医院隔离病区管理指南(试行)

医院隔离病区管理指南(试行)为进一步规范医疗机构隔离病区运行管理，落实传染病防控“早发现、早报告、早隔离、早治疗”要求，防范院内交叉感染风险，保障医务人员、患者及陪护人员身体健康和生命安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《突发公共卫生事件应急条例》及国家卫生健康委发布的相关感染防控技术规范，结合医疗机构运行实际制定本指南，适用于各级各类医疗机构设置的集中隔离病区，含常规传染病隔离病区、突发公共卫生事件期间临时启用的隔离病区，各类专科隔离病区可参照本指南结合专科特点调整执行。一、组织架构与岗位职责（一）三级管理架构建立“院感管理委员会统筹-隔离病区临时管理专班负责-感控督导员现场值守”的三级管理体系，院感管理委员会每月至少召开1次隔离病区专项工作会议，审定防控方案、协调资源调配；隔离病区临时管理专班作为日常管理主体，由医疗、护理、感控、后勤、安保条线人员共同组成，专班负责人需具备副高级以上职称，具备3年以上感染防控或临床管理经验；每个班次至少配备1名专职感控督导员，24小时在岗开展现场管控。（二）各岗位职责1.医疗组：负责患者诊疗方案制定、病情评估、会诊、出院判定、医疗文书书写等工作，每个班次至少配备1名主治医师以上职称医师，负责当班患者诊疗需求响应。2.护理组：负责患者基础护理、治疗操作、病情观察、感控宣教、物资配送等工作，床护比不低于1:0.8，高风险操作时段可适当增加护理人员配比。3.感控组：负责工作人员感控培训、防护用品穿脱监督、消毒措施落实核查、环境采样、职业暴露处置、院感事件上报等工作，每2小时对重点区域开展1次巡查，每日形成感控督导日志。4.后勤保障组：负责防护物资、药品、生活物资供应、设施设备运维、污水处理、餐饮配送等工作，建立24小时响应机制，故障报修后30分钟内到场处置。5.安保组：负责病区出入口值守、人员核验、秩序维护、消防安全巡查等工作，严禁无关人员进入隔离病区。（三）人员准入要求所有进入隔离病区的工作人员必须完成不少于30学时的专项感控培训，内容涵盖传染病防控知识、防护用品穿脱、消毒操作规范、应急处置流程等，理论考核满分100分需达到90分以上，防护用品穿脱实操考核连续2次满分方可上岗；临时后勤、安保人员培训时长不少于8学时，考核合格后方可进入清洁区工作。孕期、哺乳期、患有严重基础疾病的人员原则上不安排进入隔离病区工作。二、区域设置与动线管理（一）三区划分规范严格落实“三区两通道”设置要求，各区域设置完全物理隔断，无交叉、无盲区：1.清洁区：包含医务人员值班室、更衣室、清洁物品库房、配餐室、行政办公室，仅允许穿戴清洁工作服的工作人员进入，严禁任何污染物品带入。2.潜在污染区：包含护士站、医生办公室、治疗室、第一缓冲间、标本存放间，是清洁区与污染区的过渡区域，工作人员需按要求穿戴防护用品方可进入。3.污染区：包含病室、患者卫生间、污物处置室、第二缓冲间、患者通道，仅允许穿戴全套污染区防护用品的工作人员、患者进入。缓冲间设置要求：清洁区与潜在污染区之间设置第一缓冲间，潜在污染区与污染区之间设置第二缓冲间，每间缓冲间净面积不小于3㎡，两门设置互锁装置，无法同时开启，缓冲间内无卫生死角，配备非接触式手消毒装置、全套防护用品收纳柜、带盖医疗废物桶、穿脱流程看板及计时装置。（二）动线管理要求医务人员通道与患者通道完全独立，无交汇、无共用区域：医务人员经清洁区入口进入，在更衣室完成个人防护穿戴后经第一缓冲间进入潜在污染区，开展诊疗工作时经第二缓冲间进入污染区，下班时按相反流程脱卸防护用品后从清洁区出口离开；患者经专用患者通道进入污染区病室，出院、转院时经患者通道离开，不得进入其他区域。通道入口设置专人值守，严格核验人员身份及防护穿戴合规性，严禁无关人员进入。（三）标识与参数管理各区域、通道、缓冲间入口设置明显的颜色标识，清洁区为绿色标识、潜在污染区为黄色标识、污染区为红色标识，地面设置宽度不小于10cm的导向箭头，标识内容包含区域名称、防护要求、风险提示等，醒目易识别。负压隔离病区需满足：病室负压值维持在-10Pa~-15Pa之间，缓冲间负压值高于病室、低于潜在污染区，每小时换气次数不少于12次，排风经过H13级以上高效过滤器过滤后排放，每日早、晚各监测1次负压值，填写《负压病区参数监测记录表》，发现参数异常立即停止使用，通知后勤部门检修，检修合格后方可重新启用。三、人员精细化管理（一）医务人员管理1.健康监测：每日上岗前在清洁区完成体温检测、呼吸道及其他相关症状排查，建立全员健康监测台账，高风险岗位（含核酸采样、气道管理、吸痰、标本处理等）每日开展1次抗原检测，其余岗位每周开展2次核酸/抗原检测，所有工作人员离院后需做好个人防护，避免前往人员密集场所，出现发热、干咳、咽痛等症状时第一时间向感控组报告，严禁带病上岗。2.排班管理：实行四班三运转或同类弹性排班机制，每班在岗工作时长不超过4小时，连续在隔离病区工作不超过7天即安排轮岗，轮岗结束后开展2天居家健康监测，无异常方可返回常规岗位。3.防护分级管理：清洁区工作时需穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽，接触清洁物品前需落实手卫生；潜在污染区工作时需穿戴医用防护口罩、工作帽、隔离衣、护目镜/防护面屏、乳胶手套；污染区工作时需穿戴医用防护口罩、工作帽、防护服、护目镜/防护面屏、双层乳胶手套、鞋套/靴套，开展气管插管、气管切开、吸痰、雾化治疗等气溶胶产生操作时，需额外加戴一层防护面屏、佩戴防护头套，必要时加戴动力送风过滤式呼吸器。防护用品穿脱全程需在感控人员现场监督下完成，缓冲间安装全程录像设备，录像资料留存不少于14天，所有工作人员穿脱完成后需经感控人员检查确认合格后方可进入对应区域。（二）患者管理入院需完成完整的流行病学史调查、病原学检测及基础疾病评估，疑似感染患者单人单间安置，确诊同类病原体感染患者可多人同室安置，床间距不小于1.1米，不同病原体感染患者不得安置在同一病室。患者住院期间原则上不得离开病室，因检查、治疗确需离开的，需提前报备护理部，安排专人陪同，全程佩戴医用外科口罩，按指定路线通行，避免与其他人员接触。每日为患者测量2次体温，有发热、呼吸道症状的患者每日测量4次体温，每周开展2次病原学检测，符合出院/解除隔离标准的患者及时办理出院手续，出院标准为：体温正常3天以上，呼吸道症状明显好转，影像学显示病灶明显吸收，连续2次病原学检测阴性（采样时间间隔不少于24小时）。定期对患者开展感控宣教，指导患者落实手卫生、咳嗽礼仪，严禁串病房、随意丢弃个人物品，出现不适症状及时按呼叫铃告知医护人员。（三）陪护探视管理隔离病区原则上不安排陪护、不允许现场探视，确因病情危重、生活不能自理等特殊情况需要陪护的，需经病区负责人审批同意，固定1名陪护人员，陪护人员需持24小时内病原学检测阴性证明，经过不少于4学时的感控培训考核合格后方可进入，陪护期间不得离开隔离病区，每日开展2次体温及症状监测，每周开展2次病原学检测，陪护期间全程佩戴医用外科口罩，落实手卫生要求。家属探视全部采用线上视频方式，病区设置专用视频探视设备，安排专人协助家属与患者连线，严禁任何外来人员进入隔离病区开展现场探视。四、消毒隔离全流程管控（一）环境消毒1.空气消毒：清洁区每日开窗通风2次，每次不少于30分钟，无人条件下可使用空气消毒机消毒1次，时长不少于1小时；潜在污染区、污染区每日使用空气消毒机消毒4次，每次不少于1小时，或在无人条件下使用紫外线灯照射消毒，每次不少于1小时，紫外线灯辐照强度需≥70μW/cm²，每半年开展1次强度监测，监测记录留存不少于3年。2.物体表面消毒：清洁区桌面、门把手、办公设备等物体表面每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；潜在污染区物体表面每日使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次；污染区床栏、床头柜、呼叫铃、门把手等高频接触物体表面每日使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，每4小时对高频接触部位追加擦拭1次，出现可见污染物时立即使用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后擦拭干净，所有消毒操作需填写《消毒工作记录表》，记录消毒时间、消毒剂种类及浓度、操作人员姓名。3.地面消毒：清洁区每日使用500mg/L含氯消毒剂湿式拖地2次；潜在污染区每日使用1000mg/L含氯消毒剂湿式拖地2次；污染区每日使用2000mg/L含氯消毒剂湿式拖地3次，出现呕吐物、分泌物、排泄物等污染物时，立即使用一次性吸水材料覆盖，倾倒5000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后清理，清理过程中操作人员需穿戴全套防护用品。（二）物品消毒1.医疗器械消毒：听诊器、血压计、体温计等基础医疗器械实行专人专用，每日使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，患者出院后开展终末消毒；轮椅、平车、急救设备等共用医疗器械，每次使用后立即使用2000mg/L含氯消毒剂全面擦拭，作用30分钟后使用清水擦拭干净，方可给下一名患者使用。重复使用的手术器械、内镜等器械，使用后立即用双层密封袋封装，标注“隔离病区”标识，送消毒供应中心按特殊感染器械流程处置。2.织物管理：患者使用的床单、被罩、病号服等织物，使用后放入橘红色感染性织物专用袋，双层密封后标注“隔离病区”标识，由专人按指定路线运送至洗衣房，按感染性织物流程消毒清洗，运送过程中严禁出现泄漏、散落。医务人员使用的工作服、隔离衣等织物，每日更换后放入清洁区专用收纳袋，统一送洗消毒，污染的防护服、手套等一次性防护用品按医疗废物处置。3.医疗废物管理：隔离病区内产生的所有生活垃圾、医疗废物全部按感染性医疗废物处置，使用双层黄色医疗废物包装袋封装，采用鹅颈结式封口，封口紧实严密，包装袋外粘贴标识，注明“隔离病区”、产生日期、废物类别、重量，包装袋盛装量不超过容积的3/4，封口后使用1000mg/L含氯消毒剂喷洒包装袋表面，放置在污染区专用医疗废物暂存点，由专职收集人员每日清运2次，清运路线避开清洁区域、人员密集区域，医疗废物交接记录留存不少于3年。（三）终末消毒患者出院、转院或死亡后，需对其居住的病室及接触过的所有区域、物品开展终末消毒，首先关闭病室门窗，采用3%过氧化氢气溶胶喷雾消毒，作用2小时后开窗通风，随后使用2000mg/L含氯消毒剂对所有物体表面、地面进行全面擦拭，床垫、被褥等纺织物使用床单位消毒机消毒不少于1小时，消毒完成后由感控部门开展环境采样检测，采样点位覆盖所有高频接触区域、消毒死角，检测合格率100%后方可重新收治患者。五、应急事件处置规范（一）职业暴露处置发生呼吸道职业暴露（如医用防护口罩脱落、破损、被污染物喷溅）时，需立即佩戴备用口罩，按规范流程撤离污染区，第一时间向感控组报告，配合开展流行病学调查，暴露后第1、3、7天开展病原学检测，落实7天健康监测，期间出现异常症状及时就医。发生针刺伤、黏膜暴露等血源性职业暴露时，立即在缓冲间开展现场处置：轻柔挤压伤口旁端，尽可能挤出损伤处的血液，使用流动水反复冲洗5分钟，使用碘伏或酒精消毒伤口，黏膜暴露使用生理盐水反复冲洗，随后向感控组报告，根据暴露的病原体类型及时开展阻断治疗，按要求完成随访监测。（二）患者突发急危重症处置患者出现呼吸心跳骤停、休克等急危重症需要抢救时，立即在病室内开展就地抢救，参与抢救的医务人员升级防护，佩戴双层防护面屏、双层手套、防护头套，必要时使用动力送风过滤式呼吸器，抢救过程中尽量减少产生气溶胶的操作，抢救结束后对所有使用的医疗器械、病室环境开展全面消毒，参与抢救的人员落实7天健康监测及病原学检测。（三）院感暴发处置同一时间段内隔离病区出现3例及以上同源性感染病例时，立即启动院感暴发应急预案，第一时间上报院感管理委员会及属地卫生健康行政部门，对病区实行临时封控，所有人员、物品只进不出，暂停收治新患者，配合开展流行病学调查，排查感染源、感染途径，对所有工作人员、患者、环境开展采样检测，落实强化消毒、人员隔离等防控措施，直至连续14天无新发病例，经感控部门评估合格后方可解除封控，恢复正常运行。（四）设施设备故障处置负压设备、空气消毒机、供水供电等设施出现故障时，第一时间通知后勤保障部门，关闭故障区域与其他区域的连通门，指导区域内工作人员做好个人防护，如需维修人员进入污染区维修，维修人员需按要求穿戴全套防护用品，维修结束后对所有工具、维修区域开展全面消毒，维修人员按要求落实健康监测。消防安全管理：隔离病区按要求配备灭火器材、应急照明设备、逃生标识，每季度开展1次消防应急演练，每班安排1名消防安全联络员，定期排查火灾隐患，发生火灾时按应急预案优先疏散患者，做好工作人员防护，配合消防部门开展处置。六、后勤服务保障要求（一）物资保障隔离病区建立物资储备台账，储备不少于7天使用量的防护用品、消毒药品、急救药品、常用诊疗设备，防护用品按在岗工作人员数量的1.5倍储备，每日开展物资盘点，当储备量低于3天使用量时立即上报后勤保障部门补充，严禁出现物资短缺问题。（二）餐饮与污水管理医务人员与患者餐食分开配送，由后勤部门安排专人将餐食送至清洁区配餐室，再由污染区护理人员将餐食放置在患者病室门口，无接触配送，餐食全部使用一次性餐具，使用后按医疗废物处置，配餐室每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，餐具存放区域配备加热设备，保障餐食温度。隔离病区产生的所有污水需先进入独立预消毒池处理，投加含氯消毒剂，接触时间不少于1.5小时，预消毒后污水总余氯量达到6.5