医院感染暴发处置指南

医院感染暴发处置指南本指南适用于各级各类医疗机构疑似或确认医院感染暴发事件的全流程处置，所有操作均符合《医院感染管理办法》《医院感染暴发控制指南》《医疗机构消毒技术规范》等国家规范要求，可直接参照落地执行。一、先期识别与核实（一）监测预警阈值医疗机构需建立完善的医院感染实时监测系统，打通HIS、LIS、EMR、护理系统数据接口，设置分层预警阈值，触发任一阈值即启动初步核实流程：1.通用阈值：7天内同一病区出现3例及以上临床诊断相同、怀疑存在流行病学关联的感染病例；2.重点部门阈值：ICU、新生儿室、血液透析室、内镜中心、手术室3天内出现2例及以上相同感染部位或相同病原体感染病例；3.特殊病原体阈值：出现1例及以上疑似朊毒体、气性坏疽、新发突发传染病相关医院感染病例，或2例及以上耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）等多重耐药菌感染病例；4.异常事件阈值：出现2例及以上不明原因死亡病例，且死亡原因与感染相关。（二）初步核实流程临床科室主管医生、护士发现符合上述预警阈值的情况后，需在1小时内通过院感监测系统或书面形式上报医院感染管理科，上报内容需包含病例基本信息、感染诊断、发病时间、可疑暴露史。院感科接到上报后需在2小时内完成初步核实，核实内容包括：逐例核对病例感染诊断是否符合《医院感染诊断标准（试行）》，排查病例间是否存在共同暴露因素（共同管床医务人员、共用诊疗器械、相同侵入性操作、共同活动轨迹等），采集所有可疑病例的感染部位标本（血液、痰液、尿液、分泌物、引流液等）送检病原学检测。（三）事件分级界定经初步核实后按严重程度分为三类：1.疑似医院感染暴发：短时间内出现3例及以上临床诊断相同、怀疑存在同源性但尚未获得病原学确认的感染病例，无死亡病例；2.临床诊断医院感染暴发：3例及以上临床诊断相同、流行病学关联明确，病原学暂未检出但排除其他非感染性因素的聚集性发病事件，可伴1例及以下轻症死亡；3.确认医院感染暴发：3例及以上经病原学检测证实为同种同源病原体感染，且存在明确流行病学关联的事件。二、应急响应启动（一）响应分级根据事件性质、感染人数、危害程度实行四级响应：1.Ⅳ级响应（一般事件）：确认暴发感染人数为3-9例，无死亡病例，未跨科室扩散；2.Ⅲ级响应（较大事件）：确认暴发感染人数为10-19例，或出现1例及以上感染相关死亡病例，或为特殊病原体暴发，或涉及2个及以下科室；3.Ⅱ级响应（重大事件）：确认暴发感染人数为20-49例，或出现3例及以上感染相关死亡病例，或涉及3个及以上科室，或出现跨医疗机构扩散风险；4.Ⅰ级响应（特别重大事件）：确认暴发感染人数为50例及以上，或出现5例及以上感染相关死亡病例，或已发生跨医疗机构扩散。（二）响应启动权限Ⅳ级响应由院感科主任报分管院领导批准后启动；Ⅲ级响应由医院主要负责人批准后启动，启动后12小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构；Ⅱ级、Ⅰ级响应由医院主要负责人批准后启动，2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，配合上级部门开展处置工作。（三）专班组建与职责划分响应启动后第一时间成立临时处置专班，由医院主要负责人任组长，分管院感、医疗、后勤的院领导任副组长，成员包含院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、消毒供应中心、宣传科、医患沟通办公室相关人员，明确分工如下：院感科负责整体防控方案制定、流行病学调查、消毒技术指导、效果验证；医务科负责病例救治、专家会诊、诊疗规范落实；护理部负责护理人员调配、隔离措施落实、手卫生管理；检验科负责标本检测、病原体同源性分析；药学部负责抗菌药物合理使用管控、应急药品储备；后勤保障科负责消毒物资、防护物资供应、环境消毒落实；宣传科负责舆情应对、信息统一发布；医患沟通办公室负责患者及家属沟通、纠纷调处。三、核心处置流程（一）流行病学调查专班成立后24小时内完成首轮流行病学调查，采用个案调查+对照调查结合的方式，调查内容覆盖“人、机、料、法、环”全维度：1.个案调查：逐例收集所有感染病例的基本信息、入院时间、感染发生时间、基础疾病、免疫状态、侵入性操作史（中心静脉置管、留置尿管、呼吸机辅助通气、内镜操作等）、近3个月抗菌药物及糖皮质激素使用史、管床医务人员信息、共用诊疗物品接触史、病区内活动轨迹、陪护及探视人员接触史，形成完整的个案流行病学调查表；2.对照调查：按1:3的比例选取同病区同时段、同年龄段、同基础疾病类型、未发生感染的住院患者作为对照，分析两组人群暴露因素的差异，初步锁定可疑危险因素；3.标本采集：同步采集三类标本，一是所有感染病例、可疑感染病例、密切接触的医务人员及陪护的感染部位或筛查标本，二是病区内所有高频接触物表（床栏、呼叫铃、监护仪按键、鼠标键盘、治疗车把手、门把手等）、诊疗器械（呼吸机管路、留置针接头、内镜、复用护理用具等）、环境介质（空气、使用中消毒液、无菌物品、透析用水、透析液等）标本，三是保洁人员使用的清洁工具、消毒设备标本。采样需在消毒干预前完成，采样方法严格遵循《医疗机构消毒技术规范》要求，物表采用棉拭子涂抹法（采样面积为100cm²，不足100cm²的采集全部表面），空气采用沉降法（普通病房放置9cm直径营养琼脂平板，暴露15分钟后送检）或浮游菌法，手卫生采样按《医务人员手卫生规范》要求采集双手指掌面。（二）病原学检测与同源性分析检验科收到标本后需按优先级别检测，明确检测时限要求：1.常规细菌、真菌培养48小时内出具初步鉴定及药敏结果，72小时内出具正式报告；2.病毒、特殊病原体采用PCR检测的24小时内出具初筛结果；3.所有分离到的病原体需同步开展同源性分析，优先采用全基因组测序（WGS）技术，次选脉冲场凝胶电泳（PFGE）技术，72小时内出具同源性分析报告，明确分离株的亲缘关系，确认是否为同种同源传播。（三）感染控制措施落实根据初步锁定的传播途径，按照“边调查、边处置、边控制”的原则，第一时间落实管控措施，避免疫情扩散：1.病例及密切接触者管理所有确诊感染病例立即实施单间隔离，同种同源病原体感染病例可集中安置在同一隔离区域，隔离区域张贴明确的隔离标识（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离对应不同颜色标识），限制隔离患者外出，确需外出检查的需采取相应的防护措施，避免交叉污染。感染病例的诊疗护理工作固定专人负责，所有诊疗用品、个人生活用品专人专用，一次性用品严禁重复使用，复用物品专人专区消毒后单独存放。病例转出、治愈出院或死亡后，立即对其所在病室及所有接触物品实施终末消毒。密切接触者包括同病区其他住院患者、陪护人员、接触过感染病例的医务人员、保洁人员，需全部纳入主动监测范围，每日监测体温、感染相关症状，按要求开展病原学筛查，筛查频次为每2天1次，连续2次筛查阴性且无感染症状的可解除监测，筛查阳性的立即按感染病例落实隔离措施。2.传播途径精准管控针对不同传播途径落实差异化管控措施：①接触传播：强化手卫生管理，所有医务人员、保洁人员、陪护人员接触患者前后、接触污染物品后必须严格落实手卫生，手卫生依从性需达到100%，手消液放置覆盖率达到100%；接触感染病例需戴一次性手套、穿一次性隔离衣，离开隔离区域前脱去防护用品并实施手卫生；提高环境消毒频次，普通物表消毒频次从每日2次提升至每4小时1次，高频接触物表（床栏、呼叫铃等）每2小时消毒1次，含氯消毒剂使用浓度从500mg/L提升至1000mg/L，特殊病原体（朊毒体、气性坏疽等）消毒浓度提升至2000mg/L-5000mg/L；所有清洁工具分区使用，标识明确，使用后消毒晾干备用；②飞沫传播：所有进入病区人员佩戴外科口罩，感染病例佩戴外科口罩，病房每日通风2次，每次不少于30分钟，或采用空气消毒机持续消毒；③空气传播：所有进入隔离区域人员佩戴N95/KN95级别的防护口罩，必要时戴护目镜/面屏、穿防护服，感染病例安置在负压病房，无负压病房的要安置在单人隔离房间并关闭房门，限制人员出入，空气消毒采用紫外线照射每日2次，每次不少于1小时，或采用过氧化氢雾化消毒。3.危险因素全面管控严格管控侵入性操作：组织专家逐例评估所有住院患者的侵入性操作必要性，能拔除的导管立即拔除，能避免的操作尽量避免，确需实施的侵入性操作严格落实无菌操作要求，中心静脉置管、气管插管等高危操作落实最大无菌屏障（穿戴帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣，铺覆盖患者全身的大无菌单），每日评估拔管指征，缩短导管留置时间。强化抗菌药物管理：药学部联合感染科专家对所有住院患者的抗菌药物使用情况开展全面排查，及时调整不合理的广谱抗菌药物、糖皮质激素使用方案，避免菌群失调引发的继发感染，针对感染病例根据药敏结果选择窄谱、敏感的抗菌药物，减少多重耐药菌产生风险。规范复用器械处置：所有复用诊疗器械全部收回消毒供应中心集中处置，严禁科室自行消毒复用，涉事的复用器械立即封存送检，检测合格后方可再次使用，内镜中心立即暂停涉事内镜的使用，回溯近3个月内使用过该内镜的所有患者，逐一通知其开展相关感染筛查。（四）处置效果动态评估专班每日召开处置调度会，评估防控措施效果，根据评估结果动态调整方案：若措施实施72小时内仍有新发病例，立即复盘流行病学调查过程，排查是否存在未发现的传染源、未锁定的传播途径、落实不到位的防控措施，重新调整防控方案；若连续3天无新发病例，且连续2轮环境采样、密切接触者筛查均为阴性，可逐步降低防控等级，减少消毒频次、缩小监测范围。四、终末处置与响应终止最后1例感染病例治愈出院、转院或死亡后，立即对涉事区域开展全面终末消毒，消毒范围覆盖所有物表、空气、地面、墙面、诊疗器械、织物、清洁工具，消毒方式根据病原体类型选择合适的消毒方法。消毒完成后开展消毒效果验证，验证标准需符合《医疗机构消毒技术规范》要求：普通病房物表菌落总数≤10cfu/cm²，重点部门物表菌落总数≤5cfu/cm²，未检出目标病原体；普通病房空气菌落总数≤4cfu/（皿·15min），洁净手术室、ICU、新生儿室等重点部门空气菌落总数≤2cfu/（皿·15min）；使用中消毒液无菌生长，医务人员手卫生采样普通科室菌落总数≤10cfu/cm²，重点科室≤5cfu/cm²。所有检测指标全部合格，且连续7天无新发病例，由专班组织评估后，由响应启动人批准终止应急响应。五、溯源复盘与长效改进（一）事件报告响应启动后需按要求及时上报事件进展，Ⅲ级及以上事件需每日报送处置进展，报告内容需包含新增病例数、重症及死亡数、病原体检测结果、已采取的措施、下一步工作安排，不得迟报、漏报、瞒报。事件处置结束后7天内形成完整的处置报告，上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。（二）根本原因分析响应终止后10天内成立溯源工作组，采用鱼骨图、5Why分析法等工具开展根本原因分析，从制度建设、人员培训、流程管理、设备配置、物资储备等方面梳理漏洞，明确直接原因和间接原因，形成溯源分析报告，针对问题制定可落地的整改措施，明确整改责任人和整改时限。（三）长效机制建设1.优化监测体系：强化重点部门目标性监测，将ICU、新生儿室、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心等部门作为院感监测核心区域，开展侵入性操作相关感染、多重耐药菌感染专项监测，完善系统自动预警功能，减少人工上报漏报率。2.强化培训演练：每年至少开展2次院感防控全员培训，覆盖医务人员、保洁人员、陪护人员，培训内容包含院感暴发识别、消毒隔离、手卫生、个人防护等，考核合格后方可上岗；每年至少开展1次院感暴发应急演练，检验应急处置流程的合理性、人员配合的协调性，针对演练发现的问题及时优化流程。3.完善物资储备：建立院感应急物资储备清单，储备至少满足30天使用需求的消毒用品、防护用品、采样试剂，建立物资动态补充机制，定期盘点，不足的及时补充，确保应急状态下物资供应充足。4.严格考核问责：将院感防控工作纳入科室和个人绩效考核，对及时发现院感暴发隐患、有效避免疫情扩散的人员给予奖励，对迟报、瞒报院感暴发事件、防控措施落实不力导致疫情扩散的人员严肃追责问责。六、特殊场景处置要点（一）多重耐药菌暴发处置除落实通用防控措施外，需对涉事病区所有住院患者、医务人员、陪护开展主动筛查，筛查频次为每周2次，连续3次阴性后方可停止，筛查发现的无症状定植者按感染病例落实接触隔离措施，避免定植菌传播。（二）血液透析相关暴发处置立即暂停涉事透析机的使用，回溯近6个月内使用过涉事透析机的所有患者，逐一通知其开展乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性传播疾病筛查，采样检测透析用水、透析液、透析器复用消毒流程，排查是否存在交叉污染，所有透析患者严格落实分区透析，传染病患者使用专用透析机，严禁复用透析器。（三）新生儿室暴发处置立即暂停收治新入院患儿，所有患儿按感染类型分区安置，固定专人护理，严禁医务人员跨区域串岗，对暖箱、蓝光箱、奶具、沐浴用具、监护仪等所有物品逐一采样，重点排查暖箱水槽、湿化器等容易被忽视的消毒盲区，奶具实行一人一用一灭菌，严禁共用。（四）朊毒体、气性坏疽等特殊病原体暴发处置所有接触病例的复用器械采用一次性器械，使用后按医疗废物焚烧处理，确需复用的采用2000mg/L-5000mg/L的含氯消毒