中医胃痛诊疗指南2025版

中医胃痛诊疗指南2025版一、范围本指南针对成人原发胃痛（含西医急性胃炎、慢性胃炎、功能性消化不良、胃十二指肠溃疡等疾病以胃痛为主要临床表现者）的病因病机、诊断、辨证论治、外治疗法、西医干预指征、预防调护作出规范推荐，适用于各级中医临床医师、全科医师胃痛诊疗实践，供临床参考应用。二、诊断（一）中医诊断以胃脘部接近心窝处疼痛为核心主症，可伴随胃脘痞满、嗳气、反酸、嘈杂、恶心呕吐、纳差、排便异常等表现；起病可急可缓，多反复发作，常有饮食不节、情志失宜、劳累受寒等诱发因素。参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94），符合主症即可诊断为胃痛。（二）西医诊断与鉴别诊断1.器质性胃痛鉴别推荐首选胃镜检查，诊断符合率达95%以上，建议40岁以上新发胃痛、伴随报警症状者直接行胃镜联合病理活检，明确病变性质，排除胃息肉、胃癌、胃黏膜相关淋巴瘤等恶性病变；幽门螺杆菌（Hp）检测推荐¹⁴C或¹³C尿素呼气试验，敏感度90%~95%、特异度98%~100%，无创伤性，作为Hp筛查首选；疑似胆胰疾病累及上腹者，需行腹部超声、CT、血淀粉酶检查排除急性胰腺炎、胆囊炎；疑似冠心病不典型发作，需行心电图、心肌酶谱检查排除心梗；育龄期女性需排查异位妊娠破裂。2.常见原发疾病诊断标准：急性胃炎：急性起病，胃痛伴恶心呕吐，胃镜可见黏膜充血、水肿、糜烂出血性改变；慢性胃炎：病程迁延，胃痛无明显节律性，胃镜可见黏膜红斑、粗糙、萎缩、肠化生，病理符合慢性炎症改变；消化性溃疡：胃痛具有节律性、周期性特点，胃溃疡多为餐后痛，十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛，胃镜可见典型溃疡病灶；功能性消化不良（餐后不适综合征/上腹痛综合征）：反复发作胃痛、餐后饱胀，胃镜无器质性病变，符合罗马Ⅳ诊断标准。（三）报警症状识别符合以下任意一项者需优先完善相关检查排除器质性病变：年龄≥40岁新发胃痛；体重近期下降超过5%；呕血黑便；吞咽困难；贫血；腹部包块；有胃癌家族史；规律治疗症状无缓解。三、病因病机胃痛发病与外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、素体脾虚四个核心因素相关，基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛；或胃阴亏虚，脏腑失养，不荣则痛。病变脏腑核心在胃，与肝、脾关系密切，胆、肾失调亦可影响胃腑气机：肝气郁结、横逆犯胃，肝郁日久化火伤阴，可致胃痛加重；脾虚失运，胃气失和，久则气血瘀滞，发为胃痛；胆失疏泄，胆汁上逆犯胃，亦致胃痛。病理性质分虚实两类：实证初起多为寒凝、气滞、热郁、湿阻、血瘀，以气机阻滞为主；虚证多为脾胃气虚、胃阴不足，以脾胃失养为主。实证日久可转为虚证，虚证亦可因复感外邪、饮食失宜转为虚实夹杂证。病程迁延者，常可见气滞血瘀、虚实夹杂之证，久病入络，可致胃黏膜萎缩、肠化生发生。临床流行病学数据显示，我国胃痛患者中，肝胃不和证占比34.2%，脾胃虚寒证占比29.7%，湿热蕴胃证占比16.8%，胃阴不足证占比12.1%，瘀血停滞证占比7.2%，证候构成随年龄、病程发生变化，病程超过10年者，虚证与血瘀证占比上升至45%以上。四、辨证论治（一）辨证要点1.辨虚实：实证胃痛起病急，病程短，痛势拒按，脉实有力；虚证起病缓，病程长，痛势隐隐，喜温喜按，脉虚无力。2.辨寒热：寒证胃痛遇寒加重，得温则减，口不渴，舌苔白，脉弦紧；热证胃痛遇热加重，喜凉饮，口干口苦，舌苔黄，脉数。3.辨气血：初病在气，久病在血；气滞者胀痛，痛连两胁，嗳气痛减；血瘀者刺痛，固定不移，入夜尤甚，舌质紫暗有瘀斑。（二）治疗原则以理气和胃止痛为基本治疗原则，实证祛邪导滞，虚证扶正补虚，虚实夹杂者消补兼施，寒热错杂者寒热平调。根据“通则不痛”理论，不可单纯套用攻下通法，需根据病机调整治法：寒凝者温而通之，气滞者行而通之，热郁者清而通之，血瘀者通而散之，阴虚者润而通之，阳虚者温而补之。（三）分证论治1.寒邪客胃证证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。推荐方药：香苏散合良附丸加减。组方：香附10g，紫苏叶10g，高良姜9g，香橼10g，陈皮10g，炙甘草6g。加减：寒重痛甚者加吴茱萸3g、桂枝6g温阳散寒；兼恶心呕吐加生姜6g、半夏9g降逆止呕；兼饮食停滞加神曲15g、炒山楂12g消食导滞。推荐中成药：附子理中丸（浓缩丸），口服，一次8~12丸，一日3次；温胃舒颗粒，开水冲服，一次1袋，一日2次。本证型使用散寒理气中成药，总有效率达89.7%，不良反应发生率低于2%。2.饮食停滞证证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气后痛减，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。推荐方药：保和丸加减。组方：山楂18g，神曲15g，半夏9g，茯苓12g，陈皮10g，连翘10g，炒莱菔子12g。加减：脘腹胀甚加枳实10g、槟榔9g行气导滞；大便秘结加大黄6g、枳实10g通腑泄热；食积化热加黄连6g、栀子9g清泻胃火；脾虚者加炒白术12g、党参12g健脾助运。推荐中成药：保和丸（水丸），口服，一次6~9g，一日2次；健胃消食片，口服，一次3片，一日3次。本证型中成药治疗对轻症患者，24小时症状缓解率达78%。3.肝胃气滞证证候：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。推荐方药：柴胡疏肝散加减。组方：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，炙甘草6g。加减：痛甚加川楝子10g、延胡索12g理气止痛；嗳气频繁加旋覆花10g（包煎）、代赭石20g（先煎）降逆和胃；肝郁化火，口干口苦加牡丹皮10g、栀子10g清泻肝火；若伴反酸嘈杂加乌贼骨15g、煅瓦楞子15g制酸止痛。Meta分析显示，柴胡疏肝散联合西药治疗肝胃气滞型胃痛，总有效率为94.3%，高于单纯西药组的81.2%，复发率降低27%。推荐中成药：气滞胃痛颗粒，开水冲服，一次5g，一日3次；逍遥丸，口服，一次8丸（浓缩丸），一日3次。4.肝胃郁热证证候：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝泄热，和胃止痛。推荐方药：化肝煎合左金丸加减。组方：青皮10g，陈皮10g，白芍20g，牡丹皮10g，栀子10g，浙贝母10g，黄连6g，吴茱萸2g。加减：热甚伤阴加北沙参12g、麦冬12g养阴和胃；便秘加大黄6g（后下）、枳实10g通腑泄热；胃脘胀甚加厚朴10g、佛手10g理气和胃。推荐中成药：丹栀逍遥丸，口服，一次6~9g，一日2次；左金丸，口服，一次3~6g，一日2次。5.湿热蕴胃证证候：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，身重困倦，恶心呕吐，纳呆，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。流行病学显示，本证型占胃痛患者16.8%，喜食肥甘厚味人群占比达42.3%。治法：清热化湿，理气和胃。推荐方药：黄连温胆汤加减。组方：黄连6g，半夏9g，茯苓12g，枳实10g，陈皮10g，竹茹10g，苍术10g，炙甘草6g。加减：恶心呕吐加藿香10g、佩兰10g化湿止呕；腹胀便秘加大黄6g、厚朴10g通腑导滞；湿重舌苔厚腻加薏苡仁20g、豆蔻6g（后下）健脾化湿；Hp阳性者加蒲公英15g、白花蛇舌草15g，临床研究显示该组合Hp根除率可提高12%。推荐中成药：三九胃泰颗粒，开水冲服，一次1袋，一日2次；枫蓼肠胃康颗粒，开水冲服，一次1袋，一日3次。6.瘀血停滞证证候：胃脘刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃。推荐方药：失笑散合丹参饮加减。组方：五灵脂10g（包煎），蒲黄10g（包煎），丹参15g，檀香6g（后下），砂仁6g（后下）。加减：痛甚加延胡索12g、郁金10g理气止痛；气虚加党参15g、黄芪15g益气行血；呕血黑便加三七粉3g（冲服）、白及粉6g（冲服）收敛止血；胃黏膜糜烂溃疡加煅乌贼骨15g、乳香6g、没药6g祛瘀生肌。临床研究显示，本方可有效改善胃黏膜血流，促进溃疡愈合，愈合率达85%以上。推荐中成药：元胡止痛片，口服，一次4~6片，一日3次。7.脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。本证为临床第二大常见证型，占比29.7%，病程超过5年患者占比达68.4%。治法：温中健脾，和胃止痛。推荐方药：黄芪建中汤加减。组方：黄芪18g，桂枝10g，白芍18g，生姜10g，大枣6枚，饴糖30g（烊化），炙甘草6g。加减：泛吐清水多加干姜6g、半夏9g温胃化饮；反酸嘈杂加煅瓦楞子15g制酸；寒重痛甚加附子6g（先煎）、高良姜9g温阳散寒；脾虚夹湿见大便溏薄加炒薏苡仁20g、炒白术12g健脾化湿；气虚下陷加升麻6g、党参15g升阳益气。推荐中成药：香砂养胃丸，口服，一次9g，一日2次；黄芪建中丸，口服，一次1丸，一日2次。临床研究显示，黄芪建中汤治疗脾胃虚寒型慢性胃炎，总有效率92.1%，远期复发率降低30%。8.胃阴不足证证候：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。推荐方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。组方：北沙参15g，麦冬12g，生地黄15g，枸杞子12g，川楝子10g，当归10g，白芍20g，炙甘草6g。加减：胃脘灼痛泛酸加煅牡蛎20g、乌梅10g制酸敛阴；大便干结加火麻仁15g、瓜蒌仁15g润肠通便；阴虚内热加石斛12g、知母10g清热养阴；胃黏膜萎缩伴肠化生加白花蛇舌草15g、半枝莲12g解毒散结。推荐中成药：养胃舒颗粒，开水冲服，一次10g，一日2次。临床研究显示，一贯煎联合养胃舒颗粒治疗萎缩性胃炎胃阴不足证，临床改善率达76.9%，可部分逆转轻度肠化生。（四）寒热错杂证（常见证型补充）证候：胃脘痞满疼痛，既可见口干口苦、泛酸灼热，又可见畏寒喜暖、大便稀溏，舌淡苔黄腻，脉弦滑，多见于慢性胃炎、功能性消化不良反复发作患者。治法：辛开苦降，和胃止痛。推荐方药：半夏泻心汤加减。组方：半夏9g，黄芩9g，黄连3g，干姜6g，党参12g，炙甘草6g，大枣6枚。Meta分析显示，半夏泻心汤治疗寒热错杂型功能性消化不良胃痛，总有效率达93.5%，显著高于对照组。推荐中成药：荆花胃康胶丸，口服，一次2粒，一日3次。五、中医非药物疗法（一）针灸疗法1.主穴：足三里、内关、中脘、公孙，实证用泻法，虚证用补法，寒证可加灸。2.辨证配穴：寒邪客胃加胃俞、神阙；饮食停滞加天枢、梁门；肝胃气滞加太冲、期门；湿热蕴胃加内庭、阴陵泉；瘀血停滞加膈俞、血海；脾胃虚寒加脾俞、胃俞、关元；胃阴不足加三阴交、胃俞。临床研究显示，针灸治疗功能性胃痛，即时止痛率达87.2%，远期镇痛有效率76.5%。3.急性胃痛发作可指针按压足三里、内关，每穴按压3~5分钟，可快速缓解疼痛。（二）穴位贴敷适用于慢性脾胃虚寒型、寒凝气滞型胃痛，常用药物：吴茱萸、肉桂、生姜研末，用蜂蜜调敷于中脘、足三里、胃俞穴，胶布固定，每次保留4~6小时，每日一次，7天为一疗程。荟萃分析显示，穴位贴敷联合药物治疗，可使胃痛复发率降低18%。（三）艾灸适用于寒邪客胃、脾胃虚寒型胃痛，选穴中脘、神阙、足三里、胃俞，每次艾灸15~20分钟，每日1~2次，以局部温热潮红为度。注意实热证、阴虚火旺者禁用。（四）推拿按摩常用手法：按揉足三里、中脘、内关穴，摩腹，以顺时针方向摩腹10~15分钟，每日1~2次，适用于轻症胃痛、功能性消化不良患者，可改善胃动力，缓解胃脘胀痛。六、西医干预指征与原则1.幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡、慢性胃炎伴萎缩/肠化生、MALT淋巴瘤患者，需行规范Hp根除治疗，推荐铋剂四联方案：质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素，疗程14天，根除率达85%以上。2.消化性溃疡A1期、伴出血风险者，需规范应用质子泵抑制剂抑酸治疗，胃溃疡疗程6~8周，十二指肠溃疡疗程4~6周，大量出血者需内镜下止血或手术治疗。3.病理提示高级别上皮内瘤变者，需行内镜下黏膜切除术或手术治疗；经规范中医治疗3个月症状无缓解，或报警症状持续存在者，需及时转西医专科诊疗。4.胃痛剧烈持续不能缓解，伴呕吐、停止排气排便者，需排查外科急腹症，及时干预。七、预防调护1.饮食调摄：规律进食，避免暴饮暴食，避免过食生冷、辛辣、油腻、烟酒，避免长期饮用浓茶、咖啡，Hp阳性者建议分餐，避免交叉感染。临床数据显示，规律饮食可降低胃痛复发率32%。2.情志调畅：避免长期精神紧张、焦虑抑郁，保持情绪稳定，研究显示