中国急性心肌梗死诊治指南2025版

中国急性心肌梗死诊治指南2025版一、定义与分型急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction,AMI）是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，导致心肌细胞缺血坏死的急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS），基于心电图ST段改变分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），本指南同时涵盖特殊人群AMI的诊断与处理规范。根据2020年全球疾病负担研究数据，中国急性心肌梗死年新发病人数约116万，标化死亡率从2001年的40.3/10万上升至2021年的71.3/10万，且发病呈年轻化趋势，45岁以下患者占比已达15.6%，规范化诊治是降低病死率的核心环节。二、诊断（一）早期识别1.典型症状：胸骨后或心前区压榨样、憋闷样疼痛，持续≥20分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解，可放射至左肩、下颌、颈部，伴出汗、恶心、呼吸困难、濒死感。2.不典型症状：多见于老年（≥75岁）、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者，可表现为上腹痛、牙痛、肩背痛、呼吸困难、意识模糊、乏力，漏诊率可达30%以上，需提高警惕。3.危险因素提示：存在冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史（男性<55岁，女性<65岁）者，出现上述症状需首先排查AMI。（二）辅助检查1.心电图：发病10分钟内完成首份12导联心电图，怀疑下壁、右室、后壁心梗时加做V₃R~V₅R、V₇~V₉导联。STEMI典型表现：相邻2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV、胸导联V₂~V₃≥0.2mV（40岁以上男性）/≥0.15mV（40岁以上女性）；或新出现的完全性左束支传导阻滞；或新发ST段动态改变伴持续性胸痛。NSTEMI典型表现：ST段持续性压低≥0.05mV，或对称深倒置T波，无持续性ST段抬高，部分患者心电图可无明显异常。2.心肌损伤标志物：首选肌钙蛋白（cTnI/cTnT），高敏肌钙蛋白（hs-cTn）可将检测时间窗提前至发病1~3小时，诊断敏感性达95%以上。推荐0小时/1小时（0/1h）快速排查流程：hs-cTn基线<99th百分位上限（URL），1小时增量<5ng/L，排除AMI；基线<99thURL，1小时增量≥5ng/L，或基线≥99thURL，增量≥20%，确诊AMI；若无法确诊可在3小时重复检测。肌酸激酶同工酶（CK-MB）用于辅助诊断围术期心梗，肌红蛋白用于早期阴性排查，不推荐作为确诊依据。3.影像学与其他检查：超声心动图可识别节段性室壁运动异常，鉴别主动脉夹层、心包炎、瓣膜病等胸痛疾病；胸部CTA主要用于排除主动脉夹层、肺栓塞；冠脉造影是诊断冠脉病变的金标准，用于明确罪犯血管并指导血运重建。（三）鉴别诊断需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸、急性心包炎、带状疱疹、急腹症（急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胆囊炎）鉴别，根据心电图、心肌损伤标志物、影像学检查可明确区分。三、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗STEMI治疗的核心原则是尽早、完全、持续开通罪犯血管，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，减少并发症，总目标是将发病至首次球囊扩张时间（D-to-B）控制在90分钟以内，发病至溶栓时间（D-to-N）控制在30分钟以内。（一）院前急救与绿色通道1.首诊医疗机构不具备直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）条件时：若预计转运至可开展PCI的医院D-to-B时间<120分钟，首选转运PCI，不优先溶栓；若预计D-to-B时间>120分钟，发病12小时以内，无溶栓禁忌证，首选院前溶栓，溶栓后2~24小时内转运至PCI中心行冠脉造影评估。2.建立“胸痛中心”优先救治机制，所有AMI患者绕行急诊，直接推送导管室，可缩短D-to-B时间15~20分钟，降低1年死亡率6.7%。（二）一般治疗1.立即卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动；2.给予吸氧：仅用于血氧饱和度<90%、呼吸困难、低氧血症患者，无低氧者不常规吸氧；3.镇痛：胸痛剧烈者给予静脉注射吗啡3~5mg，必要时5~10分钟重复，注意监测呼吸和血压，也可选用哌替啶50~100mg肌肉注射；4.监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测，定期复查心电图、心肌损伤标志物，备好除颤器。（三）再灌注治疗1.溶栓治疗适应证：①发病12小时以内，预计D-to-B时间>120分钟，无溶栓禁忌证；②发病12~24小时，仍有进行性胸痛、ST段持续抬高，无溶栓禁忌证。禁忌证：绝对禁忌：颅内出血史、已知脑血管结构异常（动静脉畸形）、已知恶性颅内肿瘤、3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时以内急性缺血性卒中）、可疑或确诊主动脉夹层、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）、3个月内严重颅脑闭合伤或面部创伤。相对禁忌：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg、慢性严重高血压病史、长时间（>10分钟）心肺复苏或近期（<2周）外科大手术、近期（<2~4周）内脏出血、妊娠、活动性消化性溃疡、出血性疾病，溶栓获益高于风险仍可使用。溶栓药物选择：首选第三代纤溶酶原激活剂，阿替普酶：15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟静脉滴注，之后0.5mg/kg（≤35mg）60分钟静脉滴注，总剂量≤100mg；替奈普酶：30~50mg（体重<60kg用30mg，60~70kg35mg，70~80kg40mg，80~90kg45mg，>90kg50mg）一次性静脉推注，10秒内注射完成，给药简便适合院前使用。尿激酶仅用于无纤溶酶原激活剂时，150万U30分钟静脉滴注。溶栓再通判断：溶栓后60~90分钟符合以下2项以上提示再通：①胸痛明显缓解（≥50%）；②ST段回落≥50%；③出现再灌注心律失常；④肌钙蛋白峰值提前至发病12小时以内，CK-MB峰值提前至14小时以内。所有溶栓患者均需在溶栓后2~24小时常规行冠脉造影评估。2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）直接PCI适应证：①发病12小时以内的STEMI，或发病超过12小时但仍有胸痛、ST抬高、心源性休克者，优先直接PCI；②心源性休克发病36小时以内，年龄<75岁，适合血运重建者，急诊PCI；③发病12~24小时，临床或心电图提示缺血持续存在，可行PCI。直接PCI策略：优先处理罪犯血管，仅对罪犯血管行PCI，若多支病变合并心源性休克、反复缺血，可同期处理非罪犯血管；术后常规给予药物洗脱支架，新一代药物洗脱支架支架内血栓发生率为0.5%~1.0%，优于金属裸支架。3.冠状动脉旁路移植术（CABG）适应证：PCI失败、冠脉解剖不适合PCI、合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂）、心源性休克无法用PCI纠正者，行急诊CABG。对于左主干病变合并多支病变、解剖结构不适合PCI者，CABG远期生存率优于PCI。（四）药物治疗1.抗血小板治疗阿司匹林：嚼服负荷量300mg，之后维持量75~100mg每日一次，终身服用，禁忌者用P2Y₁₂受体抑制剂替代。P2Y₁₂受体抑制剂：替格瑞洛：负荷量180mg嚼服，之后90mg每日两次，维持12个月后改为60mg每日长期维持；氯吡格雷：仅用于无法耐受替格瑞洛者，负荷量600mg嚼服，之后75mg每日一次。接受溶栓治疗者：年龄≤75岁给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量，年龄>75岁阿司匹林300mg，氯吡格雷75mg维持量，之后按常规维持。接受PCI的STEMI，可在阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂基础上，于术中静脉给予一次GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（替罗非班），用于血栓负荷重、无复流患者，不常规常规使用。2.抗凝治疗所有STEMI患者无论采取何种再灌注策略，均需抗凝治疗，疗程2~8天。普通肝素：直接PCI术中剂量：100U/kg静脉推注，活化凝血时间（ACT）控制在250~300秒，溶栓后普通肝素1000U/h静脉滴注，维持APTT于对照值1.5~2.5倍。低分子肝素：依诺肝素：发病12小时以内溶栓者，年龄<75岁，30mg静脉推注，之后1mg/kg每12小时皮下注射；年龄≥75岁，仅0.75mg/kg每12小时皮下注射；直接PCI患者术前1mg/kg静脉推注，无需术中追加。磺达肝癸钠：2.5mg每日一次皮下注射，仅用于非紧急再灌注患者，不推荐用于直接PCI术中抗凝。3.β受体阻滞剂无禁忌证者，发病24小时内尽早启动，优先选择酒石酸美托洛尔，起始剂量6.25~12.5mg每日2~3次，逐渐加量至每日50~100mg，目标静息心率55~60次/分，长期维持可选用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5~190mg每日一次。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、低血压、心动过缓（心率<50次/分）、急性心力衰竭、哮喘。4.ACEI/ARB/ARNI无禁忌证者，发病24小时内尽早启动，ACEI（如贝那普利10mg每日一次、赖诺普利10mg每日一次）优先用于合并左心功能不全、高血压、糖尿病患者；ACEI不耐受（干咳）者换用ARB（缬沙坦80~160mg每日一次）；合并心力衰竭左室射血分数<40%者，优先选用沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mg每日两次，逐渐加量至200mg每日两次，可降低心血管死亡风险14%。5.他汀类药物无禁忌者，入院24小时内启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀40~80mg每日一次，瑞舒伐他汀20~40mg每日一次，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L，较基线降幅≥50%；若不达标加用依折麦布10mg每日一次，仍不达标加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每两周一次），可降低主要不良心血管事件15%以上。（五）并发症处理1.心力衰竭：轻度心力衰竭给予利尿剂、ACEI/ARNI、β受体阻滞剂，重度肺水肿给予硝酸甘油静脉滴注，必要时无创通气或有创通气，合并心源性休克给予主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持，尽早完成血运重建。2.心律失常：室性早搏、非持续性室速无需特殊处理，持续性室速/室颤立即电复律，之后给予β受体阻滞剂、胺碘酮预防复发；缓慢性心律失常二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞，植入临时起搏器，多数可恢复；心房颤动合并快心室率，给予洋地黄控制心室率，血流动力学不稳定电复律。3.机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂，需急诊外科手术修补，术前给予循环支持，纠正血流动力学紊乱。4.室壁瘤：无症状小室壁瘤无需特殊处理，合并难治性心力衰竭、反复室性心律失常、血栓形成，行外科切除或介入封堵。四、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）治疗NSTEMI核心危险分层指导治疗策略：极高危紧急冠脉造影，高危早期造影，低危可择期无创检查后评估。（一）危险分层1.极高危（至少1项）：①心源性休克或血液动力学不稳定；②持续性难治性胸痛；③心力衰竭；④恶性心律失常（室颤、持续性室速）；⑤ST段动态改变≥1mm，心肌损伤标志物进行性升高；⑥心肌梗死机械并发症。此类患者需在2小时内紧急行冠脉造影及血运重建。2.高危（至少1项）：①GRACE评分>140分；②肌钙蛋白升高；③ST-T动态改变；④糖尿病；⑤肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）；⑥左室射血分数<40%；⑦既往心梗史；⑦PCI术后1年内；⑥早期梗死后心绞痛。此类患者需在24小时内行早期侵入性评估。3.中低危：GRACE评分<140分，无上述高危因素，可在72小时内行侵入性评估或先行负荷试验、冠脉CTA排查，阴性者药物保守治疗。（二）治疗策略1.侵入性策略：所有极高危、高危患者均推荐早期侵入性检查，根据冠脉病变选择PCI或CABG，多支病变SYNTAX评分≥33分推荐CABG，<23分推荐PCI，23~32分根据患者情况个体化选择。2.保守策略：中低危无缺血证据者，可选择优化药物治疗，定期随访，出现缺血症状再行血运重建。（三）药物治疗基础抗血小板、抗凝、他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARNI治疗同STEMI，抗血小板方案：阿司匹林100mg每日一次+替格瑞洛90mg每日两次，维持12个月，之后阿司匹林长期维持，极高危患者可长期维持双联抗血小板治疗（DAPT）；抗凝：可选择低分子肝素1mg/kg每12小时皮下注射，或比伐芦定用于术中抗凝，出血风险高者优于普通肝素。五、特殊人群AMI处理1.老年AMI（≥75岁）：老年患者症状不典型，合并症多，出血风险高，推荐将D-to-B时间控制在120分钟以内，直接PCI优先；抗血小板治疗：替格瑞洛可用于无出血高风险患者，合并出血高风险者选用氯吡格雷，DAPT疗程可缩短至6个月；降压目标<140/90mmHg，避免血压过低；他汀起始中等强度，根据耐受调整剂量。2.女性AMI：女性发病年龄晚，合并糖尿病、高血压比例高，症状不典型，诊断延迟率较男性高20%；出血风险高于男性，推荐替格瑞洛剂量可适当调整，DAPT疗程根据出血风险调整；重视冠脉微血管病变，常规筛查危险因素，强化危险因素控制。3.糖尿病合并AMI：糖尿病患者多为多支病变、弥漫病变，再发缺血风险升高2倍；目标LDL-C<1.0mmol/L，降压<130/80mmHg，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L；优先选择ARNI控制血压、改善心功能；推荐多学科协作，血运重建策略根据SYNTAX评分选择，多支病变可优先选择CABG。4.慢性肾脏病（CKD）合并AMI：CKD患者AMI发病率是普通人群3倍，出血风险升高，造影后对比剂肾病发生率可达20%；推荐使用等渗对比剂，用量<3ml/kg×体重（kg）/血清肌酐（mg/dl），术前术后水化，eGFR<30ml/min/1.73m²术后监测肾功能；抗血小板药物根据肾功能调整剂量，磺达肝癸钠禁用于eGFR<30者。5.冠状动脉自发性夹层（SCAD）合并AMI：SCAD占年轻女性AMI病因的25%，无狭窄<50%、血流稳定者首选药物保守治疗，给予阿司匹林、β受体阻滞剂，控制血压；合并持续缺血、血流动力学不稳定者行PCI，失败后行CABG。6.新冠病毒感染后AMI：感染后2~4周AMI发生率升高2倍，分为新冠病毒直接损伤内皮导致的原发AMI，以及感染后炎症应激导致的继发AMI，处理原则同常规AMI，合并高凝状态可适当延长抗凝疗程至2~4周，DVT风险高者给予预防剂量低分子肝素。六、二级预防与长期管理1.生活方式干预：戒烟，包括避免二手烟；限酒，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g；控制体重，BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，