医院感染暴发处置指南(试行)

医院感染暴发处置指南(试行)为进一步规范医院感染暴发事件的应急处置工作，有效控制感染传播扩散，降低感染危害，保障医疗质量安全和患者、医务人员身体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规及规范性文件要求，制定本指南。本指南适用于各级各类医疗机构（含基层医疗卫生机构、民营医疗机构）医院感染暴发事件的应急处置工作，试行期间可结合辖区及机构实际动态调整优化。1职责分工1.1医疗机构主体责任医疗机构是医院感染暴发处置的责任主体，主要负责人为第一责任人，全面负责暴发事件的组织领导、资源调配、措施落实，分管院感工作的负责人为直接责任人，负责具体处置工作的统筹协调。医疗机构应当建立健全院感暴发应急处置预案，明确处置流程、部门职责、保障机制，每年定期组织演练和培训，将院感管理工作纳入科室及人员绩效考核体系，确保各项防控要求落地。1.2各职能及临床科室职责院感管理部门为暴发处置的牵头部门，负责日常院感监测、预警识别、流行病学调查、消毒技术指导、效果评估、资料整理上报等工作，配备的专职人员应当具备流行病学、消毒学、临床医学等相关专业背景，熟悉院感管理相关规范；医务管理部门负责调配医疗力量、组织病例救治、规范诊疗行为、协调专家会诊等工作；护理管理部门负责落实护理环节感控措施、监督手卫生执行、优化护理操作流程等工作；临床检验部门负责病原学检测、耐药菌监测、同源性分析等工作，确保常规病原体检测结果24-48小时内出具，疑难病原体检测应当协同属地疾控中心开展；药学管理部门负责抗感染药物的储备、合理使用指导、药敏结果解读等工作，避免抗菌药物滥用；后勤保障部门负责消毒物资、防护物资的储备供应、环境消杀、医疗废物处置、水电气及空调系统的排查整改等工作；信息管理部门负责提供病例就诊信息、诊疗轨迹、耗材药品使用溯源数据等支持；临床科室负责人为科室感控第一责任人，负责科室日常监测、病例上报、配合流行病学调查、落实各项处置措施，组织科室人员开展感控知识培训。1.3属地监管与联动责任属地卫生健康行政部门负责辖区内医院感染暴发处置的监督管理、指导协调，接到报告后应当第一时间组织专家赴现场指导处置，必要时统筹辖区医疗资源开展支援；属地疾病预防控制机构负责协助开展流行病学调查、病原学溯源、消毒效果评估等工作，提供技术支持。2监测与预警2.1日常监测要求医疗机构应当建立覆盖全院、全诊疗流程的院感监测体系，开展常态化监测，监测内容包括：（1）病例监测：全院医院感染发病率、各科室医院感染部位发病率、重点科室（ICU、新生儿科、血液透析室、手术室、产科、呼吸内科、移植科）三管感染（呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）发病率、特殊病原体（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CRAB、耐万古霉素肠球菌VRE、结核分枝杆菌、诺如病毒、流感病毒等）感染检出情况；（2）环节监测：手卫生依从率、消毒灭菌合格率、无菌操作执行率、医疗废物处置合规率；（3）环境监测：重点区域物表、空气、透析用水、消毒用品的微生物监测结果。各临床科室应当指定兼职感控人员每日梳理本科室感染病例情况，发现聚集性苗头立即上报。2.2预警阈值设置符合以下任一情形时，应当启动疑似暴发预警：（1）3天内同一临床科室、同一诊疗单元出现3例及以上临床症状相似、怀疑存在同源性的医院感染病例；（2）1周内同一区域出现5例及以上不明原因医院感染病例，发病率较过去6个月同期平均水平升高2倍及以上；（3）重点科室出现1例及以上罕见病原体（朊毒体、炭疽杆菌、霍乱弧菌等）院内感染病例；（4）血液透析室、内镜中心等侵入性操作集中区域出现2例及以上相同血源性病原体（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）或相同消化道/呼吸道病原体感染病例，排除社区感染可能；（5）新生儿科、养老护理病区等易感人群集中区域出现2例及以上相同病原体感染病例；（6）消毒供应中心消毒灭菌物品连续3件及以上检测不合格，或同一批次消毒灭菌物品导致2例及以上感染病例；（7）出现因同一诊疗操作、同一批次药品/耗材、同一医护人员导致的2例及以上感染病例。2.3预警响应流程临床科室发现符合预警阈值的情形后，应当在1小时内上报院感管理部门，上报内容包括涉疫区域、病例基本信息、发病情况、初步怀疑的感染因素。院感管理部门接到报告后应当在1小时内完成初步核实，核实为疑似暴发的，应当在2小时内上报医疗机构主要负责人，同时上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，不得迟报、瞒报、漏报。3暴发核实与流行病学调查3.1暴发核实院感管理部门接到报告后第一时间赴现场开展核实工作，对照《医院感染诊断标准（试行）》逐一排查病例，排除社区感染、慢性感染急性发作、既往感染复阳等非院内感染情形，结合病例临床症状、实验室检查结果、暴露史，初步判断是否为聚集性院感事件。核实为疑似暴发的，立即启动院感暴发应急预案，成立由医疗机构主要负责人任组长的应急处置工作组，统筹开展各项处置工作。3.2病例定义制定根据初步核实结果制定分级病例定义，分为确诊病例、疑似病例、密切接触者三类：（1）确诊病例：符合医院感染诊断标准，且检出与暴发病例同种同源病原体的病例；（2）疑似病例：与确诊病例同一时间段在涉疫区域有暴露史，出现相似临床症状，暂未获得病原学阳性结果的病例；（3）密切接触者：与确诊病例有共同诊疗暴露史、共同居住史、密切接触史的患者、陪护人员、医务人员，以及接触过污染物品、污染环境的人员。3.3个案调查对所有符合病例定义的人员开展逐一调查，填写统一的个案调查表，内容包括：基本信息、入院/就诊时间、发病时间、临床症状、实验室及影像学检查结果、诊疗经过（侵入性操作史、手术史、输血史、药品/耗材使用情况、抗感染药物使用史）、暴露轨迹（活动区域、接触的医护人员、接触的物品、共同居住/就诊的人员）、预后情况等。调查过程应当客观公正，避免先入为主，逐一排查所有可能的暴露因素，同时做好患者隐私保护，调查资料专人保管，不得对外泄露。3.4溯源分析3.4.1病原体溯源临床检验部门应当第一时间采集所有病例的呼吸道、血液、分泌物、排泄物等标本，同时采集涉疫区域环境标本（物表、空气、水、消毒用品等）、相关医护人员手及鼻咽拭子标本、可疑药品/耗材标本、可疑消毒器械标本，开展病原学检测及同源性分析，优先采用全基因组测序、脉冲场凝胶电泳、PCR分型等技术明确病原体同源性，检测结果应当在48小时内出具，疑难标本可送属地疾控中心检测。3.4.2传播途径溯源结合病例三间分布（时间分布、空间分布、人群分布）绘制流行曲线，计算罹患率，分析病例聚集性特征，排查可能的传播途径：（1）接触传播：排查手卫生执行情况、医疗器械消毒灭菌情况、物品共用情况；（2）空气/飞沫传播：排查通风情况、中央空调运行情况、呼吸道感染防控措施落实情况；（3）共同媒介传播：排查可疑药品、耗材、血液制品、饮用水、透析液等是否存在污染；（4）虫媒传播：排查涉疫区域病媒生物滋生情况。3.4.3感染源确认结合病原学检测结果、流行病学调查结果，明确感染源，感染源可为感染患者、病原携带者（医护人员、陪护）、污染的环境/物品/药品等。4应急处置措施4.1病例分类管理（1）确诊病例：根据病原体传播途径采取对应隔离措施，接触传播病例采取单间或同种病原体同室隔离，设置橙色接触隔离标识；空气传播病例安置于负压病房，设置黄色空气隔离标识；飞沫传播病例设置粉色飞沫隔离标识。安排专人负责诊疗护理，严格落实隔离防控措施，根据药敏结果制定个性化诊疗方案，全力开展救治。（2）疑似病例：单独安置于隔离房间观察，间隔24小时开展2次病原学检测，结果均为阴性且症状消退的可解除隔离，确诊为同种病原体感染的按确诊病例管理。（3）密切接触者：实施医学观察，观察期限为病原体最长潜伏期，观察期间每日2次监测体温及相关临床症状，必要时开展病原学筛查，出现异常症状立即隔离排查。4.2感染源控制经排查确认感染源的，第一时间采取控制措施：感染源为污染的药品、耗材、医疗器械的，立即封存全部同批次产品，停止使用，追踪所有已使用该批次产品的人员健康情况，开展全员筛查；感染源为污染环境的，立即关停涉疫区域，停止开展相关诊疗活动；感染源为携带病原体的医护人员、陪护人员的，立即暂停其诊疗/陪护活动，实施隔离治疗，连续2次病原学检测阴性（间隔24小时）后方可返岗/恢复陪护。4.3传播途径切断4.3.1终末消毒制定专项消毒方案，对所有涉疫区域开展终末消毒，消毒范围覆盖病例活动过的所有区域、接触过的所有物品，消毒参数符合《医疗机构消毒技术规范》要求：普通细菌污染的物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；耐药菌、病毒污染的采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；空气采用过氧化氢雾化消毒或紫外线照射消毒，作用时间不少于1小时；呼吸机管路、内镜等侵入性器械按照高危险物品要求重新灭菌；朊毒体污染的物品采用1mol/L氢氧化钠溶液浸泡1小时后再行灭菌处理，相关医疗废物采用双层感染性废物包装袋封装，标注标识后焚烧处置。消毒完成后开展消毒效果采样检测，检测合格后方可重新启用涉疫区域。4.3.2感控措施强化涉疫区域严格限制人员进出，停止非必要的择期诊疗活动，必要时暂停接收新患者，实施闭环管理；所有进入涉疫区域的人员严格落实二级及以上防护，穿戴N95口罩、防护服、手套、护目镜、鞋套，按规范流程穿脱防护用品；手卫生设施配备到位，每个诊疗单元、病床旁均配备速干手消毒剂，加大手卫生抽查频次，确保涉疫区域人员手卫生依从率达到100%；严格落实无菌操作规范，减少不必要的侵入性操作，评估后尽早拔除各类留置导管，降低感染风险。4.3.3人员管控涉疫科室医护人员固定，不得跨科室流动，所有人员每日开展健康监测，出现发热、呼吸道症状等异常情况立即离岗排查；严格限制探视，必要时取消所有探视，确需陪护的固定1名陪护人员，陪护人员不得随意进出涉疫区域，每日开展健康监测。4.3.4抗感染药物管理药学部门联合感染科、微生物室专家开展抗感染药物使用专项督导，严格落实抗菌药物分级管理制度，根据药敏试验结果合理使用抗感染药物，避免盲目用药、滥用药物诱导病原体耐药。5响应终止与后续管理5.1响应终止条件同时满足以下条件的，可终止应急响应：（1）最后一例确诊病例发病后，经过该病原体最长潜伏期的医学观察，无新发病例出现；（2）涉疫区域消毒效果采样检测全部合格，未检出相关病原体；（3）所有密切接触者均完成医学观察，无异常情况；（4）各项感控措施落实到位，经应急处置工作组及属地卫健、疾控部门专家评估确认暴发已得到有效控制。5.2后续监测响应终止后继续开展7天的专项监测，每日梳理涉疫科室感染病例情况，每周开展2次环境采样检测，确保无暴发复发。5.3总结评估响应终止后7日内，医疗机构应当完成暴发事件处置总结报告，内容包括暴发事件基本情况、流行病学调查结果、病原体溯源结果、暴发原因分析、处置措施落实情况、处置效果评估、存在的问题、整改措施及长效机制建立情况，报送属地卫生健康行政部门。针对暴发暴露出来的问题，逐一制定整改措施，明确整改时限、责任人员，逐项整改到位，修订完善院感管理制度及应急预案，避免同类事件再次发生。6报告管理6.1报告时限（1）初次核实为疑似暴发后2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控机构，报告内容包括事件发生时间、地点、涉疫科室、初步病例数、主要临床症状、初步怀疑的病原体、已采取的措施、联系人及联系方式；（2）进程处置期间每日上报工作进展，内容包括新增病例情况、流行病学调查进展、溯源结果、措施落实效果、存在的困难及需求；（3）结案响应终止后7日内上报完整处置报告。6.2报告要求报告内容应当真实、准确、完整，不得瞒报、漏报、迟报，不得谎报虚假信息。7保障措施7.1人员保障医疗机构应当按照每250张开放床位配备不少于1名院感专职人员的标准配齐配强院感管理队伍，重点科室配备兼职感控人员，所有院感人员定期接受专业培训，具备暴发处置能力。每年至少组织1次实战化院感暴发应急演练、2次桌面推演，覆盖所有科室及部门，演练后及时复盘整改，提升应急处置能力。定期开展全员感控知识培训，医护人员每年培训不少于10学时，工勤人员、外包服务人员每年培训不少于4学时，确保所有人员掌握暴发预警阈值、上报流程及基本防控知识。7.2物资保障医疗机构应当建立应急物资储备清单，储备足量的消毒用品、防护用品（N95口罩、防护服、手套、护目镜等）、检验试剂、抗感染药物，储备量不少于30天满负荷使用需求，建立物资动态管理制度，定期补充更新，避免过期失效。配备必要的病原学检测设备，具备常见病原体的检测能力，或与具备资质的第三方检测机构签订合作协议，确保24小时内可开展同源性检测。7.3技术保障建立与属地疾控中心、上级医疗机构的专家联动机制，遇有重大、复杂暴发事件时第一时间请求技术支援。定期开展院感风险排查，每月对重点科室开展一次风险评估，及时排查隐患，堵塞漏洞。7.4经费保障医疗机构应当每年安排院