中国急诊营养支持指南2025版

中国急诊营养支持指南2025版1总则1.1指南制定背景重症患者应激反应可导致胰岛素抵抗、蛋白质分解速率升高、肌肉丢失加速，约30%~50%急诊危重症患者入院时存在营养不良，住院期间营养不良发生率升至60%以上，可导致ICU住院时间延长、机械通气脱机困难、感染风险升高2~3倍、全因死亡率升高1.8~2.5倍。本指南基于2020版《中国急诊重症营养支持指南》，结合2020-2024年国内急诊营养领域多中心研究数据、国际最新循证证据制定，适用于各级医疗机构急诊收治的各类急危重症患者，为急诊临床营养支持提供可操作的规范推荐。1.2推荐级别与证据等级本指南采用GRADE分级体系：A级推荐（强推荐）：明确获益＞风险，临床应常规采用；B级推荐（弱推荐）：获益可能＞风险，需结合患者临床情况选择；证据等级：Ⅰ级：高质量RCT或系统综述；Ⅱ级：中等质量RCT或观察性研究；Ⅲ级：病例对照、回顾性研究或专家共识。2营养风险筛查与评估2.1筛查时机与工具所有急诊危重症患者应在入院24~48h内完成营养风险筛查（A级推荐，Ⅰ级证据）。推荐急诊采用NRS2002（营养风险筛查2002）作为首选工具，NRS2002≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持；对于无法配合完成NRS2002的昏迷、镇静患者，推荐采用NUTRIC评分（改良版，不包含IL-6），NUTRIC≥5分提示高营养风险，需优先给予营养干预（A级推荐，Ⅱ级证据）。国内多中心研究显示，NRS2002结合血清白蛋白检测对急诊危重症患者不良预后的预测灵敏度达82.3%，特异度达76.1%，优于单一工具筛查。2.2营养状态评估对存在营养风险的患者，需进一步评估营养状态：1.体格测量：包括BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂围，BMI＜18.5kg/m²提示营养不良，BMI＜16kg/m²提示重度营养不良；对于存在水肿、液体潴留的患者，BMI需校正后解读（B级推荐，Ⅲ级证据）。2.实验室指标：血清白蛋白＜30g/L提示重度营养不良，白蛋白水平与感染并发症发生率负相关；推荐结合前白蛋白（半衰期2d）评估短期营养变化，前白蛋白＜100mg/L提示高营养风险；C反应蛋白/前白蛋白比值＞0.2对感染合并营养不良的诊断准确率达78.5%（A级推荐，Ⅱ级证据）。3.肌肉量评估：推荐采用床旁超声测量股四头肌横截面积，较CT、MRI更适合急诊床旁操作；住院期间股四头肌横截面积每周下降＞5%提示严重肌肉消耗，与6个月死亡率升高相关（B级推荐，Ⅱ级证据）。3能量与蛋白质需求3.1能量供给急诊危重症患者的能量供给需基于疾病阶段、体重状态个体化设定：1.急性期（发病后0~3d）：对于血流动力学不稳定、严重代谢紊乱（重度高血糖、重度酸中毒、高钾血症）患者，推荐实施允许性低热量喂养，供给目标为15~20kcal/(kg·d)（实际体重），避免过度喂养增加代谢负担（A级推荐，Ⅰ级证据）。国内一项纳入1200例急诊脓毒症患者的多中心RCT显示，急性期低热量喂养（15~20kcal/kg/d）较高热量喂养（25~30kcal/kg/d）可降低28d病死率10.2%，减少高血糖、喂养不耐受发生率。2.稳定期（发病后4d起）：病情稳定后逐步过渡到全能量供给，目标为25~30kcal/(kg·d)（实际体重）；对于BMI＞30kg/m²的肥胖患者，能量供给调整为20~25kcal/(kg·d)（理想体重），其中脂肪占总能量比例20%~30%，碳水化合物占50%~60%（A级推荐，Ⅰ级证据）。3.间接测热法（IC）：推荐对于存在严重应激（严重创伤、大手术后、持续性高代谢）、肥胖、慢性肾功能不全的患者，采用间接测热法测定实际能量消耗，指导个体化能量供给，IC测定的准确性较公式计算提升30%以上（B级推荐，Ⅱ级证据）。3.2蛋白质供给蛋白质是急诊营养支持的核心，目标供给需高于普通住院患者：1.急性期即应启动蛋白质供给，目标为1.2~1.5g/(kg·d)（实际体重）；对于严重创伤、脓毒症、烧伤患者，蛋白质供给提升至1.5~2.0g/(kg·d)（A级推荐，Ⅰ级证据）。2024年中国急诊危重症营养研究协作组数据显示，蛋白质摄入达到1.5g/(kg·d)以上的患者，28d肌肉量丢失减少12.7%，机械通气脱机成功率提升18.3%。2.BMI＞30kg/m²的肥胖患者，蛋白质供给为2.0~2.5g/(kg·d)（理想体重），以优先满足蛋白质合成需求，减少肌肉丢失（B级推荐，Ⅱ级证据）。3.慢性肾功能不全未接受肾脏替代治疗的患者，蛋白质供给为0.8~1.0g/(kg·d)；接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，蛋白质供给提升至1.5~2.5g/(kg·d)，弥补CRRT过程中的蛋白质丢失（A级推荐，Ⅱ级证据）。4.推荐每周监测氮平衡，目标为正氮平衡≥2g/d；无法监测氮平衡时，可通过监测血清前白蛋白、肱三头肌皮褶厚度变化调整蛋白质剂量（B级推荐，Ⅲ级证据）。4营养支持途径选择4.1肠内营养（EN）只要胃肠道解剖结构完整、功能允许，优先选择肠内营养（A级推荐，Ⅰ级证据）：1.启动时机：对于血流动力学稳定（血管活性药物用量稳定，不需要递增剂量，乳酸＜2mmol/L）的急危重症患者，应在入院24~48h内启动肠内营养；对于血流动力学不稳定的患者，待乳酸降至＜4mmol/L、血管活性药物剂量稳定后，可启动低速滋养型肠内营养（10~20ml/h）（A级推荐，Ⅰ级证据）。国内多中心研究显示，急诊脓毒性休克患者血管活性药物依赖期间启动滋养型EN，可降低ICU获得性感染发生率14.5%，不增加肠道缺血风险。2.经路选择：预计EN支持时间＜4周，首选经鼻胃管喂养；存在胃排空障碍、误吸高风险（意识障碍、吞咽功能障碍、机械通气）的患者，推荐留置鼻空肠管，将喂养管尖端置于屈氏韧带以下，降低误吸风险（A级推荐，Ⅱ级证据）；预计EN支持时间＞4周，可经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ），不推荐常规放置胃造口（B级推荐，Ⅲ级证据）。4.2肠外营养（PN）肠外营养用于无法耐受EN或EN不能满足需求的患者：1.启动时机：对于高营养风险患者，若48~72h内无法启动足量EN，推荐早期补充性肠外营养，补充目标为能量缺口达到目标量的60%以上（A级推荐，Ⅰ级证据）。一项纳入860例急诊重症患者的研究显示，早期补充性PN较延迟PN可降低30d死亡率8.7%，减少肌肉丢失。2.禁忌证：存在严重血流动力学不稳定未纠正、严重肠梗阻、消化道活动性出血的患者，待病情稳定后再评估营养支持方案（A级推荐，Ⅰ级证据）。3.途径选择：预计PN支持时间＜7d，可选择外周静脉置管；PN支持时间＞7d，推荐经中心静脉途径给药，包括PICC、CVC（A级推荐，Ⅱ级证据）。4.3营养支持途径转换推荐1.误吸风险分层：低误吸风险首选经鼻胃管EN；高误吸风险首选鼻空肠管EN，仍无法耐受则启动PN。2.能量达标率：EN启动后3~5d，若能量达标率＜60%目标量，加用补充性PN；当EN能量达标率≥60%目标量，逐步减少PN用量，过渡至全EN。5特殊营养素应用5.1谷氨酰胺对于重症烧伤、严重创伤、脓毒症患者，推荐添加谷氨酰胺，剂量为0.3~0.5g/(kg·d)，优先通过肠内营养补充；对于接受PN的患者，可添加静脉谷氨酰胺双肽，提升谷氨酰胺水平，降低感染发生率（B级推荐，Ⅱ级证据）。不推荐常规对低危重症患者补充大剂量谷氨酰胺（＞0.5g/kg/d），避免增加肝肾负担。5.2ω-3多不饱和脂肪酸对于脓毒症、ARDS患者，推荐在营养支持中添加ω-3多不饱和脂肪酸，剂量为0.1~0.2g/(kg·d)，可降低炎症因子水平，缩短机械通气时间，改善预后（B级推荐，Ⅰ级证据）。一项纳入42项RCT的系统综述显示，ω-3脂肪酸补充可降低ARDS患者28d死亡率9.4%。5.3维生素与微量元素急诊危重症患者急性期存在氧化应激增加，推荐常规补充维生素C、维生素D、硒：1.脓毒性休克患者推荐补充大剂量维生素C，剂量为50~100mg/(kg·d)，连续使用3~5d，可改善血管张力，减少血管活性药物用量（B级推荐，Ⅱ级证据）；2.入院即检测血清25-(OH)D，若＜20ng/ml，推荐补充维生素D3，初始剂量为1000~2000IU/d，纠正维生素D缺乏（A级推荐，Ⅱ级证据）；3.严重感染患者可补充硒，剂量为100~200μg/d，降低全因死亡率（B级推荐，Ⅱ级证据）。5.4生长激素不推荐常规应用生长激素改善蛋白质合成，生长激素可升高血糖，增加重症患者死亡率，仅可用于合并生长激素缺乏的特定患者（A级推荐，Ⅰ级证据）。6常见并发症管理6.1喂养不耐受急诊危重症患者喂养不耐受发生率约30%~50，定义为腹胀、腹痛，胃残余量（GRV）＞500ml/24h，或出现呕吐、腹泻暂停喂养。推荐管理方案：1.不推荐常规监测GRV，对于机械通气、意识障碍患者可每4h监测GRV，GRV＜500ml无需暂停喂养（A级推荐，Ⅰ级证据）；2.胃排空障碍患者，推荐静脉输注红霉素（100~250mg，每日2次）或甲氧氯普胺（10mg，每日3次）促胃动力，联合用药效果优于单一用药（A级推荐，Ⅱ级证据）；使用促动力药物24~48h无效者，转换为鼻空肠管喂养；3.腹泻患者首先排查感染性病因（艰难梭菌、轮状病毒等），非感染性腹泻考虑与营养液温度、渗透压、乳糖不耐受相关，调整配方后添加益生菌，可改善腹泻症状（B级推荐，Ⅱ级证据）。6.2误吸与吸入性肺炎误吸是EN最严重的并发症，急诊机械通气患者误吸发生率约15%~25%，推荐预防措施：1.高误吸风险患者常规留置鼻空肠管喂养，床头抬高30~45°，除非存在禁忌证（A级推荐，Ⅰ级证据）；2.定期评估吞咽功能，气管插管患者拔管后24h内需常规筛查吞咽障碍，存在障碍者延迟经口进食（A级推荐，Ⅱ级证据）；3.发生误吸后立即停止喂养，吸出气道内异物，经验性使用抗生素覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，动态监测胸部影像学变化（A级推荐，Ⅲ级证据）。6.3再喂养综合征再喂养综合征多见于长期营养不良、入院前禁食超过7d、低磷血症（血磷＜0.8mmol/L）患者，可出现电解质紊乱、心律失常、呼吸衰竭，死亡率可达20%~30%。推荐预防：1.对高危患者营养支持首日给予低剂量能量（10~15kcal/kg/d），2~3d逐步递增至目标量；2.营养支持前及支持后3d每日监测血钾、血磷、血镁、血糖，维持血磷＞0.8mmol/L，钾＞3.5mmol/L，镁＞0.75mmol/L，不足者及时静脉补充（A级推荐，Ⅱ级证据）。6.4高血糖应激性高血糖是急诊危重症常见并发症，发生率约40%~70%，高血糖可增加感染和死亡风险。推荐控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免血糖＜4.4mmol/L（A级推荐，Ⅰ级证据）。推荐采用胰岛素持续静脉输注控制血糖，每1~2h监测一次，稳定后改为每4~6h监测；肠内营养患者可配合使用基础胰岛素，减少血糖波动。7常见疾病的急诊营养支持推荐7.1脓毒症与脓毒性休克1.血流动力学稳定后24~48h内启动EN，乳酸＜4mmol/L时可给予滋养型EN，不推荐延迟EN（A级推荐，Ⅰ级证据）；2.蛋白质目标1.5~2.0g/(kg·d)，急性期能量15~20kcal/(kg·d)，稳定期过渡至25~30kcal/(kg·d)；3.推荐补充ω-3多不饱和脂肪酸，脓毒性休克可补充大剂量维生素C（A级推荐，Ⅱ级证据）；4.EN无法达标时尽早启动补充性PN，不推荐单纯高糖PN提供能量（A级推荐，Ⅰ级证据）。7.2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.无血流动力学禁忌证，24h内启动EN，避免早期PN，减少呼吸机相关性肺炎发生（A级推荐，Ⅰ级证据）；2.能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标1.5~2.0g/(kg·d)，严格控制碳水化合物摄入量，避免CO2生成过多加重呼吸负担；3.添加ω-3多不饱和脂肪酸、抗氧化营养素，可缩短机械通气时间（B级推荐，Ⅰ级证据）。7.3急性脑卒中1.发病24~48h内启动EN，吞咽障碍患者发病48h内启动EN可降低肺部感染发生率，改善预后（A级推荐，Ⅰ级证据）；2.能量目标25~30kcal/(kg·d)，合并颅内压升高患者需适当限制液体入量，可选用高能量密度肠内营养制剂（1.5kcal/ml），满足能量需求同时减少液体摄入；3.发病后2周内不推荐经口进食，直至吞咽功能评估通过，误吸风险高者优先鼻空肠管喂养（A级推荐，Ⅱ级证据）。7.4急性胰腺炎1.轻度急性胰腺炎无需常规营养支持，可在腹痛缓解后逐步恢复经口进食；中度重症、重症急性胰腺炎，推荐48~72h内启动EN，优先选择鼻空肠管EN，不推荐常规全肠外营养，可降低感染发生率和死亡率（A级推荐，Ⅰ级证据）；2.合并腹腔高压、消化道出血的患者，暂停EN，给予PN，病情稳定后尽早恢复EN；3.能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标1.2~1.5g/(kg·d)，合并器官功能障碍时适当调整剂量。7.5急性肾损伤（AKI）接受CRRT治疗1.血流动力学稳定尽早启动EN，蛋白质目标1.5~2.5g/(kg·d)，弥补CRRT导致的氨基酸和蛋白质丢失（A级推荐，Ⅱ级证据）；2.非高分解代谢、未接受肾脏替代治疗的AKI，蛋白质限制为0.8~1.0g/(kg·d)，避免过度限制蛋白质加重