中国内镜下黏膜切除术指南

中国内镜下黏膜切除术指南一、定义与适应证（一）定义内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection,EMR）是指通过内镜下注射、圈套、电切等操作，将胃肠道黏膜层病变整块或分块切除，用于病变诊断和治疗的技术，是早期消化道癌及癌前病变微创治疗的核心技术之一。（二）适应证EMR的适应证主要基于病变的组织学类型、浸润深度、大小及部位确定，具体如下：1.食管病变鳞状上皮高级别上皮内瘤变（High-gradeIntraepithelialNeoplasia,HGN），病变长度≤3cm，环周侵犯范围≤1/2周；T1a期食管鳞状细胞癌，病变局限于黏膜上皮层（EP）、黏膜固有层（LPM），无淋巴结转移风险；起源于食管黏膜层的良性息肉（包括腺瘤性息肉），直径≤2cm。循证医学证据显示，食管T1a-EP/LPM癌EMR治疗后5年总生存率可达95%以上，淋巴结转移发生率<1%，疗效与外科手术相当。2.胃病变胃高级别上皮内瘤变，直径≤2cm；分化型胃腺癌，浸润深度局限于T1a黏膜层，病变直径≤2cm，无溃疡及溃疡瘢痕；胃平坦型腺瘤性息肉、直径≤2cm的亚蒂息肉；来源于黏膜层的胃肠道间质瘤等良性黏膜下肿瘤，经超声内镜证实起源于黏膜层且直径≤2cm。研究表明，符合上述指征的胃早期癌EMR根治率可达92%~98%。3.结直肠病变结直肠腺瘤（包括侧向发育型肿瘤LST-G型，直径≤3cm）；高级别上皮内瘤变，直径≤3cm；T1a期结直肠癌，分化良好，无脉管浸润，病变直径≤2cm；平坦型、凹陷型息肉直径≤2cm，无法通过常规息肉切除术完整切除者。大样本多中心研究显示，符合指征的结直肠病变EMR完整切除率为89.7%~96.3%，局部复发率为3.2%~6.1%。（三）禁忌证1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全、无法耐受内镜操作；凝血功能障碍未纠正，国际标准化比值（INR）>2.5，血小板计数<50×10⁹/L；病变明确浸润至黏膜下层深部（T1b-SM2及以上），超声内镜或CT证实存在淋巴结转移；病变环周侵犯超过食管/胃/结直肠2/3周，切除后发生狭窄风险不可控。2.相对禁忌证：巨大腔内平滑肌瘤、脂肪瘤等黏膜下肿瘤起源于黏膜下层及更深层次；患者全身状况差，未控制的高血压、糖尿病；妊娠期女性。二、术前评估与准备（一）病变评估1.内镜评估常规白光内镜明确病变位置、大小、大体形态，记录病变环周占比；色素内镜（食管卢戈碘染色、胃靛胭脂染色、结直肠靛胭脂染色）或电子染色内镜（NBI、FICE、BLI）明确病变边界，判断浸润深度：日本食管学会JES分型、胃癌VS分型、结直肠JNET分型可用于浸润深度预判，诊断准确率可达85%~90%。放大内镜观察腺管开口形态、微血管结构，区分良性病变与癌性病变，判断浸润深度。2.影像评估超声内镜（EUS）：对于怀疑浸润深度超过黏膜层、怀疑黏膜下起源的病变，推荐行EUS检查，对T分期诊断准确率可达80%~85%；胸腹部增强CT/MRI：对于确诊为浸润性癌的病变，排查淋巴结及远处转移，排除EMR禁忌。3.组织学评估治疗前必须完成活检病理检查，明确病变性质，对于高级别上皮内瘤变及早期癌，需结合活检结果与内镜影像综合判断，避免低估病变。（二）患者准备1.消化道准备食管病变：术前禁食8h、禁水4h即可；胃病变：术前禁食12h、禁水6h，必要时术前予以祛泡剂；结直肠病变：采用3L聚乙二醇电解质散进行肠道准备，要求肠道清洁度达到Boston评分≥6分，单个肠段评分≥2分，保证操作视野清晰。2.凝血功能评估术前常规检查血常规、凝血功能、传染性指标，对于长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药）的患者，根据血栓栓塞风险调整用药：低血栓风险（冠脉支架植入>1年，无其他高危因素）：停用阿司匹林、氯吡格雷5~7d，停用华法林3~5d，INR降至1.5以下方可操作；新型口服抗凝药停用1~2d；高血栓风险（冠脉支架植入<1年，或合并房颤、瓣膜置换术后）：请心内科评估，可采用桥接抗凝，操作当日停用口服抗凝药，术后24h确认无出血后恢复用药，抗血小板药物可不停用或仅停用氯吡格雷，保留阿司匹林。3.知情同意术前向患者及家属充分告知EMR治疗的目的、获益、并发症风险（出血、穿孔、感染、狭窄、复发、追加手术可能），签署知情同意书。4.麻醉准备对于操作时间较长、患者耐受差的病变，推荐采用静脉麻醉，由麻醉医师全程监测生命体征，保障操作安全。（三）器械准备常用器械包括：治疗内镜（双通道内镜或单通道治疗内镜，推荐工作钳道≥2.8mm）、注射针（23G~25G）、圈套器（椭圆形、六边形，根据病变大小选择尺寸）、热活检钳、止血夹、高频电发生器、注射用生理盐水（或甘油果糖、1:100000肾上腺素生理盐水）、祛泡剂、硬化剂等。三、操作技术规范（一）常用操作方法1.注射-圈套切除法（injectandcut）为临床最常用方法：1.充分暴露病变，明确病变边界，必要时于病变边界外侧0.5cm行电凝标记；2.沿病变基底部黏膜下层注射，使病变明显隆起，与肌层分离，注射量根据病变大小调整，通常每处注射1~5ml，注射深度为黏膜下层，避免注入肌层或浆膜层；注射液推荐采用含肾上腺素（1:100000~1:200000）的生理盐水，肾上腺素可减少出血，延长隆起时间，对于高血压、冠心病患者可选用单纯生理盐水或甘油果糖；3.注射完成后，张开圈套器，将病变连同周边0.5cm正常黏膜完整套入圈套器，收紧圈套器后轻提圈套，避免牵拉过紧损伤肌层，接通高频电切除，电切功率设置一般为30~40W，采用混合电流模式，若病变较大可采用逐步收紧圈套、多次通电，避免切割过快导致出血。2.分片切除术（piecemealEMR,EMR-P）对于病变直径超过2cm、无法一次性圈套切除的病变，采用分片切除：从病变远端开始，逐次圈套切除部分病变，直至完整切除全部病变，切除过程中需注意保留病变边界标记，避免残留。研究显示，直径2~3cm的结直肠LST，EMR-P完整切除率可达85%以上，与内镜黏膜下剥离术（ESD）相比操作时间更短，并发症发生率更低。3.吸引切除法（suctionEMR）包括透明帽辅助EMR（cap-EMR）和套扎器辅助EMR（band-ligationEMR,EMR-B）：cap-EMR：将透明帽安装于内镜前端，注射完成后，将病变负压吸引入透明帽内，收紧圈套器切除，适用于食管、胃小病变（直径<1.5cm）；EMR-B：先对病变进行套扎，使病变形成人工假蒂，再圈套切除，适用于食管微小平坦型病变，操作简便，止血效果好，适合基层医院开展。（二）操作要点1.病变边界标记：对于边界不清的病变，必须于术前进行电凝标记，标记点距离病变边缘0.3~0.5cm，避免标记过于靠近病变导致病变残留；2.黏膜下注射要点：注射起点选择病变远离操作者一侧，由远及近注射，保证病变充分隆起，注射后若隆起消退可补充注射，对于瘢痕部位病变，可更换注射针位置重复注射；3.圈套要点：圈套时必须包含足够的正常黏膜边缘，保证切缘阴性，收紧圈套后需确认未套入正常肌层，轻提圈套使切除面离开肌层，减少穿孔风险；4.创面处理：切除完成后，对创面所有可见血管进行预防性止血，直径<2mm的血管可采用电凝止血，直径>2mm的血管采用止血夹夹闭，对于创面较深、可疑肌层损伤的位置，常规予以止血夹夹闭闭合创面，降低穿孔延迟发生风险。四、标本处理与术后病理评估1.标本处理：切除完成后，完整回收所有标本，用针将标本固定于泡沫板，展平标本，保持标本原有形态，标记口侧、肛侧（病变位置方向），浸入10%中性福尔马林固定液，送病理检查；对于分片切除的标本，需按切除顺序全部送检，避免遗漏。2.病理评估要求：病理报告需包含以下内容：病变性质、组织学类型、分化程度；病变浸润深度，区分病变局限于黏膜层（EP、LPM、MM）、黏膜下层浅层（SM1，浸润深度<1000μm）、黏膜下层深层（SM2，浸润深度≥1000μm）；水平切缘（lateralmargin，LM）、垂直切缘（verticalmargin，VM）是否阳性；是否存在脉管浸润（淋巴管浸润、血管浸润）。3.根治性评估：符合以下条件可认为EMR达到根治性切除：鳞状细胞癌：T1a-EP/LPM，切缘阴性，无脉管浸润；胃腺癌：分化型，T1a，切缘阴性，无溃疡，无脉管浸润；结直肠癌：分化型，T1a，切缘阴性，无脉管浸润；若为T1b-SM1，分化良好，切缘阴性，无脉管浸润，也可认为达到根治。若存在以下情况，提示非根治性切除，推荐追加外科手术或ESD补充切除：病变浸润深度达到SM2及以上；切缘阳性且无法补充切除；存在脉管浸润；低分化/未分化癌，淋巴结转移风险>10%。五、术后处理与并发症防治（一）术后常规处理1.术后禁食禁水：根据病变大小、切除深度调整，无并发症者术后24h可进流质饮食，逐步过渡到半流质、正常饮食；病变较大、创面较深者延长禁食时间至48~72h；2.术后常规卧床休息1~3d，避免剧烈活动，保持大便通畅，结直肠术后避免用力排便；3.预防性用药：术后常规予以质子泵抑制剂（食管、胃病变）或肠道益生菌、黏膜保护剂（结直肠病变），对于创面较大、出血风险高的患者，可预防性使用抗生素1~2d；4.术后生命体征监测，观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便、发热等症状，及时发现并发症。（二）并发症防治EMR总体并发症发生率为1.5%~8.3%，主要包括出血、穿孔、狭窄，具体处理原则如下：1.出血：分为术中出血和术后出血，术后出血多发生于术后24h~14d；术中出血：多为圈套切割时血管断端出血，少量出血可通过内镜下电凝、止血夹夹闭止血，大量出血需保持视野清晰，快速找到出血点，予以止血夹夹闭，绝大多数可内镜下控制出血；术后出血：表现为呕血、黑便、血便，血流动力学稳定者首选急诊内镜下止血，止血成功率可达90%以上，内镜止血失败后可行介入栓塞或外科手术；预防：术前纠正凝血功能，术后对创面所有可见血管预防性止血，高危患者术后延迟进食，避免剧烈活动。2.穿孔：发生率为0.5%~3%，分为术中穿孔和延迟穿孔；术中穿孔：术中可见腹腔/纵隔游离气体，内镜下发现穿孔缺损，对于穿孔直径<1cm、腹腔污染轻的患者，立即予以止血夹夹闭闭合穿孔，术后禁食、胃肠减压、静脉用抗生素，多数可保守治疗成功；穿孔较大、内镜无法闭合，或合并严重污染者，立即行外科手术；延迟穿孔：多发生于术后2~3d，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、膈下游离气体，治疗原则同术中穿孔，小穿孔可先尝试内镜下夹闭联合保守治疗，无效转外科；预防：黏膜下注射充分，圈套时避免套入过深，收紧时避免用力过猛，创面深者预防性夹闭创面。3.狭窄：多发生于食管环周病变切除后，发生率约为5%~10%，结肠、胃少见；轻度狭窄可予以内镜下球囊扩张，多数可缓解，重度狭窄需要反复扩张或支架置入，极少数需要外科手术；预防上对于环周超过1/2周的食管病变，术后可预防性予以糖皮质激素局部注射或口服，降低狭窄发生率。4.感染：少见，多继发于穿孔、出血后，表现为发热、腹痛、白细胞升高，根据药敏结果选用抗生素，合并脓肿者可穿刺引流。六、术后随访EMR术后随访的目的是早期发现局部残留、复发及异时性病变，随访方案根据病变性质、根治情况确定：1.良性病变（腺瘤、低级别上皮内瘤变）完整切除后：术后1年复查内镜，未见异常后改为每2~3年复查；2.早期癌根治性切除后：术后第6、12个月分别复查内镜，以后每年复查1次，连续5年，5年无复发后改为每2年复查1次；复查时需要行色素内镜或电子染色内镜，对原手术瘢痕部位进行多点活检，排除复发；同时每年复查胸腹部CT，排查转移；3.分片切除或切缘阳性无法追加手术者：术后3~6个月复查内镜，明确是否存在残留，若有残留可补充ESD切除或外科手术；4.异时性病变预防：消化道肿瘤患者EMR术后10年内异时性癌发生率为5%~10%，因此长期随访十分必要，对于存在多发腺瘤、肠癌家族史的高危人群，缩短随访间隔至6~12个月。循证数据显示，EMR术后规律随访的患者，复发后5年生存率仍可达90%以上，远高于未规律随访患者。