中国急性心肌梗死急诊诊疗指南2025版

中国急性心肌梗死急诊诊疗指南2025版1定义与分型急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成导致冠状动脉管腔闭塞、心肌缺血坏死的急性心血管综合征，是我国心血管疾病患者首位致死病因。根据2020年全球疾病负担（GBD）数据，我国AMI年发病率达107.5/10万，45岁以下人群发病率10年间上升近30%，本指南针对成人（≥18岁）AMI急诊诊疗流程更新，不适用于妊娠、围手术期特殊人群。本指南沿用第三版全球心肌梗死定义分型，结合急诊临床场景优化临床分型：1.1型（自发性AMI）：斑块破裂/侵蚀继发血栓形成，与冠状动脉粥样硬化直接相关，占急诊AMI的85%~90%；2.2型（继发性心肌缺血性AMI）：心肌氧供-氧耗失衡，如冠状动脉痉挛、栓塞、低血压、严重心律失常、重度贫血/缺氧、甲状腺功能亢进，占急诊AMI的8%~12%；3.3型（心源性猝死）：发生于心肌缺血症状发作后1小时内，未及获取血肌钙蛋白检测即死亡，占急诊AMI的3%~5%；4.4型（PCI相关AMI）：4a型为PCI术中支架内血栓、夹层导致的AMI，4b型为支架内再狭窄继发血栓，5型（CABG相关AMI）为冠状动脉旁路移植术后新发心肌梗死。急诊场景需首剂鉴别分型，指导即刻干预策略。2急诊早期识别与评估2.1症状识别急诊首诊需在10分钟内完成症状问诊，典型症状为：胸骨后/心前区压榨性疼痛、憋闷感，持续≥20分钟，可放射至左肩、下颌、背部，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。需高度警惕不典型症状：老年（≥75岁）、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者可表现为牙痛、肩痛、腹痛、恶心呕吐、呼吸困难、意识模糊，漏诊率较典型症状高2.7倍；无症状性AMI占所有AMI的15%~20%，仅表现为乏力、出汗，多见于糖尿病合并自主神经病变患者。问诊需明确：症状发作时间、诱因、缓解因素、既往冠心病史、心血管危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）。2.2心电图检查所有疑诊AMI患者必须在接诊后10分钟内完成12导联心电图检查；对疑诊下壁、右心室梗死患者需加做V₃R~V₅R、V₇~V₉导联。心电图诊断标准：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：相邻2个导联新发ST段抬高：V₂~V₃导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其余导联≥0.1mV；或新发左束支传导阻滞（LBBB），QRS波时限≥0.12s且伴心肌缺血症状，按STEMI流程处理；非ST段抬高型AMI（NSTEMI）：表现为ST段压低≥0.05mV、或T波倒置≥0.2mV、或动态T波改变，无新发ST段抬高，约15%NSTEMI心电图无典型改变，需结合肌钙蛋白动态监测。首次心电图阴性不能排除AMI，需间隔1~2小时重复检查，或行长程心电监护捕捉动态改变。2.3生物标志物检测推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn），诊断效能优于传统肌钙蛋白cTn，0/1小时快速排除/诊断流程循证证据充分：检测时间点判断标准临床处理基线（接诊时）hs-cTn＜99th百分位上限（URL），且Δhs-cTn＜2ng/L排除AMI基线hs-cTn≥99thURL，或0~1小时Δhs-cTn≥5ng/L诊断AMI启动干预流程基线不达标但1小时Δhs-cTn介于2~5ng/L中危，3小时重复检测动态监测需注意：2型AMI肌钙蛋白升高幅度多低于1型，发病后6小时内肌钙蛋白可未升高，不能单凭一次阴性结果排除诊断。2.4影像学评估床旁超声心动图：推荐所有疑诊AMI急诊患者常规完成，可识别节段性室壁运动异常（诊断AMI敏感性80%~90%），同时鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等急诊胸痛鉴别疾病，约10%~15%非创伤性胸痛可通过床旁超声明确病因；冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对低中危疑诊冠心病胸痛患者，可快速排除阻塞性冠状动脉病变，阴性预测值达99%，适合心电图无动态改变、肌钙蛋白阴性的低危患者；不推荐常规行胸部CT、MRI作为AMI急诊首选排查手段，仅需鉴别肺栓塞、主动脉夹层时完善。3危险分层3.1STEMI危险分层STEMI本身属于极高危，需即刻启动再灌注治疗，附加分层评估预后：极高危（死亡风险＞10%）：发病12小时内，合并心源性休克（收缩压＜90mmHg持续≥30分钟，伴器官灌注不足）、急性心力衰竭（Killip分级≥Ⅱ级）、恶性心律失常（室颤、持续性室速），需在血流动力学支持下紧急再灌注；中高危：发病12~24小时，仍有进行性胸痛、ST段持续抬高，无上述严重并发症，需紧急再灌注；低危：发病超过24小时，症状缓解，ST段回落，血流动力学稳定，可择期行冠脉造影。3.2NSTEMI危险分层采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分，根据年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、心肌生物标志物、ST段改变计算得分：GRACE评分＞140分：极高危，死亡风险＞5%，需2小时内紧急侵入性评估；GRACE评分109~140分：中高危，死亡风险1%~5%，需24小时内早期侵入性评估；GRACE评分＜109分：低危，死亡风险＜1%，可72小时内择期侵入性评估或无创筛查。极高危NSTEMI定义：①难治性心绞痛、反复发作心肌缺血；②血流动力学不稳定（低血压、心源性休克）；③恶性心律失常（心搏骤停、室速室颤）；④合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂），符合任意一项按STEMI流程紧急处理。4急诊即刻处理所有疑诊AMI患者即刻卧床休息、吸氧（仅用于SpO₂＜90%或呼吸衰竭患者，不推荐常规预防性吸氧）、持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，建立静脉通路。1.抗血小板治疗：无禁忌证时即刻顿服负荷量：阿司匹林300mg（嚼服）+P2Y₁₂受体抑制剂：替格瑞洛180mg（嚼服）或氯吡格雷600mg（嚼服）。对于拟行紧急PCI的患者，优先推荐替格瑞洛，对氯吡格雷低反应（携带CYP2C19功能缺失等位基因）患者强制推荐替格瑞洛；对阿司匹林禁忌者，可予氯吡格雷300mg负荷替代。既往已长期服用P2Y₁₂抑制剂的患者，仍需追加1次负荷剂量（替格瑞洛90mg/氯吡格雷300mg）。2.抗凝治疗：所有AMI患者，无论拟行再灌注还是保守治疗，无禁忌证均需启动抗凝：拟行PCI患者：普通肝素100U/kg静脉推注（活化凝血时间ACT维持在250~350秒），或依诺肝素1mg/kg皮下注射（年龄＞75岁予0.75mg/kg）；拟行溶栓或保守治疗患者：普通肝素12U/kg静脉负荷后12U/(kg·h)维持，APTT维持在对照值的1.5~2.5倍；或依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h（年龄＞75岁或肌酐清除率＜30ml/min予1mg/kgqd）；不推荐磺达肝癸钠用于拟行急诊PCI的STEMI患者，可增加导管内血栓风险。3.镇痛治疗：剧烈胸痛患者，予吗啡3~5mg静脉推注，必要时5~10分钟重复，注意监测呼吸和血压，避免低血压；对吗啡禁忌者可予哌替啶50~100mg肌内注射，不推荐非甾体类抗炎药作为常规镇痛。4.抗心肌缺血治疗：无禁忌证（低血压、心动过缓、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭）者，即刻舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟1次，最多3次，收缩压＜90mmHg或下壁合并右心室梗死禁用；症状不缓解者可静脉滴注硝酸甘油，起始剂量5~10μg/min，每5~10分钟增量5~10μg/min，维持收缩压≥90mmHg。发病24小时内无禁忌证，启动β受体阻滞剂：美托洛尔25~50mg口服，心动过速、高血压患者可予静脉美托洛尔5mg缓慢推注，每5分钟1次，总量不超过15mg，合并急性左心衰发作暂缓使用。5再灌注治疗策略5.1STEMI再灌注治疗时间是STEMI再灌注治疗的核心，总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%。5.1.1直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）PPCI是STEMI首选再灌注策略，目标：发病12小时内，首诊医疗机构能够开展PCI者，进门-球囊扩张时间（D-to-B）≤90分钟；首诊于不能开展PCI的医疗机构，转运至PCI中心，进门-出门时间（D-to-D）≤30分钟，总缺血时间≤120分钟。适应证：①发病12小时以内，ST段抬高或新发LBBB；②发病12~24小时，仍有进行性胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定，仍可行PPCI；③合并心源性休克，无论发病时间，均首选急诊PPCI，不建议延迟转运。禁忌证：发病超过24小时，症状完全缓解，ST段回落，无心肌缺血证据，不推荐急诊PCI，可择期评估。5.1.2静脉溶栓治疗静脉溶栓适合无法在120分钟内完成PPCI的患者，1年死亡率与PPCI无显著差异，发病3小时内溶栓疗效等同PPCI。目标：进门-溶栓开始时间（D-to-N）≤30分钟。适应证：发病12小时以内，无法120分钟内完成PPCI，无溶栓禁忌证；发病12~24小时仍有进行性胸痛，仍可溶栓。禁忌证：①绝对禁忌：颅内出血史、脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性卒中史（除外4.5小时内急性缺血性卒中）、疑似/确诊主动脉夹层、活动性出血/出血体质（除外月经）、4周内严重创伤/手术/内脏出血；②相对禁忌：血压≥180/110mmHg（控制后可溶栓）、陈旧性卒中病史＞3个月、近期（≤2周）大手术、长时间心肺复苏、活动性消化性溃疡、妊娠、对溶栓药物过敏。溶栓方案：阿替普酶：90分钟给药法：体重＜65kg予50mg，体重≥65kg予100mg，先15mg静脉推注，剩余剂量60分钟内静脉滴注；尿激酶原：50mg，先20mg静脉推注（3分钟内），剩余30mg30分钟内静脉滴注；尿激酶：150万U，30分钟内静脉滴注。溶栓后2小时判断再通标准：①胸痛症状缓解≥50%；②抬高的ST段回落≥50%；③出现再灌注心律失常；④肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，符合两项及以上判定为再通，溶栓后3~24小时内应转运至PCI中心行冠脉造影评估，溶栓失败（未再通）需立即行补救性PCI。5.1.3急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）仅用于PPCI失败、冠状动脉解剖不适合PCI、合并机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂）需急诊手术修补的患者，不推荐作为常规STEMI首选再灌注策略。5.2NSTEMI/不稳定型心绞痛再灌注策略极高危NSTEMI（GRACE＞140分或符合前述极高危特征）需2小时内紧急冠脉造影+PCI；中高危（109~140分）24小时内早期介入；低危（＜109分）可择期72小时内介入或无创筛查。不推荐对NSTEMI行静脉溶栓治疗，会增加出血及心肌梗死风险。6并发症急诊处理6.1心力衰竭与心源性休克急性心力衰竭患者，坐位、利尿剂（呋塞米20~40mg静脉推注）、硝酸酯类扩血管，无低灌注者可联合血管扩张剂（硝普钠0.25~10μg/(kg·min)静脉泵入）；合并心源性休克患者，首先维持血流动力学稳定：收缩压＜90mmHg，予去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)静脉泵入，优先于多巴胺，心律失常发生率更低；机械循环支持：对于难治性心源性休克，推荐植入主动脉内球囊反搏（IABP），或体外膜肺氧合（ECMO），不推荐常规使用IABP，仅用于血流动力学不稳定的高危患者；紧急再灌注治疗，心源性休克患者，无论发病时间，均紧急冠脉造影，多支病变患者可同期处理罪犯血管，必要时分期处理非罪犯血管。6.2心律失常心室颤动/无脉性室速：立即行电除颤（双相波200J），同时按心肺复苏流程处理，纠正低钾低镁，复苏后予β受体阻滞剂，预防复发；持续性室速：伴血流动力学不稳定者即刻同步电复律，稳定者予胺碘酮150mg静脉推注，后续1mg/min维持6小时；缓慢性心律失常：二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、窦性停搏伴黑蒙低血压，予阿托品0.5~1mg静脉推注，无效者临时起搏治疗，不推荐预防性起搏；心房颤动：伴快速心室率，血流动力学不稳定者电复律，稳定者予β受体阻滞剂控制心室率，合并心力衰竭者予洋地黄（西地兰0.4mg静脉推注）。6.3机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂/功能不全、心室游离壁破裂，多发生于发病1周内，表现为突发心力衰竭、低血压、胸痛，听诊可闻及新发心脏杂音，床旁超声可明确诊断。处理：即刻维持血流动力学稳定（血管活性药物、IABP/ECMO），紧急外科手术修补，同时行CABG，对于无法耐受手术的高龄患者，可尝试介入封堵治疗。6.4支架内血栓形成急诊PCI术后早期支架内血栓，表现为再次胸痛、ST段抬高，即刻行冠脉造影，明确后再次球囊扩张开通血管，必要时植入新支架，调整抗血小板方案（加倍替格瑞洛剂量180mg负荷后90mgbid维持，或联合阿司匹林+替格瑞洛+西洛他唑三联抗血小板1~3个月）。7出血风险评估与处理AMI抗栓治疗出血发生率为3%~10%，其中颅内出血死亡率＞60%，急诊应常规采用CRUSADE出血评分评估风险：CRUSADE＞50分：高危出血，需调整抗栓方案剂量，优先选择经桡动脉入路PCI（出血风险较股动脉降低40%以上）；出血处理：轻度出血（皮肤黏膜出血、牙龈出血）：不推荐停用抗血小板，可调整抗凝剂量，局部止血；中度出血：停用抗凝药物，密切监测，保留阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂，除非出血危及生命不停用抗血小板；严重出血/颅内出血：立即停用所有抗栓药物，输注红细胞、血小板，纠正凝血功能障碍，颅内出血请神经外科会诊评估，血流动力学稳定者3~5天后逐步恢复抗栓治疗，优先保留小剂量阿司匹林。8急诊转诊与出院前管理1.首诊不能开展PCI的STEMI患者，溶栓成功后应在24小时内转诊至有PCI能力的中心行冠脉造影，溶栓失败立即转诊行补救PCI；2.NSTEMI低危患者，完成评估后可转诊至胸痛中心或冠心病病房进一步治疗，低危稳定患者可安