中国头痛诊断与治疗指南2025版

中国头痛诊断与治疗指南2025版1引言头痛是临床最常见的慢性神经血管性疾病，我国18~65岁人群原发性头痛患病率达23.8%，其中偏头痛患病率9.3%、紧张型头痛10.8%、丛集性头痛0.12%，每年因头痛造成的直接医疗支出超1000亿元，间接社会经济负担超过3000亿元。为规范头痛的诊断流程、分层治疗方案，结合近年国内外循证医学证据、我国本土临床研究成果，对2017版指南进行更新，形成本指南，供各级医疗机构临床参考。2头痛分类与诊断标准本指南采用国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）分类框架，结合我国临床实践调整，分为原发性头痛、继发性头痛、痛性颅神经病变和其他面痛及其他类型头痛三大类。2.1原发性头痛2.1.1偏头痛诊断标准（ICHD-3）：A.至少5次发作符合标准B~DB.头痛发作持续4~72h（未治疗或治疗无效者）C.头痛至少具备以下2项特征：①单侧分布；②搏动性；③中重度疼痛；④日常体力活动（如走路或爬楼梯）后头痛加重D.发作期间至少具备下列1项：①恶心和/或呕吐；②畏光和畏声E.不能用ICHD-3其他诊断更好地解释分型：伴先兆偏头痛（10%~15%）：先兆表现为可逆的局灶性神经系统症状，多在5~20min逐渐出现，持续不超过60min，常见视觉先兆（闪光、暗点、偏盲），其次感觉先兆，头痛符合无先兆偏头痛标准；慢性偏头痛：每月头痛发作≥15天，连续3个月以上，其中至少8天符合偏头痛特征，排除药物过度使用。我国流行病学数据：伴先兆偏头痛患病率1.4%，慢性偏头痛占偏头痛患者的8.4%。2.1.2紧张型头痛诊断标准：A.至少10次发作符合标准B~D，发作天数<1天/月（偶发性）、1~14天/月（频发性）、≥15天/月（慢性）B.头痛持续30min~7天C.头痛至少具备以下2项特征：①双侧分布；②压迫/紧缩感（非搏动性）；③轻中度疼痛；④日常体力活动后不加重D.同时满足以下2项：①无恶心呕吐；②最多只有畏光或畏声其中一项E.不能用ICHD-3其他诊断更好地解释我国患病率：频发性紧张型头痛6.5%，慢性紧张型头痛1.0%。2.1.3丛集性头痛诊断标准：A.至少5次发作符合标准B~DB.重度或极重度单侧眼眶、眶上、颞部疼痛，未治疗持续15~180minC.头痛侧至少伴随以下1项症状：①结膜充血、流泪；②鼻塞、流涕；③前额和面部出汗；④瞳孔缩小、眼睑下垂；⑤眼睑水肿；⑥烦躁不安或坐立不安D.发作频率：1次/2天~8次/天，丛集期持续数周或数月，缓解期数月至数年分型：发作性丛集性：丛集期持续7~365天，缓解期≥1个月；慢性丛集性：丛集期>1年，无缓解期或缓解期<1个月。我国患病率：男性0.18%，女性0.06%，男女比约3:1。2.2继发性头痛继发性头痛占所有头痛患者的10%~15%，核心诊断原则为：新发头痛、与原有头痛性质改变、存在潜在严重病因征象（“红旗征”），需首先排查器质性病变。常见红旗征包括：①首次发作的极重度头痛；②50岁后新发头痛；③进行性加重、频率增加的头痛；④恶性肿瘤、免疫缺陷病史；⑤妊娠或产后；⑥伴随神经系统阳性体征（意识障碍、局灶神经缺损、脑膜刺激征）；⑦伴随系统性症状（发热、体重下降、颈部强直）；⑧创伤后新发头痛；⑨咳嗽、用力、Valsalva动作诱发的突发头痛。常见继发性头痛类型：（1）创伤性头痛：头颈部创伤后1周内发生，符合原发性头痛特征，慢性创伤后头痛为创伤后持续3个月以上的头痛；（2）药物相关性头痛：最常见为药物过度使用性头痛（MOH），诊断标准：每月头痛≥15天，规律过度使用一种或多种急性止痛药物（麦角类、曲坦类、阿片类、复合止痛药每月≥10天，非甾体抗炎药每月≥15天），连续3个月以上，排除其他颅内病变；我国MOH患病率约1.0%，占慢性头痛患者的18.5%；（3）颅内病变相关头痛：包括蛛网膜下腔出血（突发雷击样头痛，脑膜刺激征阳性，头颅CT平扫灵敏度90%以上）、脑出血、颅内占位、颅内感染、特发性颅内压增高（IIH，多见于肥胖女性，伴随视乳头水肿，腰穿压力>200mmH₂O，MRI无占位病变）、低颅压头痛（直立位15min内出现头痛，平卧位缓解，腰穿压力<60mmH₂O）；（4）颅颈源性头痛：颈源性头痛诊断标准：起源于颈部组织结构病变，单侧头痛，颈部活动受限，颈部活动或姿势改变可诱发，影像学证实颈椎病变，我国患病率约1.0%~1.8%。3诊断流程1.第一步：详细采集病史：包括头痛起病年龄、发作频率、持续时间、部位、性质、程度、诱发加重因素、缓解因素、伴随症状、既往病史、用药史、家族史；家族史对偏头痛诊断阳性预测值达60%以上。2.第二步：系统体格检查：包括血压、体温、头颈部查体（颈动脉听诊、颈椎活动度、压痛点）、神经系统查体（意识、颅神经、运动感觉、反射、脑膜刺激征），明确有无红旗征。3.第三步：辅助检查：仅针对存在红旗征、不典型原发性头痛的患者，无需对所有原发性头痛常规检查：怀疑颅内病变：首选头颅CT平扫（排查出血、骨折快速）或头颅MRI（对后颅窝病变、肿瘤、炎症、脱髓鞘灵敏度更高）；怀疑血管病变：加做CTA或MRA，必要时DSA；怀疑颅内感染/颅压异常：行腰穿检查脑脊液压力、常规生化；怀疑颈源性头痛：行颈椎正侧位片或颈椎MRI；怀疑内分泌相关：检测甲状腺功能、血糖、电解质。4.第四步：分型诊断：结合ICHD-3标准明确头痛类型，区分原发与继发，制定治疗方案。4治疗原则治疗分为病因治疗、对症治疗、预防性治疗三类，继发性头痛以病因治疗为主，原发性头痛根据发作频率、严重程度分层治疗。4.1偏头痛的治疗4.1.1发作期治疗分层给药原则：轻中度发作首选非甾体抗炎药（NSAIDs），中重度发作首选曲坦类药物，伴随呕吐者联合止吐药物。具体推荐方案：NSAIDs：阿司匹林（300~1000mg/次，发作时口服，我国循证证据显示有效率达68%）、布洛芬（200~800mg/次）、对乙酰氨基酚（500~1000mg/次，妊娠偏头痛首选），注意24h用药不超最大剂量，避免连续使用超过10天/月，降低MOH风险；曲坦类：舒马曲坦（50~100mg口服，24h不超300mg）、佐米曲坦（2.5~5mg口服，24h不超10mg），皮下注射舒马曲坦6mg对重度偏头痛有效率达80%，2h后可重复给药，禁忌证：未控制的高血压、缺血性心脏病、脑血管病史、偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛；麦角胺类：麦角胺咖啡因1~2片/次，每日不超6片，仅用于其他药物无效的慢性发作，因药物蓄积风险，不推荐作为一线；止吐促胃动力药：甲氧氯普胺10mg肌注/口服、多潘立酮10~20mg口服，可缓解伴随恶心呕吐，促进其他药物吸收。循证提示：发作后15min内早期给药，疗效优于疼痛高峰给药。4.1.2预防性治疗预防性治疗指征：①每月发作≥4次，或每月发作≥3天且严重影响日常活动；②药物过量使用性头痛；③急性期治疗无效；④特殊类型偏头痛（如偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛、先兆时间延长的偏头痛）。我国常用药物推荐（按循证等级排序）：一级推荐（A级证据）：①普萘洛尔（20~40mg/次，每日2~3次，起始剂量逐步滴定，最高160mg/d，可减少偏头痛发作频率40%~50%，禁忌哮喘、房室传导阻滞）；②氟桂利嗪（5~10mg，每晚1次，我国多中心研究显示每月发作频率减少52%，不良反应为嗜睡、体重增加，长期使用需监测锥体外系反应）；③托吡酯（起始25mg/d，每周递增25mg，目标剂量50~100mg/d，分2次口服，可减少发作频率50%左右，不良反应为感觉异常、认知下降，禁忌青光眼）；④丙戊酸钠（起始400mg/d，目标剂量600~1200mg/d，分2次口服，对合并癫痫患者首选，不良反应为体重增加、肝功能异常，育龄期女性禁用）；二级推荐（B级证据）：阿米替林（12.5~50mg每晚，对合并抑郁焦虑的偏头痛效果好，不良反应为口干、嗜睡、排尿困难，前列腺增生慎用）、文拉法辛（75~150mg/d，对合并情绪障碍者适用）；新型抗CGRP单克隆抗体（A级证据）：厄瑞努单抗、加卡奈珠单抗，国内已获批上市，推荐用于常规预防无效的难治性偏头痛，每月给药1次，可减少发作频率约50%~60%，安全性良好，不良反应为注射部位反应。预防性治疗疗程：一般3~6个月，病情稳定后逐步减量停药，避免突然停药诱发反弹。4.1.3特殊人群偏头痛治疗妊娠期偏头痛：首选对乙酰氨基酚，禁用麦角类、曲坦类、丙戊酸钠，孕中期可短期使用布洛芬；哺乳期偏头痛：发作期可使用对乙酰氨基酚，预防首选普萘洛尔，不建议哺乳期使用丙戊酸钠。4.2紧张型头痛的治疗4.2.1发作期治疗偶发或频发性发作：仅对症止痛，首选NSAIDs（布洛芬200~400mg、对乙酰氨基酚500mg，发作时口服），不推荐规律使用止痛药物，避免MOH。4.2.2预防性治疗慢性紧张型头痛：首选三环类抗抑郁药阿米替林，起始12.5~25mg每晚，逐步递增至25~75mg每晚，A级证据，可减少发作频率约40%；也可选择SSRI类药物（舍曲林50~100mg/d、西酞普兰20~40mg/d），对合并抑郁焦虑患者更适用；非药物治疗推荐肌筋膜触发点松解、颈椎牵伸训练、认知行为治疗（CBT），A级证据，长期疗效优于单纯药物。4.3丛集性头痛的治疗4.3.1急性期治疗一线治疗：①高流量吸氧：100%纯氧，流量6~12L/min，吸入15~20min，有效率达70%~80%，无禁忌证，所有患者首选；②舒马曲坦皮下注射6mg，有效率75%以上，1h后可重复给药，口服舒马曲坦也可使用，起效略慢；二线治疗：麦角胺咖啡因2mg口服，每日不超6mg，丛集期睡前使用可预防夜间发作。4.3.2预防性治疗丛集期启动预防，目标终止发作，缓解后逐步停药：一线预防：维拉帕米，起始40mg每日3次，逐步递增至240~360mg/d，最高可至480mg/d，A级证据，用药期间监测PR间期，房室传导阻滞禁用；二线预防：泼尼松，起始剂量60~80mg/d，晨起顿服，连用5~7天后逐步减量，总疗程2~3周，适合丛集期启动时快速控制发作，不推荐长期使用；托吡酯、丙戊酸钠也可作为备选。难治性丛集性头痛：可选择枕大神经阻滞，有效率可达60%~70%，也可选择CGRP单抗治疗。4.4药物过度使用性头痛的治疗核心治疗：戒断过度使用的止痛药物，一级推荐：1.戒断方案：对阿片类、巴比妥类药物建议逐步减量戒断，NSAIDs、曲坦类可直接戒断，戒断过程中会出现头痛加重（反弹头痛），可持续2~10天，为正常过程，可短期予以静脉补液、小剂量泼尼松（20~30mg/d）缓解症状；2.预防性治疗：戒断同时启动预防性用药，首选托吡酯，50~100mg/d，可减少戒断后头痛频率，有效率达50%以上；3.随访指导：戒断后每月随访，3个月后约50%~60%患者头痛可明显缓解，转为发作性头痛，转为慢性的患者可继续调整预防方案。4.5颈源性头痛的治疗一线治疗：颈椎物理治疗（牵伸、麦肯基疗法、冲击波治疗）、神经阻滞（枕大神经、颈椎关节突关节阻滞），短期有效率达70%以上；药物治疗：NSAIDs对症止痛，合并肌肉紧张者联合乙哌立松50mg每日3次；手术治疗：仅用于明确颈椎间盘突出、神经根压迫的难治性患者，常规不推荐。4.6特殊继发性头痛治疗低颅压头痛：首先保守治疗：平卧位休息、每日补液2000~3000ml、口服咖啡因增加脑脊液生成，保守1~2周无效者行硬膜外自体血贴治疗，有效率达80%以上；特发性颅内压增高：减重（体重下降5%以上可改善症状）、乙酰唑胺250~1000mg/d分2~3次口服，降低颅内压，视神经受压严重者需手术减压。5非药物治疗推荐非药物治疗适用于所有类型头痛，可减少药物使用量，提高长期控制率，A级推荐包括：1.认知行为治疗（CBT）：纠正患者不良认知，调整生活方式，学习压力管理，对慢性紧张型头痛、药物过度使用性头痛、合并情绪障碍的偏头痛效果明确，可减少发作频率30%~40%；2.生活方式调整：规律作息，避免熬夜，保持每日7~8h睡眠，避免诱发因素，偏头痛患者常见诱发因素：酒精（尤其是红酒）、含亚硝酸盐的腌制食品、奶酪、巧克力、睡眠不足、压力过大、月经周期，可指导患者记录头痛日记，识别个人诱发因素并规避；我国头痛日记推广数据显示，规律记录头痛日记可提高诊断准确率25%，提高治疗依从性30%；3.物理治疗：包括经皮神经电刺激（TENS）、肌筋膜放松训练、瑜伽、冥想，对紧张型头痛、颈源性头痛效果明确；4.中医治疗：针灸对偏头痛、紧张型头痛发作期和预防均有一定效果，我国多中心随机对照研究显示，针灸预防偏头痛可减少发作频率约30%，安全性优于药物，可作为不耐受药物患者的备选。6疾病管理与随访1.分级管理：基层医疗机构负责初筛头痛