中国急性胆道感染诊疗指南2025版

中国急性胆道感染诊疗指南2025版一、定义与分类急性胆道感染（acutebiliarytractinfection,ABTI）是指胆道系统因细菌入侵引发的急性炎症性疾病，包括急性胆囊炎（acutecholecystitis,AC）和急性胆管炎（acutecholangitis,ACG），常继发于胆道梗阻，是消化系统常见急症，我国人群年发病率约为8.1/10万，占急腹症住院患者的11.3%，病死率约2.1%~5.8%。根据病变部位分为：①急性胆囊炎：病变局限于胆囊，约占ABTI的72%，其中90%~95%合并胆囊结石，称为结石性急性胆囊炎，非结石性占5%~10%；②急性胆管炎：病变累及肝内外胆管，约90%合并胆总管结石，少数继发于胆道良恶性狭窄、医源性胆道损伤。根据严重程度分级（基于东京指南2018版更新，结合我国患者基线特征调整）：1.轻度（Ⅰ级）：满足以下所有条件：①无器官功能障碍；②Charlson合并症指数（CCI）≤2分；③不存在以下异常：白细胞计数（WBC）>18×10⁹/L，总胆红素（TBIL）>45μmol/L，肌酐（Cr）>133μmol/L，血压收缩压<90mmHg，年龄≥75岁，发病时间>72h。预后良好，并发症发生率<5%。2.中度（Ⅱ级）：满足以下任一条件：①WBC>18×10⁹/L；②TBIL>45μmol/L；③Cr>133μmol/L；④年龄≥75岁且CCI≤1分；⑤发病时间>72h伴局部炎症（胆囊坏疽、胆管周围脓肿）但无器官功能障碍；⑥Charlson合并症指数（CCI）≥3分但无器官功能障碍。并发症发生率约12%~18%。3.重度（Ⅲ级）：出现至少1个器官/系统功能障碍：①心血管：收缩压<90mmHg持续≥15min，需要血管活性药物维持；②呼吸：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg；③肾脏：尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥2h，Cr>177μmol/L；④肝脏：凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5；⑤血液系统：血小板计数<100×10⁹/L。病死率可达15%~25%。二、病因与流行病学我国ABTI的首要病因是胆道结石，占比达90.6%，其中胆囊结石继发急性胆囊炎占78%，胆总管结石继发急性胆管炎占86%；其次为医源性因素，包括经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后、胆道支架梗阻，占比约5.2%；胆道寄生虫（华支睾吸虫、蛔虫）占1.1%，主要流行于我国华南淡水养殖区域；胆道良恶性肿瘤、原发性硬化性胆管炎、先天性胆道扩张症等占3.1%。非结石性急性胆囊炎的高危因素包括：严重创伤/大手术后、重症监护室（ICU）住院、糖尿病、长期全胃肠外营养、免疫抑制，占急性胆囊炎的5%~10%，坏疽穿孔发生率可达40%，病死率约10%~20%。致病菌谱以革兰阴性杆菌为主，最常见为大肠埃希菌（42.5%），其次为肺炎克雷伯菌（18.3%）、铜绿假单胞菌（9.2%）；革兰阳性球菌以肠球菌（11.7%）、粪肠球菌（7.8%）为主；厌氧菌占12.1%，以拟杆菌属为主；多重耐药菌（MDRO）占比约22.3%，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌占MDRO的64.2%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）占5.8%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占12.7%。近10年我国ABTI致病菌MDRO检出率从12.7%上升至22.3%，与胆道侵入性操作次数增加、既往抗菌药物暴露显著相关。三、诊断（一）临床表现1.急性胆囊炎：典型表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射，伴随恶心、呕吐、发热；体格检查可见右上腹压痛、Murphy征阳性，约30%患者可触及肿大胆囊。当出现坏疽穿孔时，表现为全腹压痛、反跳痛、肌紧张等弥漫性腹膜炎体征。2.急性胆管炎：典型表现为Charcot三联征（腹痛、黄疸、发热），重度患者可出现Reynolds五联征（Charcot三联征+休克、神经中枢系统受抑制），发生率约15%~20%，多见于完全性胆道梗阻患者。（二）实验室检查1.常规检查：WBC、中性粒细胞百分比、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）是炎症评估核心指标：WBC>10×10⁹/L提示细菌感染，PCT>0.5ng/ml提示全身炎症反应，PCT>2ng/ml提示脓毒症风险，敏感度91%、特异度83%。2.肝功能检查：TBIL、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高提示胆道梗阻，TBIL>34.2μmol/L支持急性胆管炎诊断。3.凝血功能、肾功能评估：用于严重程度分级，指导引流时机选择。4.胆汁/血液培养：中度及重度患者推荐常规行血培养，胆道引流时常规留取胆汁行细菌培养+药敏试验，血培养阳性率约20%~40%，胆汁培养阳性率约60%~80%。（三）影像学检查1.腹部超声：首选初筛检查，敏感度95%、特异度98%，诊断胆囊结石的准确率达95%以上，可显示胆囊增大、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊周围积液，对急性胆囊炎的诊断准确率为85%~90%。优势：无创、快速、无电离辐射、成本低；劣势：受肠道气体干扰，对胆总管下段病变诊断准确率仅为50%~70%。推荐所有怀疑ABTI的患者首选腹部超声检查。2.腹部CT：对急性胆囊炎诊断准确率85%~95%，可清晰显示胆囊壁水肿、坏疽、穿孔，胆囊周围积脓，以及肝内外胆管扩张，对胆道系统外病变（如消化道穿孔、急性胰腺炎）的鉴别诊断价值高，敏感度90%以上。推荐超声诊断不明确、怀疑坏疽穿孔、合并其他急腹症、重度患者行CT检查。3.磁共振胰胆管成像（MRCP）：对肝内外胆管结石、胆道狭窄的诊断敏感度96%、特异度98%，可清晰显示胆道梗阻部位、程度，无电离辐射，不需要注射碘造影剂。推荐血流动力学稳定、需要明确胆道梗阻病因的患者术前完善MRCP检查。4.超声内镜（EUS）：对直径<5mm的胆总管阴性结石的诊断准确率优于CT和MRCP，敏感度94%、特异度95%，适合可疑胆总管结石但无创检查未能明确诊断的患者。5.术中胆道造影/术中超声：用于胆囊切除术前证实胆道结石，准确率约98%。（四）诊断流程1.第一步：根据临床表现+实验室检查初步怀疑ABTI，行腹部超声检查明确是否存在胆道结石、胆囊炎症改变。2.第二步：超声提示胆囊炎症，未发现胆管扩张，诊断急性胆囊炎，进一步行严重程度分级；超声提示胆管扩张，进一步完善CT或MRCP明确梗阻部位、病因，诊断急性胆管炎，并行严重程度分级。3.第三步：诊断同时评估合并症、器官功能，明确严重程度，指导治疗方案选择。四、治疗（一）一般支持治疗1.禁食禁水：存在胆道梗阻、腹痛明显者禁食，轻度患者可予清流质饮食。2.补液纠正水电解质紊乱：根据脱水程度、肾功能情况调整补液量，重度脓毒症患者按照脓毒症指南进行目标导向性液体复苏，初始3h内输注晶体液30ml/kg。3.镇痛：推荐非阿片类镇痛药物（氟比洛芬酯、吲哚美辛），阿片类药物可引起Oddi括约肌收缩，不推荐作为首选。4.基础疾病管理：控制血糖、纠正凝血功能异常，合并心肺疾病患者维持器官功能稳定。（二）抗菌药物治疗1.给药时机：轻度无明确脓毒症患者，可在胆道引流前1h预防性给药；中度及重度患者、合并脓毒症者，确诊后1h内启动经验性抗菌药物治疗。2.经验性治疗方案（根据严重程度、MDRO风险分层选择：MDRO高危因素包括：近3个月抗菌药物暴露史、近期胆道侵入性操作、年龄≥65岁、合并糖尿病、免疫抑制）：轻度ABTI，无MDRO高危因素：予口服抗菌药物，推荐：①头孢呋辛酯0.5g每日2次；②左氧氟沙星0.5g每日1次+甲硝唑0.4g每日2次；疗程：轻度患者疗程3~5d，术后24h无发热即可停药。轻度ABTI，有MDRO高危因素/中度ABTI：予静脉给药，推荐：①头孢哌酮舒巴坦3g每8h1次；②哌拉西林他唑巴坦4.5g每8h1次；③头孢曲松2g每日1次+甲硝唑0.5g每8h1次；疗程：中度患者疗程5~7d，引流术后体温、血常规正常后3d可停药。重度ABTI、院内感染、MDRO高危：予静脉给药，覆盖产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌，推荐：①碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5g每6h1次，美罗培南1g每8h1次）；②头孢哌酮舒巴坦3g每6h1次+左氧氟沙星0.5g每日1次；怀疑合并革兰阳性耐药菌（如MRSA）加用万古霉素15mg/kg每12h1次，或利奈唑胺600mg每12h1次；疗程：重度患者疗程7~14d，根据引流效果、炎症指标恢复情况调整，合并胆道残留脓肿者可延长至2~3周。3.目标性治疗：根据胆汁/血培养药敏结果调整抗菌药物，尽量降阶梯治疗，减少MDRO产生。4.特殊人群用药：①妊娠期患者：推荐头孢哌酮舒巴坦、头孢呋辛，避免喹诺酮类、甲硝唑、氨基糖苷类；②肝功能不全：胆红素>3倍正常值上限时，避免使用头孢哌酮、哌拉西林，推荐美罗培南、头孢他啶；③肾功能不全：根据肌酐清除率调整药物剂量。（三）胆道引流减压胆道引流减压是解除梗阻、控制感染的核心措施，梗阻不解除，感染无法得到有效控制。1.急性胆囊炎的引流指征与时机：轻度（Ⅰ级）急性胆囊炎：首选急诊胆囊切除术，建议发病72h内手术，手术成功率95%以上，并发症发生率<3%；发病超过72h，局部炎症水肿明显，可先行保守治疗，炎症控制后6~8周行择期胆囊切除。中度（Ⅱ级）急性胆囊炎：发病72h内优先急诊胆囊切除；如果患者合并基础疾病，不能耐受手术，可行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD），引流后炎症控制6~8周再行择期胆囊切除。重度（Ⅲ级）急性胆囊炎：首先给予器官支持治疗，待血流动力学稳定后行胆囊引流（PTGD或经内镜胆囊引流ENBD），不推荐急诊手术，急诊手术并发症发生率可达25%~30%，病死率约10%；引流后炎症控制，评估患者身体状况，择期行胆囊切除。穿刺引流方案选择：PTGD适合经皮穿刺路径安全（胆囊底部与腹壁粘连，无胃肠遮挡）的患者，操作成功率90%~95%，创伤小，可在床旁完成，适合危重患者；经内镜逆行胆囊引流（ERCP下经乳头胆囊引流）适合PTGD穿刺路径不安全的患者，成功率约85%~90%。2.急性胆管炎的引流指征与时机：轻度（Ⅰ级）急性胆管炎：先经验性抗菌药物治疗，炎症控制后72h内行确定性胆道处理（取石+切除病灶）。中度（Ⅱ级）急性胆管炎：抗菌药物治疗效果不佳，应及时引流，推荐发病12~24h内完成胆道引流。重度（Ⅲ级）急性胆管炎：确诊后尽快引流，应在发病12h内完成胆道引流，延误引流（超过24h）病死率升高2~3倍，可达30%以上。引流方式选择：①对于肝外胆管梗阻（胆总管结石）：首选ERCP经内镜鼻胆管引流（ENBD）或塑料支架置入引流，成功率95%以上，创伤小，可同时行十二指肠乳头切开取石，一期完成结石清除；不适合ERCP（比如壶腹部解剖异常、胃毕Ⅱ式术后、ERCP插管失败）者，行经皮经肝胆管引流术（PTCD）；②肝内胆管梗阻：优先PTCD引流病变肝段胆管，ERCP对高位肝内胆管梗阻引流成功率较低；③外科手术引流：仅适用于内镜/介入引流失败、合并腹腔出血、消化道穿孔需要外科处理的患者。（四）确定性手术治疗引流控制炎症后，需要针对病因行确定性治疗，避免复发，ABTI复发率未行病因治疗者可达40%~60%。1.急性胆囊炎：PTGD引流后，患者身体状况可耐受手术者，推荐引流后6~8周行腹腔镜胆囊切除术（LC），指南不推荐长期带管不切除胆囊，因为会增加胆囊结石继发胆囊癌的风险（发生率约1%~3%）；高龄、基础疾病多不能耐受手术者，可长期带管，每3~6个月更换引流管。2.急性胆管炎：梗阻病因明确为胆总管结石者，引流控制炎症后，8~12周内行ERCP取石或手术探查取石，合并胆囊结石者同期或分期行胆囊切除术，避免结石复发再次诱发胆管炎；胆道恶性梗阻引起者，引流控制炎症后，评估肿瘤分期，行根治性切除或姑息性支架置入。3.手术方式选择：胆囊切除首选腹腔镜胆囊切除术，中转开腹率约5%~10%；胆管结石可选择腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流，或ERCP取石+腹腔镜胆囊切除的分期治疗，两种方案预后相当，根据医疗中心技术条件选择。五、特殊类型急性胆道感染（一）急性非结石性胆囊炎本病起病隐匿，多发生于严重创伤、大手术后、ICU住院患者，临床表现常被原发病掩盖，容易漏诊，坏疽穿孔发生率高达40%。诊断：对于ICU住院、严重创伤术后、长期肠外营养患者出现不明原因发热、右上腹压痛，应及时行腹部超声或CT检查，发现胆囊壁增厚、胆囊增大、胆囊周围积液，无结石即可诊断。治疗：一旦确诊，尽早行PTGD引流，积极控制感染，病情稳定后评估是否行胆囊切除；合并坏疽穿孔、腹膜炎，身体状况可耐受手术者可行急诊胆囊切除。本病病死率约10%~20%，主要死于原发病及并发症。（二）医源性胆道感染常见于ERCP术后、胆道支架置入术后、胆肠吻合术后，ERCP术后胆道感染发生率约1.5%~5%，胆道支架梗阻后继发感染发生率约20%~30%。致病菌MDRO检出率高达40%以上，经验性治疗需覆盖MDRO，首选碳青霉烯类或头孢哌酮舒巴坦联合喹诺酮类，同时尽快行引流，支架梗阻者及时更换支架，通畅引流。（三）寄生虫相关性胆道感染多见于华支睾吸虫感染，合并胆道结石者需要引流控制感染后，予吡喹酮驱虫治疗，总剂量150mg/kg，分2d服用；胆道蛔虫病需要ERCP取出蛔虫，同时驱虫治疗。（四）老年急性胆道感染年龄≥75岁老年患者，机体反应差，临床表现不典型，可无明显发热、腹痛，仅表现