中国慢性胆管炎诊疗指南(2025版)

中国慢性胆管炎诊疗指南(2025版)1范围本指南针对慢性胆管炎的定义、流行病学、病因与发病机制、诊断、分型分期、治疗、随访管理提出规范化建议，适用于各级医院消化内科、肝胆外科、影像科、感染科等相关科室医务人员，用于指导临床慢性胆管炎的诊断与治疗实践。2定义与流行病学慢性胆管炎是指各种病因导致胆管系统反复发生炎症损伤，伴随胆管壁纤维化增厚、管腔狭窄/扩张、胆汁排泄障碍，最终可进展为胆汁性肝硬化、门脉高压症甚至胆管癌的慢性疾病进程。根据病因可分为原发性慢性胆管炎与继发性慢性胆管炎两大类，临床以继发性慢性胆管炎占比更高。据2024年中国消化疾病注册中心数据，我国慢性胆管炎的患病率约为10.8/10万，发病年龄呈双峰分布：40~60岁为继发性慢性胆管炎高发年龄，男女比例约1.3:1；30~50岁为原发性硬化性胆管炎（最常见的原发性慢性胆管炎）高发年龄，男女比例约2:1。近年伴随胆石症发病率上升、内镜诊疗普及，慢性胆管炎整体患病率较10年前升高23.7%，因慢性胆管炎进展为肝硬化、胆管癌的病例占终末期肝病肝移植病因的3.2%~5.1%。3病因与发病机制3.1病因分类3.1.1继发性慢性胆管炎占所有慢性胆管炎的80%~90%，常见病因包括：（1）胆道结石：占继发性病因的65%~75%，结石对胆管壁的长期机械刺激、继发细菌感染反复诱发炎症，是我国慢性胆管炎最常见病因；（2）胆道手术/创伤/介入损伤：占10%~15%，胆囊切除术、胆总管探查术、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）后胆道瘢痕狭窄、残留结石继发感染，可诱发慢性炎症；（3）胆道寄生虫感染：占3%~5%，华支睾吸虫、蛔虫残体或虫卵作为核心形成结石，同时虫卵本身诱发胆道慢性肉芽肿性炎症；（4）胆道良性肿瘤/邻近器官压迫：占2%~4%，胆管乳头状瘤、肝囊肿、胰腺癌、肝癌压迫胆管导致胆汁淤积，继发炎症；（5）感染因素：急性胆管炎治疗不彻底迁延转为慢性，沙门菌、幽门螺杆菌定植胆道可诱发慢性炎症。3.1.2原发性慢性胆管炎占10%~20%，主要包括原发性硬化性胆管炎（PSC）、原发性胆汁性胆管炎（PBC，属于自身免疫性慢性胆管炎），少见类型包括IgG4相关性胆管炎（IAC）、嗜酸性粒细胞性胆管炎等。3.2发病机制核心病理进程为：胆汁淤积→炎症细胞浸润→胆管壁氧化损伤→成纤维细胞活化增殖→胆管纤维化狭窄→进一步加重胆汁淤积，形成“炎症-狭窄-胆汁淤积”恶性循环：（1）机械与化学损伤：结石、狭窄导致胆汁引流不畅，胆盐长期潴留胆管，激活胆管上皮细胞NF-κB炎症通路，诱导肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子释放；（2）感染与免疫损伤：肠道细菌逆行入胆道，病原体相关分子模式（PAMP）激活固有免疫，持续炎症刺激导致胆管壁组织重构；自身免疫性慢性胆管炎中，自身抗体攻击胆管上皮细胞，诱发慢性免疫损伤；（3）纤维化重构：转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）通路持续激活，成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，细胞外基质过度沉积，最终导致胆管壁不可逆纤维化、管腔闭塞。4诊断4.1临床表现轻度慢性胆管炎可无明显特异性症状，仅表现为间歇性上腹部隐痛、饱胀不适，或仅出现肝功能异常。典型临床表现包括：（1）腹痛：约70%患者出现反复右上腹隐痛、胀痛，继发急性发作时可出现剧烈绞痛，伴随恶心、呕吐；（2）黄疸：约50%患者出现间歇性或波动性皮肤巩膜黄染，伴随皮肤瘙痒，胆管完全狭窄梗阻者黄疸可持续性进行性加重；（3）消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、消化不良，合并胆汁性肝硬化者可出现脂肪泻；（4）全身症状：反复急性发作者可出现低热、乏力，合并门脉高压、肝硬化者可出现腹水、消化道出血、肝性脑病表现。体征：多数患者仅存在右上腹轻度压痛，胆管梗阻明显者可触及肿大胆囊，肝硬化者可出现肝脾肿大、腹水、下肢水肿、蜘蛛痣等体征。4.2实验室检查4.2.1肝功能检查胆道梗阻炎症时，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高为典型表现，通常ALP高于正常上限2倍以上提示存在胆管病变；总胆红素、直接胆红素升高以直接胆红素升高为主，疾病进展期可出现白蛋白降低、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，合并肝硬化者可出现凝血酶原时间延长。4.2.2病因相关检查（1）自身抗体检测：怀疑自身免疫性胆管炎者需检测抗线粒体抗体（AMA），PBC患者AMA阳性率约90%~95%，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）可呈阳性；PSC患者约60%~80%合并抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性；IAC患者血清IgG4升高，约70%患者IgG4水平高于1.35g/L；（2）肿瘤标志物：CA19-9升高提示存在胆管狭窄继发炎症，若CA19-9持续高于100U/ml需高度警惕合并胆管癌，CEA、CA125可辅助鉴别恶性胆道梗阻；（3）病原学检查：怀疑寄生虫感染者需行粪便找虫卵、血清寄生虫抗体检测；反复发热者需行血培养、胆汁细菌培养明确致病菌；（4）血常规：疾病活动期可出现白细胞计数升高、中性粒细胞占比升高，肝硬化脾功能亢进者可出现白细胞、血小板计数降低。4.3影像学检查影像学检查是明确慢性胆管炎病变范围、狭窄程度、合并病变的核心手段，推荐按以下流程选择：4.3.1腹部超声作为初筛首选检查，简便无创，费用低廉。典型表现为：胆管壁增厚（≥3mm）、回声增强，管腔狭窄或扩张，可发现合并的胆道结石、占位性病变。超声对肝外胆管病变诊断灵敏度约85%，对肝内胆管病变灵敏度约60%，对早期病变漏诊率较高，建议同时行弹性超声评估肝脏纤维化程度。4.3.2磁共振胰胆管造影（MRCP）作为诊断慢性胆管炎的一线无创检查，诊断灵敏度约90%~95%，特异度约95%以上。典型表现为：多发节段性胆管狭窄、狭窄近端胆管扩张，呈“串珠样”改变，胆管壁不均匀增厚，可伴随肝实质萎缩、肝硬化表现。MRCP可清晰显示整个胆道树形态，无电离辐射，无需造影剂，适用于绝大多数患者，疑诊慢性胆管炎者均应优先完成MRCP检查。4.3.3内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）为有创检查，诊断灵敏度与MRCP相近，但可同时获取胆汁样本、行brush细胞学检查、组织活检，对于需要鉴别良恶性狭窄、同时进行治疗的患者首选。对于MRCP无法明确的肝外胆管远端狭窄、微小结石，ERCP诊断价值更高，诊断阳性率较MRCP提高约8%~10%。4.3.4增强CT/MRI用于评估胆管壁增厚程度、有无占位性病变、肝脏实质受累情况、区域淋巴结情况，对于怀疑合并胆管癌、评估肝硬化分期、明确邻近器官压迫病因具有重要价值。典型慢性胆管炎增强CT可见胆管壁延迟强化，增厚的胆管壁密度均匀，若出现局灶性结节样增厚、不规则强化、淋巴结肿大需警惕恶性病变。4.3.5超声内镜（EUS）对于ERCP、MRCP无法明确的肝外胆管远端狭窄、壶腹周围病变，EUS可结合细针穿刺活检（FNA）提高良恶性鉴别诊断准确率，诊断灵敏度约92%，特异度约95%，优于CT和常规ERCP活检。4.4组织病理学检查对于病因不明、怀疑恶性病变、自身免疫性胆管炎需要明确诊断者，推荐行组织病理学检查。经皮肝穿刺胆道活检（PTBD）、ERCP下活检、EUS-FNA是常用取材方式。典型慢性胆管炎病理表现为：胆管壁淋巴细胞、浆细胞浸润，黏膜溃疡形成，纤维组织增生，胆管壁全层纤维化增厚，管腔狭窄，长期病变可出现胆管闭塞、肝实质胆汁淤积、肝纤维化肝硬化。自身免疫性慢性胆管炎存在特征性病理改变：PBC表现为非化脓性破坏性胆管炎、肉芽肿形成；PSC表现为胆管周围“洋葱皮样”纤维化；IAC表现为淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎。4.5诊断标准符合以下①+②+③即可诊断：①存在反复腹痛、黄疸、肝功能异常等临床表现，或无明显症状但存在不明原因ALP/GGT升高持续6个月以上；②影像学检查提示胆管壁增厚、纤维化、管腔狭窄或扩张等慢性炎症改变；③排除急性胆管炎发作期、先天性胆道发育异常、单纯胆道恶性梗阻等疾病。在此基础上结合病因可明确原发性/继发性慢性胆管炎分类。5分型与分期5.1病因学分型1型：继发性慢性胆管炎，包括结石性、损伤性、寄生虫性、感染性等亚型；2型：原发性慢性胆管炎，包括PSC、PBC、IAC、其他自身免疫相关性亚型。5.2病变范围分型（1）肝内型：病变仅累及肝内胆管，占25%~30%；（2）肝外型：病变仅累及肝外胆管，占20%~25%；（3）混合型：同时累及肝内、肝外胆管，占45%~55%。5.3临床分期根据病变进展程度分为4期：Ⅰ期（早期）：仅存在胆管壁炎症增厚，无明显管腔狭窄，肝功能基本正常或仅ALP轻度升高，无肝纤维化；Ⅱ期（进展期）：存在局灶性胆管狭窄，肝功能异常（ALP升高大于正常上限2倍），伴随肝门部汇管区纤维化，无肝硬化；Ⅲ期（重度期）：存在多发胆管狭窄，持续性胆红素升高，肝纤维化进展，无门脉高压表现；Ⅳ期（终末期）：进展为胆汁性肝硬化，存在门脉高压、腹水、肝功能失代偿表现。6治疗慢性胆管炎治疗原则为：去除病因、通畅胆道引流、控制炎症、延缓纤维化进展、防治并发症、降低胆管癌发生风险。6.1一般治疗所有患者均需戒烟戒酒，避免高脂、辛辣刺激饮食，存在脂肪泻者补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），胆汁淤积瘙痒者给予考来烯胺4~16g/d口服对症处理。存在肝功能损伤者给予保肝抗炎治疗，可选用双环醇、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物。6.2病因治疗6.2.1继发性慢性胆管炎结石性慢性胆管炎：对于可耐受手术/介入治疗者，应尽可能取净结石，去除机械刺激因素，推荐优先选择腹腔镜下胆总管切开取石、ERCP取石，多发肝内胆管结石合并肝段萎缩者可行肝段切除术。残留结石患者可术后辅以胆道镜取石、体外震波碎石，降低结石复发率。寄生虫性慢性胆管炎：华支睾吸虫感染者给予吡喹酮75mg/kg，分2~3天口服驱虫治疗，合并结石者按结石性胆管炎处理。损伤性狭窄：胆道术后良性狭窄，狭窄程度较轻无明显黄疸者可观察随访，狭窄明显者可行内镜下球囊扩张+支架植入，反复狭窄者可行外科手术重建胆道。6.2.2原发性慢性胆管炎PBC：首选熊去氧胆酸（UDCA）13~15mg/(kg·d)，长期口服，指南推荐所有确诊PBC患者无论症状轻重均应启动UDCA治疗。UDCA生化应答不佳（治疗1年后ALP仍高于正常上限1.67倍以上）者，可联合奥贝胆酸（OCA）5~10mg/d口服，或联合布地奈德6~9mg/d口服。PSC：推荐UDCA15~20mg/(kg·d)口服，可改善肝功能，延缓纤维化进展，对于合并炎症性肠病的PSC患者需定期监测肠镜。UDCA无法逆转已经形成的胆管狭窄，对于明显胆道狭窄者需行内镜下扩张引流。IAC：首选糖皮质激素治疗，诱导缓解期给予泼尼松0.6mg/(kg·d)，维持4~6周后逐渐减量，减量至5~10mg/d维持治疗3~6个月，复发者可联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）治疗，对于激素应答不佳合并胆管狭窄者可行介入引流。6.3胆道引流与狭窄处理对于存在明显胆管狭窄（直径小于正常胆管1/2）、合并胆汁淤积、黄疸者，均应积极通畅引流，根据狭窄部位、范围选择治疗方式：6.3.1内镜治疗对于肝外胆管、肝门部胆管狭窄，首选ERCP下球囊扩张+塑料支架/可降解支架植入，扩张后引流胆汁，控制炎症。多发狭窄者可分次处理，良性狭窄一般不需要长期留置支架，对于反复狭窄患者可每3~6个月更换支架，多数患者1~2年后狭窄可稳定。对于无法耐受ERCP者，可选择经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）联合后续支架植入。6.3.2外科手术治疗适应证包括：（1）内镜/介入治疗失败的良性狭窄；（2）合并肝内胆管多发结石、肝段萎缩纤维化；（3）怀疑恶变无法排除恶性病变；（4）合并胆汁性肝硬化门脉高压。常用手术方式包括：胆管狭窄切除+胆道重建术、肝段/肝叶切除术、胆肠吻合术，终末期肝硬化患者可选择肝移植术，肝移植是终末期慢性胆管炎唯一治愈手段，5年生存率约70%~80%。6.4抗纤维化治疗对于存在肝纤维化进展的慢性胆管炎患者，可在病因治疗基础上辅以抗纤维化治疗，目前循证医学证据支持安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、奥贝胆酸可延缓肝纤维化进展，可根据患者情况选择使用。6.5并发症治疗（1）胆汁性肝硬化门脉高压：按照肝硬化门脉高压指南处理，存在食管胃底静脉曲张出血者给予内镜治疗、药物（特利加压素、生长抑素）、TIPS等，腹水患者给予限钠、利尿剂、腹腔穿刺放液等治疗；（2）胆管癌：筛查发现早期胆管癌者优先行根治性切除术，晚期患者可选择化疗、靶向治疗、免疫治疗综合方案；（3）反复胆道感染：急性发作期根据胆汁培养药敏结果选择敏感抗生素，常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，经验治疗可选用第三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素，反复发作者可口服低剂量抗生素预防发作。7预后早期慢性胆管炎去除病因后预后良好，10年生存率可达95%以上；进展期患者经规范治疗可延缓疾病进展，10年生存率约70%~80%；终末期合并肝硬化、胆管癌患者预后差，胆管癌合并慢性胆管炎患者5年生存率不足20%。影响预后的主要因素包括：确诊时疾病分期、是否规律随访治疗、是否合并胆管癌、是否出现肝硬化失代偿。原发性硬化性胆管炎患者胆管癌发生率约为10%~15%，显著高于普通人群，需长期规律筛查。8随访管理慢性胆管炎为慢性进展性疾病，需长期规律随访：（1）Ⅰ期患者：每6~12个月随访1次，复查