医院传染病防控管理指南(试行)

医院传染病防控管理指南(试行)为严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医院感染管理办法》及国家、属地联防联控机制相关工作要求，进一步规范各级各类医疗机构传染病防控工作流程，压实防控责任，防范院感事件发生，保障就诊患者、陪护人员及医务人员的生命安全和身体健康，特制定本指南。本指南适用于各级综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构及各类独立设置的诊疗机构，自发布之日起试行，试行期2年，将根据国家政策调整及疫情形势变化动态更新。一、组织管理与责任体系1.三级管理架构医疗机构需建立覆盖全院的传染病防控三级管理体系：第一层为医院传染病防控工作领导小组，由院长担任第一责任人，分管医疗、院感、后勤的副院长为直接责任人，成员涵盖医务、院感、护理、疾控管理、后勤保障、药学、检验、影像、行政、安保等核心部门负责人，领导小组每季度至少召开1次专题工作会议，研究防控工作落实、资源调配、预案修订等事项，遇突发公共卫生事件或本地疫情时随时召开调度会议。第二层为专项工作小组，分别设置院感牵头的疾控防控组、医务牵头的医疗救治组、后勤牵头的物资保障组、行政牵头的宣教督导组，各小组每周至少开展1次专项巡查，建立工作台账，实时跟进问题整改。第三层为科室防控专员，所有临床、医技、行政后勤科室需设置1名专职或兼职防控专员，科室主任为科室防控第一责任人，防控专员负责日常防控措施落地、科室人员健康监测、防控知识传达等工作，每日向院感科报送当日科室异常情况，执行“零报告”制度。2.责任划分领导小组对全院防控工作负总责，统筹协调人员、物资、场地资源，审批疫情上报、应急处置等重大事项；疾控防控组负责制定防控流程、开展院感监测、督导措施落实、组织消毒效果评价；医疗救治组负责传染病患者筛查、救治、转运及医务人员培训；物资保障组负责防控物资储备、环境消杀、医疗废物转运；宣教督导组负责防控知识宣教、信息发布、督导考核。各科室主任对本科室防控工作负直接责任，严格落实各项防控要求，及时上报异常情况。3.责任追究机制将传染病防控工作纳入全院绩效考核体系，占比不低于10%。对迟报、漏报、瞒报传染病疫情，或防控措施落实不到位导致院感事件、疫情传播的，第一责任人予以停职检查，相关责任人按规定予以记过、降级、解聘等处理，构成违法的依法追究法律责任。二、预检分诊与首诊负责管理1.预检分诊点设置标准预检分诊点需设置在医院主入口的独立通风区域，与普通诊疗区域设置物理隔断，距离普通门诊入口不少于10米，设置清晰的引导标识、一米线、等候区及免洗消毒设施。每个预检分诊点至少配备2名经专项培训合格的医护人员，就诊高峰期加配安保、志愿者维持秩序。医护人员常规配备一级防护（工作服、一次性工作帽、医用外科口罩、一次性手套），呼吸道传染病高发期升级为二级防护加防护面屏。预检分诊点使用的额温枪每日早中晚各校准1次，误差控制在±0.2℃以内，体温异常者采用腋温复测。2.预检分诊工作流程所有进入医疗机构人员需全程佩戴医用外科口罩，依次完成体温检测、健康核验、流行病学史询问三类排查。流行病学史需涵盖四类核心内容：14天内中高风险区域旅居史、14天内确诊/疑似病例接触史、14天内3人及以上聚集性发病接触史、是否存在发热、干咳、乏力、咽痛、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛、腹泻等10类新冠相关症状及其他传染病可疑症状。排查发现体温≥37.3℃、有流行病学史或可疑症状的人员，由专人经专用通道引导至发热门诊就诊，全程避免接触普通就诊人员，引导人员需采取二级防护。预检分诊登记信息需包含姓名、身份证号、联系方式、常住地址、症状、流行病学史、去向等内容，登记本至少保存3年，确保所有人员信息可追溯。3.首诊负责制要求所有首诊医师对就诊患者的排查、诊疗、转诊全程负责，严禁推诿可疑患者。首诊医师需详细询问所有就诊患者的流行病学史，对可疑传染病病例立即采取就地隔离措施，第一时间上报院感科及防控领导小组，在排除传染病风险前严禁允许患者自行离开。首诊医师漏诊、推诿导致疫情传播的，承担主要责任。急危重症患者无核酸检测结果或有流行病学史的，需第一时间在缓冲区域开展抢救，同步采集核酸样本，医务人员采取三级防护，不得以疫情防控为由延误救治。三、重点区域与重点环节防控1.发热门诊（诊室）防控发热门诊严格执行“三区两通道”设置标准，污染区、半污染区、清洁区设置物理隔断，医务人员通道、患者通道完全独立，三区之间的缓冲间面积不少于3平方米，设置互锁门，严禁同时开启。发热门诊医护人员需具备3年以上临床工作经验，经传染病防控专项考核合格，常规采取二级防护，接诊可疑/确诊病例时采取三级防护。所有进入发热门诊的患者需同步开展核酸检测、血常规、胸部影像检查，核酸检测结果出具时间不超过6小时，结果出具前需在单人留观室等候，严禁离开发热门诊。发热门诊环境每日早中晚各消杀1次，物表采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面采用2000mg/L含氯消毒剂拖拭，接诊可疑病例后随时开展终末消毒，空气采用紫外线灯每次照射1小时、每日2次，或采用空气消毒机持续消毒。发热门诊所有垃圾均按感染性医疗废物处置，采用双层黄色垃圾袋鹅颈结封口，标注“发热门诊医疗废物”标识，每日由专人经专用路线转运，转运记录保存3年。2.普通门急诊防控普通门诊严格执行“一医一患一诊室”要求，诊室每日通风不少于4次，每次不少于30分钟，候诊区患者间隔保持1米以上。挂号缴费自助机、候诊椅、电梯按键等高频接触物表每2小时擦拭消毒1次，配备免洗消毒凝胶。急诊设置缓冲抢救区，对未排除传染病风险的急危重症患者先行抢救，待排除风险后转入普通区域。3.住院病区防控住院病区实行24小时门禁管理，非必要不陪护、不探视，确需陪护的仅允许1名固定陪护人员，持24小时内核酸阴性证明办理陪护证，陪护人员每日测量2次体温，严禁串病房、聚集。探视优先采用视频方式，确需现场探视的需提前预约，持48小时内核酸阴性证明进入，每次探视时间不超过30分钟，探视人数不超过2人。住院患者及陪护人员每7天开展1次核酸检测，出现可疑症状随时检测。病区设置不少于1间应急隔离病房，发现患者出现可疑症状时立即转入隔离病房，同病房人员暂时限制活动，同步开展核酸排查。4.医技科室防控检验科接触标本人员采取二级防护，标本采用密封转运箱转运，检测后标本经高压灭菌处置后方可按医疗废物处理，实验室台面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，标本溢洒时采用5000mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后再清理。影像科设置专用检查室接诊可疑传染病患者，检查结束后立即开展终末消毒，通风30分钟后方可接诊普通患者。5.核酸采样点防控核酸采样点设置独立通风区域，划分等候区、采样区、缓冲区，被采样人员间隔保持1米以上。采样人员采取三级防护，每采集1人开展1次手卫生。采样标本每2小时转运1次至检验科，最长不超过4小时，2-8℃保存，24小时内无法检测的置于-20℃环境保存。采样点每日消杀4次，医疗废物每4小时清运1次。6.肠道门诊防控每年5-10月常规开诊肠道门诊，独立设置、与其他诊疗区域物理隔离，配备专用厕所。所有腹泻患者需引导至肠道门诊就诊，常规开展便常规、霍乱弧菌检测，发现可疑肠道传染病病例立即隔离上报。7.医疗废物管理全院医疗废物严格按类别分类收集，感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分开存放，设置明显标识。医疗废物暂存时间不超过48小时，转运走专用路线，严禁与普通垃圾混放，交接记录至少保存3年。四、疫情监测、报告与应急处置1.监测预警机制建立多渠道监测预警体系，院感科每日浏览检验科、影像科检查结果，对核酸阳性、肺部影像学提示病毒性肺炎、肠道病原体阳性等异常结果第一时间核实。各科室每日上报科室人员、患者、陪护的健康异常情况，发现3人及以上聚集性发热、咳嗽等症状时立即上报。院感科每月对重点区域开展环境采样监测，涵盖物表、医务人员手、空气，采样合格率需达到100%，不合格区域立即整改并复测。2.报告管理要求甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病，需在2小时内通过中国疾病预防控制信息系统上报，同步报送属地疾控部门；乙类、丙类传染病需在24小时内完成上报。任何科室和个人不得迟报、漏报、瞒报疫情，迟报超过2小时的予以全院通报批评，导致严重后果的追究相关责任。传染病患者个人信息严格保密，严禁泄露。3.应急处置流程发现疑似/确诊传染病病例后，第一时间对病例采取就地隔离措施，接诊人员做好个人防护，10分钟内上报院感科及防控领导小组，领导小组30分钟内完成初步流调，排查密切接触者（含医务人员、患者、陪护），对密切接触者立即采取隔离管控、核酸检测措施，同步封闭涉疫区域，开展终末消毒，2小时内上报属地疾控部门，配合开展流调溯源、核酸筛查等工作。发生3例及以上同源院感病例时，立即启动最高级别应急预案，全院实行封闭管理，暂停门诊、暂停收治新患者，所有人员就地管控，连续3天开展全员核酸检测，全部阴性后方可逐步恢复诊疗秩序。4.应急物资储备按满足全院30天满负荷运转需求储备防控物资，其中医用防护口罩不少于全院工作人员数量的30倍，医用外科口罩不少于100倍，防护服不少于工作人员数量的10倍，消毒剂、手套、面屏、核酸检测试剂等物资按同等标准储备。建立物资台账，每日盘点，库存低于警戒线时立即补充，物资优先保障发热门诊、隔离病房、核酸采样点等重点岗位。每年至少开展2次传染病防控应急演练，涵盖桌面推演和实战演练，重点岗位人员每年至少参加1次演练，演练后开展评估，及时修订应急预案、补齐短板。五、人员防护与健康管理1.分级防护标准清洁区（行政办公区、普通医务人员值班室、会议室）：穿戴工作服、医用外科口罩，必要时佩戴手套；半污染区（护士站、检验科缓冲区、药房）：穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩、手套；污染区（发热门诊、隔离病房、核酸采样点）：常规采取二级防护（医用防护口罩、工作帽、防护服、鞋套、手套、面屏/护目镜），接触确诊/疑似病例时升级为三级防护。脱卸防护用品时严格按流程操作，每脱卸1件开展1次手卫生，避免污染。医务人员手卫生依从率需达到95%以上，正确率100%。2.工作人员健康监测所有工作人员每日测量2次体温，每周开展2次核酸检测，发热门诊、隔离病房、核酸采样点等重点岗位人员每日开展1次核酸检测。出现发热、咳嗽等可疑症状时立即离岗，开展核酸排查，严禁带病上岗。工作人员疫苗接种率需达到100%（有接种禁忌症除外），按要求完成加强针接种。3.重点人群防护保障为医务人员定期开展健康体检，配备充足的防控物资，对高风险岗位人员定期开展心理疏导。孕产妇、儿童、老年、血液透析等特殊人群就诊开通绿色通道，设置专门诊疗区域，不得因防控措施推诿患者。六、培训宣教与沟通告知1.全员培训要求新入职人员需接受不少于8学时的传染病防控专项培训，考核合格后方可上岗；全员每年开展不少于4次防控培训，每次不少于2学时；重点岗位人员每月开展1次专项培训，培训内容涵盖传染病防治法律法规、防控知识、防护用品穿脱、消杀操作、应急处置流程，考核包括理论考试和实操考核，防护用品穿脱实操考核通过率需达到100%，不合格人员待岗培训。2.公众宣教管理在门诊候诊区、住院病区设置防控宣传展板、播放宣教视频，发放宣传手册，向患者及陪护普及传染病传播途径、防护措施、就医流程等知识，引导公众自觉佩戴口罩、保持社交距离、做好手卫生。通过医院官方渠道发布权威防控知识，严禁发布不实信息。3.沟通告知要求对隔离患者、密切接触者及时告知防控要求，做好心理疏导，耐心解答疑问，避免引发矛盾。涉及疫情发布的相关信息需由防控领导小组统一审核后发布，任何个人不得私自发布疫情相关信息。七、督导考核与持续改进1.督导检查机制防控领导小组每季度开展1次全院防控工作全面督导，疾控防控组每月开展2次专项督导，重点区域每周开展1次督导，督导内容涵盖防控措施落实、人员履职、物资储备、登记记录完整性等，建立督导台账，如实记录问题。2.考