中国小肠镜诊疗指南(2025版)

中国小肠镜诊疗指南(2025版)一、前言小肠位于消化道中段，全长约5~7m，是人体消化吸收的核心场所，由于小肠走行迂曲、位置深，传统检查手段对小肠疾病的诊断效率不足30%。双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）、螺旋式小肠镜（SE）等小肠镜技术的问世，实现了全小肠的可视化观察与活检、治疗，使小肠疾病的诊疗效率提升至85%以上。近年来小肠镜技术不断普及，操作规范、适应证、并发症防控等方面亟需更新统一标准，中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊内镜学组结合国内10年共12万余例小肠镜诊疗临床数据、国际最新研究证据，制定本指南，用于指导国内各级医疗机构小肠镜诊疗的规范开展。二、小肠镜的分类与设备要求（一）分类目前临床常用小肠镜分为三类：①双气囊小肠镜：镜身外径9.2~10.5mm，内镜头端弯曲角度上下180°/左右160°，外套管外径14.5~16.0mm，通过镜身与外套管前端气囊交替充气固定、进镜，可经口、经肛对接完成全小肠检查，是目前全小肠检查的金标准，国内开展占比约72%；②单气囊小肠镜：仅外套管前端带气囊，镜身无气囊，通过拉直镜身、勾拉退镜进镜，操作难度略低于双气囊小肠镜，全小肠完成率约85%；③螺旋式小肠镜：镜身外带螺旋状外套管，通过旋转外套管推进镜身，进镜速度较快，但对操作者经验要求较高，全小肠完成率约82%。（二）操作室与设备配置1.基础配置：需独立内镜操作室，面积不小于20m²，配备心电监护仪、供氧设备、负压吸引器、急救药品与器械（气管插管包、肾上腺素、阿托品等）；2.人员要求：操作医师需完成不少于100例常规胃肠镜操作培训、30例助手配合小肠镜操作、20例独立操作小肠镜培训，操作需配合1名专职护士、1名助手；3.术前准备设备：需配备洗消合格的小肠镜系统、扩张气囊、注射器、二氧化碳供气装置（推荐常规使用，降低肠穿孔、腹痛风险）。三、适应证与禁忌证（一）适应证1.不明原因消化道出血（OGIB）：经胃镜、结肠镜检查阴性的隐源性消化道出血，包括不明原因缺铁性贫血（铁蛋白<100ng/ml，血红蛋白<120g/L），阳性预测值约78%，是小肠镜首要适应证，指南推荐出血发作期或出血停止1周内检查，诊断率可达90%以上；2.疑似小肠肿瘤：影像学（CT/MRI）提示小肠占位、不明原因肠梗阻怀疑肿瘤来源，小肠镜活检诊断准确率约85%，优于胶囊内镜的50%~60%；3.不明原因慢性腹痛腹泻：经影像、胶囊内镜、常规检查阴性，高度怀疑小肠来源者，诊断阳性率约30%~40%，需严格筛选病例避免过度检查；4.炎症性肠病（IBD）：怀疑克罗恩病累及小肠、评估病变范围与活动度，对狭窄型病变可同时行扩张治疗，诊断符合率约90%；5.遗传性息肉病综合征：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Peutz-Jeghers综合征（PJS）的surveillance与息肉切除，可减少手术切除小肠概率，指南推荐每1~2年复查1次；6.小肠异物：经口吞入滞留在小肠的异物，内镜下可取出者；7.术前定位：胶囊内镜发现小肠病变需活检或治疗，术前小肠镜定位；8.小肠疾病术后随访：术后残留病变、吻合口复发的监测与治疗；9.治疗性操作：小肠出血止血、息肉切除、狭窄扩张、支架置入、内镜下消融等。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全不能耐受检查、严重凝血功能障碍（INR>3.5，血小板<50×10⁹/L）未纠正、腹腔广泛粘连、消化道穿孔急性期、严重感染高热、精神异常不能配合；2.相对禁忌证：心肺功能不全经评估可耐受、凝血功能障碍纠正至INR<1.5，血小板>70×10⁹/L、可疑腹腔粘连、低位肠梗阻，需充分评估风险后操作。四、术前准备（一）一般准备1.术前完善检查：血常规、凝血功能、血型、传染性疾病筛查、心电图，年龄>65岁或合并心肺基础疾病者需行胸片、心功能评估；2.知情同意：详细告知操作目的、风险（出血、穿孔发生率分别约2%、0.5%）、替代方案，签署知情同意书；3.路径选择：术前通过胶囊内镜、影像学检查评估病变位置，位于十二指肠至近端空肠（Treitz韧带以远50cm以内）选择经口进镜，位于远端回肠选择经肛进镜，病变范围不明确者推荐经口进镜，若经口进镜未抵达病变，可择期行经肛进镜对接，全小肠对接完成率约90%。（二）肠道准备1.经口进镜：术前禁食8h、禁水4h，术前10min口服祛泡剂（西甲硅油20~30ml），无需肠道准备；若需进镜抵达回肠末端，术前1天流质饮食，术前4h服用聚乙二醇电解质散（PEG）2L清洁肠道，可提高远端小肠视野清晰度；2.经肛进镜：同结肠镜肠道准备，推荐术前4~6h服用PEG2~3L，对于肠道运动功能减退者可采用分次给药（术前1天晚服用1L，术前4h服用2L），肠道准备清洁度评分：波士顿评分≥6分满足检查要求，不合格者需延期操作；3.肠梗阻患者：术前3天流质饮食，必要时予以胃肠减压，采用分次小剂量PEG或甘露醇肠道准备，避免加重梗阻。（三）麻醉与镇静指南推荐常规静脉镇静镇痛或全身麻醉，可提高患者耐受性、降低操作难度；对于操作经验丰富、耐受性好的患者，可选择咽部局部麻醉+清醒镇静；全身麻醉需由麻醉医师操作，全程监测生命体征，术后留观2h方可离开。（四）抗凝药物管理按照消化内镜操作抗栓管理共识调整：①操作前：氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂，低危出血操作停用5d，高危治疗操作停用7d；华法林停用3~5d，INR降至1.5以下；新型口服抗凝药（NOAC）停用2~3d（肾功能不全者延长至4~5d）；阿司匹林心血管事件低危者停用5~7d，高危者不停用，操作时注意止血；②操作后：活检后1~2d恢复常规用药，内镜下切除等高危操作后3~7d恢复用药，抗凝桥接仅用于高危血栓风险患者。五、操作规范（一）进镜原则小肠镜进镜核心为“交替进镜、随时拉直”，通过减少肠管襻曲形成，降低穿孔风险，提高进镜深度：①双/单气囊小肠镜：进镜时先充盈镜端气囊，牵拉镜身后充盈外套管气囊，松开镜端气囊后进镜，重复该过程，每推进10~15cm拉直一次镜身，避免过度牵拉导致肠系膜撕裂；②螺旋式小肠镜：插入镜身后固定镜身，顺时针旋转推进外套管，每旋转一周推进约1cm，遇阻力时停止旋转，拉直镜身后再进镜。（二）全小肠对接检查经口进镜抵达回肠末端后，可通过镜身注入亚甲蓝（0.5~1ml）在浆膜定位，经肛进镜时找到标记点即为对接成功，全小肠检查完成率约90%，对于对接失败患者可联合CTE或MRE补充评估病变。（三）观察要点进镜过程中尽量持续注气保持肠腔开放，逐段观察小肠黏膜，退镜时详细观察病变，注意皱褶后方、弯曲部位的隐匿病变，小肠蠕动过快时可酌情静脉给予山莨菪碱10mg（青光眼、前列腺增生患者禁用）减慢蠕动。对于可疑病变需拍照记录位置、大小、形态，常规活检送病理检查，活检深度需达黏膜层，避免活检过浅导致漏诊。六、诊断规范（一）常见小肠疾病诊断标准1.小肠克罗恩病：典型表现为节段性纵行溃疡、鹅卵石样黏膜、肠腔狭窄、瘘管形成，病理可见非干酪样肉芽肿，诊断符合率约80%，结合临床、影像可提高诊断率；2.小肠肿瘤：腺瘤表现为隆起性病变，表面光滑或分叶；腺癌多为溃疡型或隆起浸润型，质地硬，易出血；间质瘤多为黏膜下隆起，表面可有溃疡；小肠淋巴瘤表现为多发溃疡、弥漫性浸润、肠壁增厚，多点活检可提高病理诊断阳性率；3.小肠血管性病变：血管畸形表现为黏膜点状或斑片状发红，血管扩张可见网状扩张血管，Dieulafoy病变表现为突出黏膜的搏动性小动脉，表面可有凝血块；4.小肠憩室：表现为圆形或椭圆形黏膜凹陷，边缘光滑，合并炎症时可见憩室口充血、溃疡。（二）检查后诊断报告规范报告需包括：进镜路径、进镜深度、对接情况、肠道清洁度、病变位置（按距Treitz韧带距离、距回盲瓣距离描述）、病变数量、大小、形态（采用巴黎分型：Ip、Isp、Is、IIa、IIb、IIc等）、活检情况、初步诊断、后续诊疗建议。七、常见小肠疾病的内镜治疗（一）小肠息肉切除术对于直径<2cm的带蒂或亚蒂息肉，可行圈套器圈套切除；直径<1cm的无蒂息肉可行活检钳钳除或热活检；直径1~2cm的无蒂息肉可行内镜下黏膜切除术（EMR）；直径>2cm的息肉可分次切除或采用内镜下黏膜剥离术（ESD），完整切除率约85%，出血发生率约3%，穿孔发生率约1%；PJS患者多发小肠息肉应尽可能内镜下切除，避免开腹手术，指南推荐对于直径>1cm的息肉均应切除。（二）小肠出血内镜下止血对于非静脉曲张性出血：血管性病变出血采用氩离子凝固术（APC）或电热活检钳凝固止血，止血成功率约95%；溃疡活动性出血采用肾上腺素黏膜下注射+止血夹夹闭，止血成功率约90%；憩室出血采用止血夹夹闭憩室开口，止血成功率约88%。（三）小肠狭窄扩张与支架置入克罗恩病良性狭窄、术后吻合口狭窄，首选内镜下球囊扩张，扩张直径选择8~18mm，每次扩张维持1~2min，可重复扩张，有效率约70%~80%，对于扩张后复发的狭窄可再次扩张；无法手术的恶性狭窄可行自膨式金属支架置入，缓解梗阻有效率约85%，中位通畅时间约6个月。（四）其他治疗小肠异物可通过圈套器、异物钳取出，对于尖锐异物需注意避免损伤肠壁；早期小肠癌符合内镜切除适应证者可行ESD切除；小肠吻合口残留复发病灶可行APC消融或内镜下切除。八、并发症的诊断与处理国内大样本多中心数据显示，小肠镜诊断操作并发症发生率约0.8%，治疗操作并发症发生率约4.3%，常见并发症包括：1.消化道穿孔：发生率约0.3%（诊断）~1.2%（治疗），主要原因为过度牵拉肠管、治疗时肠壁损伤，表现为操作后剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张，膈下游离气体，确诊后需立即外科手术治疗；对于较小的治疗穿孔，可尝试内镜下止血夹夹闭联合保守治疗，需密切观察病情变化；2.消化道出血：发生率约0.5%（诊断）~3.1%（治疗），分为术中出血与迟发性出血，术中出血可立即行内镜下止血，迟发性出血多发生在术后24~72h，表现为便血、血红蛋白下降，出血量小可保守治疗，出血量大者可行内镜下再止血，无效者外科手术或介入栓塞治疗；3.胰腺炎：经口进镜发生率约0.2%，主要为进镜时牵拉刺激十二指肠乳头导致，表现为腹痛、血淀粉酶升高，多数为轻症，禁食、抑酶抑酸治疗1周可恢复；4.肠系膜撕裂：极为罕见，多为过度牵拉导致，可出现腹腔出血，严重者需手术治疗；5.麻醉相关并发症：包括呼吸抑制、低血压、过敏，发生率约0.5%，麻醉医师全程监护可及时处理，多数无后遗症。九、术后管理1.一般管理：诊断操作术后禁食2h，若无不适可进流质饮食，次日恢复正常饮食；治疗操作术后禁食12~24h，逐步过渡至流质、半流质饮食；2.监测：术后需监测生命体征、腹痛、便血情况，治疗操作术后留观24h方可出院，迟发性出血最长可发生在术后14d，需告知患者不适随诊；3.随访：对于良性病变切除后1年复查，腺瘤性息肉切除后1~2年复查，IBD患者根据病情每6~12个月复查，小肠恶性肿瘤术后每6个月复查，遗传性息肉病患者每1~2年复查。十、小肠镜与其他小肠检查技术的联合应用1.胶囊内镜与小肠镜：胶囊内镜为小肠疾病首选筛查方法，对于胶囊内镜提示阳性病变，需行小肠镜活检或治疗，两者联合可使小肠疾病诊断率提升至95%以上，指南推荐OGIB患者首选胶囊内镜筛查，阳