum,TP）引起的慢性、系统性性传播疾病，近年来我国梅毒发病率持续居于乙类传染病前列，2023年全国报告梅毒病例约46.5万例，其中一期、二期梅毒占报告病例总数的42.7%，隐性梅毒占55.6%，先天梅毒报告发病率为0.38/10万活产。我国梅毒流行呈现以下特征：①性接触为主要传播途径，占95%以上，男性同性性行为人群感染率达5.1%~8.7%；②隐性梅毒占比高，成为主要传染源；③孕妇梅毒筛查覆盖率逐年提升，但仍有12%左右的农村孕产妇未接受规范梅毒筛查；④合并HIV感染比例持续上升，性传播疾病人群中梅毒合并HIV感染率达8.2%~15.3%。二、病原学与传播途径TP为密螺旋体属，革兰染色阴性，体外生存能力极弱，离开人体后1~2小时死亡，煮沸、干燥、普通消毒剂（如75%乙醇、0.1%苯酚）均可迅速杀灭TP。传播途径包括：1.性接触传播：未经治疗的患者感染后1~2年内传染性最强，病期超过4年者性接触传播传染性基本消失。2.母婴传播：TP可通过胎盘或产道感染胎儿，妊娠任何阶段均可发生母婴传播，未经治疗的一期/二期梅毒孕妇胎儿感染率达80%以上，先天梅毒发生率约50%。3.其他途径：可通过输入污染血液、接触破损皮肤黏膜污染物品感染，极为罕见。三、临床分期1.一期梅毒：硬下疳，感染后2~4周发病，好发于外生殖器，少数见于宫颈、肛周、口腔等部位，典型表现为单发、无痛性溃疡，边界清楚，基底软骨样硬度，伴腹股沟淋巴结无痛性肿大，硬下疳可于3~6周自愈。2.二期梅毒：TP播散全身，感染后7~10周或硬下疳消退后3~4周发病，以皮肤黏膜损害为主要表现，包括梅毒疹（斑疹、丘疹、脓疱，常泛发对称，掌跖部暗红斑伴脱屑具有特征性）、扁平湿疣（好发于肛周、外生殖器，湿润增殖性损害，含大量TP）、黏膜斑、脱发，可伴全身淋巴结肿大、骨关节损害、眼损害、神经损害，多数患者无明显全身症状，皮损可自行消退。3.三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上发病，约1/3未经治疗的患者进展为三期梅毒，包括：①皮肤黏膜梅毒（树胶肿、结节性梅毒疹）；②心血管梅毒（主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤）；③神经梅毒（无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨）；④骨梅毒、眼梅毒等。4.隐性梅毒：无任何临床症状与体征，脑脊液检查正常，仅血清学检查阳性，根据感染时间分为早期隐性梅毒（感染<2年）、晚期隐性梅毒（感染≥2年）。5.先天梅毒：分为早期先天梅毒（<2岁发病）、晚期先天梅毒（≥2岁发病），早期表现为皮肤黏膜损害、肝脾肿大、骨梅毒、贫血等，晚期表现为哈钦森齿、神经性耳聋、间质性角膜炎三联征，可遗留发育畸形。6.梅毒合并HIV感染：两者具有共同的危险因素，可相互促进疾病进展，梅毒可使HIV感染危险性增加2~5倍，HIV感染可改变梅毒的自然病程，导致皮损不典型、血清学试验假阴性率升高、更容易早期进展为神经梅毒，治疗失败风险升高。四、诊断（一）常用血清学试验分类及意义梅毒诊断主要依靠血清学检查，分为两类：1.非梅毒螺旋体抗原血清试验：包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、性病研究实验室试验（VDRL），用于筛查、疗效监测、判断复发，可出现假阳性，孕妇可出现低滴度生理假阳性，老年人群假阳性率达1%~5%，自身免疫病、感染性疾病也可导致假阳性。2.梅毒螺旋体抗原血清试验：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、化学发光免疫试验（CLIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS），用于确诊，敏感性与特异性均超过98%，绝大多数患者终身阳性，不能用于疗效监测。（二）诊断标准1.一期梅毒（1）流行病学史：有不洁性接触史，性伴梅毒感染史，感染时间<2年；（2）临床表现：硬下疳及腹股沟淋巴结肿大；（3）实验室检查：硬下疳损害处暗视野显微镜或核酸检测找到TP，或非梅毒螺旋体试验阳性（硬下疳早期可阴性，需2周后复查），梅毒螺旋体试验阳性即可诊断。2.二期梅毒（1）流行病学史：不洁性接触史，感染时间<2年，可有一期梅毒病史；（2）临床表现：多形性泛发皮疹，伴或不伴黏膜损害、全身淋巴结肿大；（3）实验室检查：皮损处找到TP，非梅毒螺旋体试验、梅毒螺旋体试验均阳性即可诊断。3.三期梅毒（1）流行病学史：不洁性接触史，感染时间≥2年，可有一期或二期梅毒病史；（2）临床表现：皮肤黏膜树胶肿、结节性梅毒疹，或心血管、神经、骨等脏器损害表现；（3）实验室检查：非梅毒螺旋体试验多为阳性，少数可阴性，梅毒螺旋体试验阳性；存在脏器损害相关影像学、组织病理学证据，神经梅毒需脑脊液检查异常（白细胞计数>5×10^6/L，蛋白>500mg/L，VDRL-CSF阳性）即可诊断。4.隐性梅毒（1）流行病学史：有不洁性接触史，性伴感染史，根据感染时间分为早期/晚期；（2）临床表现：无任何梅毒相关临床症状与体征；（3）实验室检查：非梅毒螺旋体试验、梅毒螺旋体试验均阳性，脑脊液检查排除神经梅毒，即可诊断。5.先天梅毒（1）生母为梅毒感染者；（2）临床表现：早期先天梅毒出现皮肤黏膜损害、肝脾肿大、发育异常等，晚期出现特征性发育畸形；（3）实验室诊断标准：①胎儿/新生儿皮损、胎盘、脐带上找到TP；②新生儿非梅毒螺旋体试验滴度≥生母滴度4倍，伴梅毒螺旋体试验阳性，即可诊断；若新生儿滴度<生母4倍，需随访，若出生后6个月非梅毒螺旋体试验仍为阳性，可确诊；③新生儿TP-IgM检测阳性具有诊断价值。6.神经梅毒（1）梅毒感染史，合并HIV感染、治疗失败患者优先排查；（2）临床表现：无症状者仅脑脊液异常，有症状者可出现头痛、偏瘫、痴呆、脊髓痨表现；（3）诊断：血清学梅毒试验阳性，脑脊液白细胞>5×10^6/L、蛋白定量>500mg/L，脑脊液VDRL或梅毒螺旋体试验阳性即可诊断，脑脊液VDRL特异性高，敏感性约50%~60%，阴性不能排除诊断。7.梅毒合并HIV感染符合梅毒诊断，同时HIV抗体筛查及确证试验阳性即可诊断。（三）诊断流程1.筛查：优先采用非梅毒螺旋体试验联合梅毒螺旋体试验，或采用核酸检测（TP-NAT）用于直接检测皮损标本，敏感性99%，特异性100%，适用于早期硬下疳血清学阴性期诊断。2.筛查阳性后，结合流行病学史、临床表现判断分期，所有梅毒患者初诊时均推荐完善脑脊液检查排除神经梅毒，合并HIV感染、二期梅毒、治疗失败、晚期梅毒必须行脑脊液检查。3.先天梅毒需结合母亲梅毒感染状态、新生儿血清学及随访结果综合判断。五、治疗（一）治疗原则早诊断、早治疗、剂量足够、疗程规则、定期随访，性伴同时检查治疗，青霉素类为首选药物，耐青霉素TP目前全球报道仅为个案，我国尚未发现耐药流行株。（二）治疗方案1.早期梅毒（一期、二期、早期隐性梅毒，病程<2年）（1）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1~2次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续10~15天。（2）青霉素过敏方案：多西环素100mg口服，每日2次，连续15天；或米诺环素100mg口服，每日2次，连续15天；或头孢曲松1g，静脉滴注或肌内注射，每日1次，连续10天；或阿奇霉素2g，顿服（禁用于合并HIV感染、男男性行为人群，近年来阿奇霉素耐药率全球上升至10%~30%，仅作为备选）。2.晚期梅毒（三期皮肤黏膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒，病程≥2年，不能确定病期的隐性梅毒）（1）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续20天。（2）青霉素过敏方案：同早期梅毒，疗程延长至30天。3.心血管梅毒（1）推荐方案：若心力衰竭控制后开始抗梅毒治疗，首选水剂青霉素G，首日10万U，肌内注射；次日20万U，分2次肌内注射；第3日40万U，分2次肌内注射；第4日起，普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15天为1疗程，共2个疗程，疗程间隔2周；或苄星青霉素G240万U，每周1次，共3次，治疗前需口服泼尼松预防吉海反应：泼尼松10mg口服，每日1次，连续3天，治疗前1天开始服用。（2）青霉素过敏方案：同晚期梅毒，必要时脱敏后青霉素治疗。4.神经梅毒（1）推荐方案：水剂青霉素G1800万~2400万U/d，分4~6次静脉滴注，连续10~14天；后继以苄星青霉素G240万U，每周1次，肌内注射，共3次。（2）替代方案：普鲁卡因青霉素G240万U/d，肌内注射，联合丙磺舒500mg口服，每日4次，连续10~14天；后继以苄星青霉素G240万U，每周1次，肌内注射，共3次。（3）青霉素过敏方案：头孢曲松2g，静脉滴注，每日1次，连续10~14天，后续继以苄星青霉素治疗；或脱敏后青霉素治疗。5.孕妇梅毒（1）推荐方案：根据梅毒分期，采用相应青霉素方案治疗，妊娠初3个月、妊娠末3个月各治疗1个疗程，即早期梅毒：苄星青霉素240万U，孕早、孕晚各1次；晚期梅毒：苄星青霉素240万U，每周1次，共3次，孕早、孕晚各1个疗程。（2）青霉素过敏方案：禁用多西环素、米诺环素、阿奇霉素，首选头孢曲松1g，肌内注射，每日1次，连续10~14天，治疗后每月随访非梅毒螺旋体滴度；若头孢曲松过敏，可在严密监护下行青霉素脱敏治疗，不推荐口服红霉素，疗效不足约30%。（3）吉海反应预防：孕妇治疗前可预防性口服泼尼松，避免诱发流产、早产。6.先天梅毒（1）早期先天梅毒（<2岁）：脑脊液异常者：水剂青霉素G10~15万U/(kg·d)，出生后7天内，分2次静脉滴注，出生7天后分3次，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)，肌内注射，每日1次，连续10~14天。脑脊液正常者：苄星青霉素G5万U/kg，1次肌内注射，未完成脑脊液检查者按脑脊液异常方案治疗。（2）晚期先天梅毒（≥2岁）：水剂青霉素G15~20万U/(kg·d)，分4~6次静脉滴注，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)，肌内注射，连续10~14天，必要时可予第二个疗程，青霉素过敏者选用头孢曲松。（3）有症状先天梅毒均需完善眼底、脑脊液、听力检查，多学科随访管理。7.梅毒合并HIV感染治疗方案与单纯梅毒一致，推荐优先选用青霉素，建议所有合并HIV感染的梅毒患者均完善脑脊液检查排除神经梅毒，增加随访频率，治疗失败及时复治。（三）吉海反应处理吉海反应是TP大量杀灭后释放异种蛋白导致的急性变态反应，表现为发热、头痛、肌肉关节痛、皮疹加重，多发生于治疗后2~24小时，一期梅毒发生率约50%，二期梅毒约75%，可予解热镇痛药物对症处理，孕妇、心血管梅毒、神经梅毒需提前予泼尼松预防。六、随访与疗效判断1.早期梅毒：治疗后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，第3年末随访1次，随访内容包括临床症状与非梅毒螺旋体滴度，治疗后6个月非梅毒螺旋体滴度下降≥4倍为治疗有效，若滴度不下降或上升≥2倍，为治疗失败，需复治，并完善脑脊液检查排除神经梅毒。2.晚期梅毒与晚期隐性梅毒：治疗后随访同早期梅毒，随访需持续3年以上，血清固定（规范治疗后滴度长期维持在≤1:8，持续12个月以上无变化）者需排查神经梅毒、心血管梅毒，排除活动性病变后可停止随访，若滴度上升≥2倍需复治。3.神经梅毒：治疗后每6个月随访1次脑脊液，直至脑脊液完全正常，若治疗后6个月脑脊液白细胞仍未下降，需复治。4.孕妇梅毒：治疗后每月复查非梅毒螺旋体滴度直至分娩，分娩后按一般梅毒随访，新生儿需随访至非梅毒螺旋体转阴。5.血清固定处理规范：排除活动性梅毒、再感染后，无需反复治疗，仅需定期随访，若随访过程中滴度上升，按治疗失败处理。七、性伴管理所有梅毒患者确诊后，需通知近3个月内的所有性伴（一期梅毒通知3个月内性伴，二期通知6个月内，晚期通知1年内性伴）进行检查与预防性治疗，性伴检查阴性者，若末次接触在感染潜伏期内，可予苄星青霉素240万U单次肌内注射预防性治疗。八、预防与母婴阻断1.一级预防：推广安全套使用，避免高危性行为，对高危人群（男男性行为者、性工作者、HIV感染者、多性伴者）每年至少1次梅毒筛查。2.二级预防：所有孕妇首次产检需进行梅毒血清学筛查，高危人群孕晚期（妊娠28周）、分娩时再次筛查，早发现早治疗可使先天梅毒发生率降至<1%。3.三级预防：规范治疗先