中国带状疱疹后神经痛指南

中国带状疱疹后神经痛指南一、定义与流行病学带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹（HZ）最常见的慢性并发症，定义为带状疱疹皮疹愈合后持续≥3个月的神经病理性疼痛，目前国际头痛分类第三版（ICHD-3）及中国指南均采用该定义。部分学者将皮疹愈合后1~3个月的疼痛定义为亚急性带状疱疹相关神经痛，≥3个月定义为PHN，本指南统一采用≥3个月的标准。流行病学数据我国带状疱疹发病率约为3.4‰~7.8‰/年，50岁及以上人群发病率显著升高，达8.2‰~12.6‰/年。PHN发生率约占带状疱疹患者的9%~34%，其中50岁及以上人群PHN发生率为26%~40%，70岁及以上老年人可达50%以上。PHN病程差异较大，约20%患者疼痛持续超过1年，10%患者疼痛持续超过3年，少数患者病程可达10年以上。危险因素PHN发生的明确危险因素包括：年龄（≥50岁是最强独立危险因素，年龄每增加10岁，PHN风险升高2.1倍）、前驱疼痛（出疹前即出现疼痛者PHN风险升高3.2倍）、皮疹严重程度（水疱累及范围超过1个皮节、出现大疱或坏死性皮疹者风险升高2.7倍）、病毒载量（皮损区水痘-带状疱疹病毒载量越高，PHN风险越高）、合并基础疾病（糖尿病、慢性肾病、自身免疫病患者PHN风险升高1.8倍）、免疫功能抑制（恶性肿瘤放化疗、器官移植后长期使用免疫抑制剂患者PHN发生率可达40%~60%）、疼痛部位（头面部、胸背部PHN发生率高于四肢）。二、发病机制PHN的发病机制尚未完全阐明，目前认为与以下四方面病理改变相关：1.外周神经损伤：水痘-带状疱疹病毒再激活后，侵袭并破坏感觉神经节及周围神经纤维，导致神经纤维脱髓鞘、轴突变性，受损神经纤维异常放电，自发产生疼痛信号。研究显示PHN患者受损皮区神经纤维密度可降低40%~70%。2.中枢敏化：外周神经持续损伤导致脊髓背角神经元兴奋性异常升高，抑制性中间神经元功能受损，痛觉传导通路异常重塑，形成中枢敏化，轻微刺激即可诱发剧烈疼痛，即使外周损伤修复后疼痛仍持续存在。3.神经炎症反应：病毒损伤后局部持续存在低强度炎症反应，促炎因子（TNF-α、IL-6、IL-1β等）大量释放，进一步加重神经损伤，维持痛觉高敏状态。4.交感神经功能异常：部分PHN患者存在交感神经传出纤维与感觉传入纤维异常耦合，交感神经兴奋可诱发疼痛加重，这也是交感神经阻滞对部分患者有效的病理基础。三、临床表现与诊断临床表现PHN疼痛位于带状疱疹皮疹分布区，多为单侧，最常见受累部位为胸段（55%），其次为头颈部（22%）、腰段（15%）、骶段（8%）。疼痛性质多样，可表现为以下1种或多种：持续性烧灼痛、胀痛：约70%患者存在此类型疼痛；发作性电击样痛、刀割痛：约60%患者存在，疼痛程度多为中重度，数字疼痛评分（NRS）多在4分以上；痛觉过敏：轻微触摸（如衣物摩擦）即可诱发剧烈疼痛，约85%PHN患者存在痛觉过敏；痛觉超敏：对非伤害性刺激产生异常疼痛，是PHN特征性表现；感觉异常：约60%患者伴随局部麻木、瘙痒、蚁走感、异物感等异常感觉。PHN对患者生活质量影响显著，约80%患者存在睡眠障碍，50%患者存在焦虑抑郁情绪，30%患者日常活动能力受限，老年患者跌倒风险升高2倍，抑郁自杀风险是普通人群的4.5倍。诊断标准PHN诊断依据为：①有明确带状疱疹病史，皮疹愈合后局部疼痛持续≥3个月；②疼痛范围与原发带状疱疹皮疹分布一致；③符合神经病理性疼痛临床表现（痛觉过敏、痛觉超敏、自发性疼痛）；④排除其他疾病导致的同部位慢性疼痛。鉴别诊断需与以下疾病鉴别：原发性神经痛：如原发性三叉神经痛无带状疱疹病史，疼痛突发突止，无持续背景痛；局部软组织损伤、骨关节病：疼痛与活动相关，无感觉异常，影像学检查可发现骨关节病变；恶性肿瘤神经浸润：有肿瘤病史，疼痛进行性加重，影像学或病理检查可发现肿瘤侵犯证据；糖尿病周围神经痛：多为双侧对称性肢体疼痛，伴随对称性感觉减退，无带状疱疹病史。评估工具临床推荐常规使用以下工具评估疼痛与生活质量：1.数字疼痛评分（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，用于评估疼痛程度，指导治疗方案调整；2.神经病理性疼痛评分（DN4）：总分10分，≥4分可诊断神经病理性疼痛，用于辅助鉴别疼痛类型；3.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：评估睡眠受影响程度；4.医院焦虑抑郁量表（HADS）：筛查情绪障碍，指导辅助治疗。四、预防PHN预防分为一级预防（预防带状疱疹发生）和二级预防（带状疱疹发生后预防PHN），现有证据支持二级预防可降低PHN发生率，一级预防可通过预防带状疱疹从源头降低PHN风险。一级预防接种重组带状疱疹疫苗是目前预防带状疱疹及PHN最有效的手段，推荐接种人群：年龄≥50岁无接种禁忌的人群，无论既往是否患过带状疱疹，均推荐接种；免疫功能低下人群（如恶性肿瘤放化疗、器官移植、HIV感染CD4+T细胞≥200个/μl），在病情稳定期推荐接种。接种方案为2剂次，间隔2~6个月，疫苗对50岁及以上人群预防带状疱疹的保护效力为97.2%，对70岁及以上人群保护效力为91.3%，预防PHN的保护效力可达90%以上，接种后保护效力至少维持10年以上，目前尚无全程接种后加强免疫的推荐证据。二级预防带状疱疹急性期规范干预可降低PHN发生风险，具体措施如下：1.抗病毒治疗：发病72小时内启动足量抗病毒治疗，可抑制病毒复制，减轻神经损伤，降低PHN风险。推荐方案：阿昔洛韦800mg口服，每日5次，疗程7~10天；或伐昔洛韦1000mg口服，每日3次，疗程7~10天；或泛昔洛韦500mg口服，每日3次，疗程7~10天。肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量，免疫功能低下患者疗程可延长至14天。不推荐局部使用抗病毒药物预防PHN。2.急性期疼痛控制：带状疱疹急性期及时控制疼痛可降低中枢敏化发生风险，进而降低PHN发生率。对于中重度疼痛，推荐尽早使用加巴喷丁或普瑞巴林，不推荐常规使用糖皮质激素预防PHN，对于合并炎症反应明显的头面部带状疱疹，可在足量抗病毒基础上短期（1~2周）小剂量使用糖皮质激素减轻炎症，但不能降低远期PHN风险。五、治疗PHN治疗目标为：控制疼痛、改善睡眠和情绪、提高生活质量，治疗原则为：尽早治疗、个体化用药、多模式联合治疗。一）药物治疗药物治疗是PHN的基础治疗，推荐按阶梯选择药物。1.一线用药（1）钙离子通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）是目前PHN一线首选用药，通过调节钙离子通道，减少兴奋性神经递质释放，缓解疼痛、改善睡眠。普瑞巴林：起始剂量75mg每日2次，或50mg每日3次，根据疼痛控制和耐受情况每周滴定剂量，最大剂量600mg/天（分2~3次口服），肾功能不全患者减量，肌酐清除率＜30ml/min者禁用。常见不良反应：头晕、嗜睡、外周水肿，老年患者起始剂量需减半，滴定速度减慢。加巴喷丁：起始剂量300mg每日1次（睡前），逐渐滴定至300mg每日3次，最大剂量不超过3600mg/天。价格低于普瑞巴林，但生物利用度波动大，需多次给药，不良反应与普瑞巴林类似。循证医学证据显示，普瑞巴林可使约50%PHN患者疼痛缓解≥50%，疗效优于加巴喷丁。（2）三环类抗抑郁药（阿米替林）通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取发挥镇痛作用，推荐用于无禁忌证的PHN患者，尤其伴随焦虑抑郁情绪者。起始剂量12.5~25mg睡前口服，每周滴定剂量，最大剂量不超过150mg/天。不良反应：抗胆碱能作用（口干、便秘、尿潴留、视物模糊）、心脏传导阻滞，禁用于青光眼、前列腺肥大、近期心肌梗死、传导阻滞患者，65岁以上老年患者起始剂量不超过10mg/天，需定期监测心电图。（3）5%利多卡因贴剂为外用局部镇痛药物，通过阻断钠离子通道减少异常放电，主要缓解局部痛觉过敏和异常疼痛，全身不良反应少，适合合并基础疾病的老年患者。使用方法：清洁皮肤后，将贴剂贴于疼痛最明显区域，每日贴敷不超过12小时，每日最大剂量不超过3贴。不良反应：局部轻度皮肤红斑、瘙痒，多可自行缓解。循证证据显示，5%利多卡因贴剂对轻中度PHN镇痛效果与口服普瑞巴林相当，联合口服药物可提高镇痛效果。（4）辣椒素贴剂（8%）通过耗竭感觉神经末梢P物质发挥长期镇痛作用，单次贴敷可维持镇痛效果3个月。使用方法：疼痛区域清洁后，表面麻醉（可选）后贴敷30~60分钟，每3个月治疗1次。不良反应：贴敷区域局部轻中度红斑、疼痛，多在1周内缓解，不推荐用于破损皮肤。目前已在国内上市，为PHN一线外用药物。2.二线用药（1）阿片类镇痛药曲马多为弱阿片类药物，同时抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，推荐用于一线药物控制不佳的中重度PHN，起始剂量50mg每日2次，最大剂量不超过400mg/天，不良反应：恶心、头晕、嗜睡，长期使用存在成瘾风险，不推荐长期大剂量使用。强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴等）仅用于其他药物治疗无效的重度PHN，需按时、个体化给药，密切监测不良反应，避免长期大剂量使用，警惕药物依赖和过量风险。（2）SNRI类抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛）通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取发挥镇痛作用，对于PHN合并焦虑抑郁、糖尿病周围神经病变患者尤其适用，度洛西汀起始剂量60mg每日1次，最大剂量120mg/天，文拉法辛起始剂量75mg每日1次，最大剂量225mg/天，不良反应：恶心、血压升高、嗜睡，控制不佳的高血压患者慎用。二）微创介入治疗对于药物治疗效果不佳、药物不良反应不能耐受的PHN患者，推荐尽早采用微创介入治疗，越早介入治疗预后越好，病程超过1年的PHN治疗有效率显著低于病程不足1年者。1.神经阻滞将局麻药、糖皮质激素注射到受累神经干、神经节周围，阻断疼痛传导，减轻神经炎症，是PHN常用的微创治疗方法。适应证：胸段PHN、头面部PHN、腰骶段PHN，药物治疗效果不佳的早中期PHN。常用方案：受累神经根阻滞，每周1~2次，3~5次为1疗程，常用药物为0.5%利多卡因+曲安奈德10~40mg，头面部三叉神经受累者可行三叉神经分支阻滞，颈胸腰段受累者可行椎间孔神经根阻滞。有效率：规范治疗后约60%~70%病程不足1年的PHN可获得满意疼痛缓解。2.硬膜外腔注射对于胸段多节段PHN，可采用硬膜外腔留置导管给药，持续输注局麻药和小剂量糖皮质激素，减轻脊髓背角炎症和敏化，疗程一般为1~2周，对于急性期后亚急性PHN预防进展为PHN也有一定效果。3.脉冲射频治疗脉冲射频通过调节神经功能、抑制异常放电发挥镇痛作用，不破坏神经结构，安全性高，是目前PHN一线微创治疗方法。适应证：药物控制不佳的PHN，尤其是头面部、胸段、腰骶段PHN。操作方法：在影像引导下将射频电极针放置到受累神经节或神经根旁，设置参数：温度42℃，频率2Hz，脉冲宽度20ms，治疗时间120~360秒，可重复治疗。疗效：治疗后3个月疼痛缓解率可达65%~75%，病程＜1年者有效率高于病程＞1年者，重复治疗可提高疗效。4.神经射频热凝术对于规范保守治疗和脉冲射频治疗无效的难治性PHN，尤其是三叉神经PHN，可采用选择性神经射频热凝术，通过毁损受损异常放电的神经纤维达到长期镇痛效果，术后可能出现局部感觉减退，需术前充分告知。5.脊髓电刺激（SCS）是目前治疗难治性PHN的有效手段，通过在硬膜外腔植入电极，发放电脉冲抑制痛觉传导，调节神经功能。适应证：病程超过6个月、规范药物和微创治疗无效的顽固性PHN，尤其是胸腰段PHN。疗效：国内多中心研究显示，脊髓电刺激治疗难治性PHN，术后1年疼痛缓解≥50%的比例可达70%以上，5年有效率约58%，显著改善患者生活质量。禁忌证：严重凝血功能障碍、全身感染、严重精神疾病不能配合手术者。三）其他治疗1.针灸治疗：循证医学证据显示，针灸可通过调节神经递质、减轻炎症反应缓解PHN疼痛，推荐作为辅助治疗，常用取穴为受累神经节段夹脊穴、局部阿是穴，配合远端取穴，每周2~3次，10次为1疗程。2.物理治疗：红外线、超短波、经皮电神经刺激（TENS）等可缓解局部疼痛，减轻痛觉过敏，适合作为辅助治疗，无明显不良反应。3.心理治疗：PHN患者多合并焦虑抑郁，而情绪障碍会加重疼痛，形成恶性循环，推荐对存在焦虑抑郁情绪的患者常规进行认知行为治疗、放松训练，必要时联合精神心理科干预。4.手术治疗：仅用于极少数严格选择的难治性PHN，如脊髓背根入髓区切开术，用于治疗腰骶段难治性PHN，创伤大，仅作为最后选择。六、特殊人群PHN的处理1.老年PHN患者老年患者是PHN高发人群，多合并多种基础疾病，肝肾功能减退，药物治疗推荐优先选择外用药物（5%利多卡因贴剂）联合小剂量普瑞巴林/加巴喷丁，起始剂量减半，缓慢滴定剂量，避免大剂量使用多种中枢作用药物，疼痛控制不佳尽早微创介入治疗，优先选择安全性高的脉冲射频、神经阻滞治疗。2.免疫功能低下PHN患者免疫功能低下患者带状疱疹更容易复发，PHN发生率更高，镇痛治疗原则同普通人群，同时需要评估免疫功能，必要时联合抗病毒治疗抑制病毒复制，控制病毒持续感染。3.头面部PHN头面部PHN常累及三叉神经，疼痛更剧烈，更容易合并角膜炎、面瘫等并发症，一线药物治疗效果不佳者，尽早行三叉神经分支阻滞或脉冲射频治疗，累及眼支者需联合眼科处理。4.中枢PHN少数患者病毒侵犯中枢神经系统，出现中枢性疼