中国泌尿外科疾病诊疗指南2025版

中国泌尿外科疾病诊疗指南2025版一、前列腺增生症（一）流行病学我国50岁以上男性前列腺增生症（BPH）患病率为41.1%，60岁以上患病率升至54.5%，80岁以上可达83.3%，患病率随年龄增长线性升高，城乡患病率差异无统计学意义，肥胖、吸烟、糖尿病是独立危险因素，BMI每升高5kg/㎡，BPH临床进展风险增加13%。（二）诊断1.初始评估症状评分：推荐采用国际前列腺症状评分（IPSS），0~7分为轻度，8~19分为中度，20~35分为重度；生活质量评分（QoL）0~6分，评分越高提示生活质量受影响越严重。体格检查：必须行直肠指诊（DRE），评估前列腺大小、质地、有无结节，排查前列腺癌，DRE对前列腺体积估算误差率约15%，需结合影像学检查确认。实验室检查：常规检测血清前列腺特异性抗原（PSA），PSA<4ng/ml时前列腺癌阴性预测值为97%，PSA4~10ng/ml时需结合游离PSA比值（f/tPSA），f/tPSA<0.16时需进一步排查前列腺癌；常规行尿常规检查，明确有无血尿、蛋白尿、泌尿系感染。2.影像学评估推荐经直肠前列腺超声（TRUS）测量前列腺体积，误差<5%，明确前列腺增生分型（I型：移行带增生，II型：移行带+中央带增生，III型：全腺体增生），测量膀胱内前列腺突入度（IPP），IPP>10mm提示膀胱出口梗阻风险升高4.2倍。怀疑上尿路积水、合并膀胱结石时需行泌尿系超声或CT检查。3.尿动力学检查指征：怀疑神经源性膀胱、术前评估梗阻程度、既往盆腔手术史、怀疑膀胱功能异常，最大尿流率（Qmax）<10ml/s提示明确膀胱出口梗阻，Qmax10~15ml/s为可疑梗阻，压力-流率测定是诊断BOO的金标准，BOO指数（BOOI）>40诊断为梗阻，20~40为可疑梗阻，<20为无梗阻。（三）治疗1.观察等待：适用于IPSS评分<8分，或IPSS评分8~14分但生活质量未受明显影响者，每年随访进展率为12%，需每6~12个月随访IPSS、Qmax、PSA，进展为有症状BPH的10年风险为23%。2.药物治疗α1受体阻滞剂：推荐坦索罗辛0.2mgqd、多沙唑嗪4mgqd，适用于任何体积BPH，用药后48小时即可改善症状，体位性低血压发生率为1.2%~3.1%，合并高血压患者需监测血压。5α还原酶抑制剂（5-ARI）：推荐非那雄胺5mgqd、度他雄胺0.5mgqd，适用于前列腺体积>30ml的BPH，连续用药6个月可使前列腺体积缩小18%~28%，PSA下降约50%，勃起功能障碍发生率为3.7%~5.1%。联合治疗：前列腺体积>30ml、PSA>1.5ng/ml的中重度患者推荐α1受体阻滞剂联合5-ARI，5年急性尿潴留发生率较单药降低57%，手术风险降低64%。M受体拮抗剂/β3受体激动剂：合并膀胱过度活动症（OAB）者，加用米拉贝隆50mgqd，或索利那新5mgqd，残余尿<100ml时使用安全，尿潴留发生率<1%。3.手术治疗手术指征：中重度BPH影响生活质量、药物治疗无效、反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发上尿路积水伴肾功能损害。金标准术式：经尿道前列腺切除术（TURP），推荐经尿道前列腺等离子电切术（TUPKP），较传统单极TURP，术中出血发生率降低41%，低钠血症发生率降低87%，对于80~150ml前列腺体积，TUPKP术后5年再手术率为4.5%。激光手术：钬激光前列腺剜除术（HoLEP）适用于任何体积BPH，尤其是体积>80ml的大前列腺，剜除率可达100%，术后1年Qmax较TURP高3.2ml/s，留置尿管时间缩短24小时，远期疗效与TURP一致，尿失禁发生率为2.1%，3个月内多可恢复。前列腺动脉栓塞术（PAE）：推荐用于高龄、基础疾病多不能耐受手术的患者，术后1年IPSS评分改善率为58%，较手术治疗复发率高12%。开放手术：仅用于体积>150ml合并巨大膀胱结石的患者，目前使用率<2%。二、前列腺癌（一）流行病学前列腺癌是我国男性泌尿生殖系统发病率第一的恶性肿瘤，2023年新发病例约17.3万，城市发病率较农村高2.7倍，5年生存率约为69.2%，较10年前提升21.7个百分点，早癌筛查普及率为31.2%，仍低于欧美发达国家。（二）诊断1.筛查：推荐50岁以上男性每年行PSA联合DRE筛查，高风险人群（前列腺癌家族史、携带BRCA2突变）提前至45岁，PSA<1ng/ml筛查间隔为2年，PSA1~3ng/ml筛查间隔为1年。2.影像学检查：多参数磁共振成像（mp-MRI）是前列腺癌局部分期的首选检查，对临床显著性前列腺癌（Gleason评分≥7分，体积≥0.5ml）的诊断灵敏度为91%，特异度为82%，推荐PI-RADSV2.1评分，PI-RADS≥4分高度提示临床显著性前列腺癌。可疑转移患者行全身骨扫描、PET-CT检查，68Ga-PSMAPET-CT对淋巴结转移的诊断灵敏度为85%，较传统影像学提高27个百分点，对生化复发患者检出率为64%~78%。3.病理诊断：系统前列腺穿刺为标准诊断方式，推荐12针系统穿刺，联合mp-MRI靶向穿刺可使临床显著性前列腺癌检出率提高18%，Gleason评分分级分组系统：1组（Gleason≤6）、2组（3+4=7）、3组（4+3=7）、4组（Gleason=8）、5组（Gleason9~10），分级分组越高，恶性程度越高，5年生存率从1组的98%降至5组的34%。（三）分期与危险分层分期采用AJCC第8版TNM分期，危险分层：低危：T1~T2a，GS1组，PSA<10ng/ml；中危：T2b~T2c，GS2~3组，PSA10~20ng/ml；高危：T3a，GS4~5组，PSA>20ng/ml；极高危：T3b~T4，任何GS，PSA任何；或者任意T，GS5组，PSA>20ng/ml；转移性：M1期。（四）治疗1.局限性前列腺癌低危：可选择主动监测、根治性手术/根治性放疗，主动监测适用于预期寿命<10年者，每3~6个月复查PSA，每1~2年重复穿刺，10年肿瘤特异性死亡率<1%。中危：推荐根治性前列腺切除术（RP）联合盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗（EBRT）联合短程内分泌治疗，机器人辅助腹腔镜RP切缘阳性率为8.2%，较开放手术降低5.3个百分点，控尿功能恢复率术后1年可达92%。高危/极高危：推荐RP联合扩大盆腔淋巴结清扫，术后辅助放疗联合长期内分泌治疗；或EBRT联合长期内分泌治疗，5年肿瘤特异性生存率分别为82%（高危）、71%（极高危）。2.转移性前列腺癌转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：推荐ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺），低瘤负荷者中位OS可达5年以上，高瘤负荷者中位OS较单纯ADT延长16.5个月；合并孤立转移灶者可联合原发灶减瘤手术或立体定向放疗，OS可延长8~12个月。去势抵抗性前列腺癌（CRPC）：非转移性CRPC（nmCRPC），PSA倍增时间<10个月者，推荐新型内分泌治疗，无转移生存期延长2~3年，转移性CRPC（mCRPC），未经新型内分泌治疗者推荐ADT联合新型内分泌治疗，中位OS延长18个月；经新型内分泌治疗进展后，可选择多西他赛化疗、镭-223（骨转移）、PARP抑制剂（BRCA突变），PARP抑制剂对BRCA突变患者客观缓解率可达48%。三、膀胱肿瘤（一）流行病学我国膀胱癌年新发病例约8.6万，男性发病率是女性的3.8倍，吸烟是明确危险因素，吸烟人群膀胱癌风险较不吸烟人群高2.4倍，长期接触芳香胺类化合物风险升高3~6倍，90%以上为尿路上皮癌。（二）诊断1.临床表现：无痛性肉眼血尿为首发症状，占85%~90%，合并感染可有尿频、尿急、尿痛。2.影像学检查：泌尿系超声可检出直径>5mm的膀胱肿瘤，灵敏度为80%~90%；泌尿系CTU对膀胱肿瘤分期的准确度为75%~85%，可明确有无上尿路侵犯。3.膀胱镜检查+活检：金标准诊断方法，推荐荧光膀胱镜或窄带成像膀胱镜，可提高原位癌检出率15%~20%，减少漏诊率。（三）分型与治疗1.非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：占新发病例的75%~85%，分为低危、中危、高危：低危：Ta、G1、单发、直径<3cm，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）术后，即刻膀胱灌注化疗（表柔比星50mg或吡柔比星30mg，术后24小时内灌注），5年复发率为26%，无需维持灌注。中危：TURBT术后，维持膀胱灌注化疗1年，每3个月复查膀胱镜，5年复发率为46%，进展率为5%~8%。高危：T1、G3、多发、原位癌，推荐TURBT术后行卡介苗（BCG）膀胱灌注免疫治疗1年，不能耐受BCG或BCG治疗失败后，推荐根治性膀胱切除术，BCG治疗后5年进展率为18%~25%，根治术后5年肿瘤特异性生存率可达80%以上。2.肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：标准治疗：根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫，尿流改道推荐回肠原位新膀胱术（适用于尿道无肿瘤侵犯、肾功能正常者），术后生活质量优于回肠通道术，机器人辅助根治性膀胱切除术出血量减少，并发症发生率降低12%。保留膀胱治疗：对于身体条件不能耐受根治术、要求保留膀胱的患者，可选择经尿道最大肿瘤切除联合根治性放疗+全身化疗，5年生存率为40%~50%，需密切随访。3.转移性膀胱癌：一线推荐GC方案（吉西他滨联合顺铂）化疗，客观缓解率为45%~50%，顺铂不耐受者选择吉西他滨联合卡铂，PD-1/PD-L1抑制剂用于顺铂不耐受、PD-L1阳性者，一线客观缓解率为28%~35%，二线治疗推荐PD-1/PD-L1抑制剂，中位OS较化疗延长3~4个月。四、肾细胞癌（一）流行病学我国肾细胞癌年新发病例约7.7万，发病率每年增长2.5%，50~70岁为高发年龄，无症状肾细胞癌占新发患者的60%以上，多为体检筛查发现，透明细胞癌占70%~80%。（二）诊断1.影像学：超声为初筛方法，增强CT是诊断肾细胞癌的金标准，对肾肿块定性诊断准确度为90%~95%，分期准确度为80%~90%；MRI用于合并碘对比剂过敏、肿瘤侵犯腔静脉患者，对肾静脉癌栓诊断灵敏度为98%。2.穿刺活检：对于拟行消融治疗、晚期患者行药物治疗前推荐穿刺活检明确病理，诊断准确度为90%~95%，针道种植转移发生率<0.01%。（三）分期与治疗分期采用AJCC第8版TNM分期：I期肿瘤≤7cm局限于肾内；II期肿瘤>7cm局限于肾内；III期肿瘤侵犯肾静脉或区域淋巴结；IV期肿瘤侵犯邻近器官或远处转移。1.局限性肾癌：首选根治性肾切除术或肾部分切除术，T1a期（肿瘤≤4cm）推荐保留肾单位手术（NSS），切缘阳性率<2%，5年生存率为90%~95%，与根治性肾切除一致，且可更好保护肾功能，术后终末期肾病发生率降低45%；T1b期（4~7cm）优先选择NSS，机器人辅助NSS热缺血时间可控制在20分钟以内，对肾功能影响更小；射频消融/冷冻消融适用于高龄、基础疾病多不能耐受手术的T1a期患者，5年肿瘤特异性生存率为85%~90%。2.局部进展性肾癌：推荐根治性肾切除术联合区域淋巴结清扫，术前瘤栓患者可行新辅助靶向治疗缩小瘤栓后手术，5年肿瘤特异性生存率为50%~60%。3.转移性肾癌：孤立转移灶：原发灶可控的情况下，可切除原发灶+切除转移灶，5年生存率为30%~40%。系统治疗：透明细胞癌一线推荐靶向联合免疫治疗（舒尼替尼+帕博利珠单抗，或阿昔替尼+帕博利珠单抗），客观缓解率为59%，中位无进展生存期为15.4个月，中位OS超过30个月，优于单纯靶向治疗；非透明细胞癌一线推荐靶向治疗联合免疫，客观缓解率为30%~40%。五、泌尿系结石（一）流行病学我国泌尿系结石患病率为6.4%，南方地区患病率高达11.6%，复发率5年为50%，10年为80%，草酸钙结石占70%~80%，尿酸结石占5%~10%，感染性结石占2%~10%。（二）诊断1.临床表现：肾输尿管结石典型表现为肾绞痛，疼痛评分VAS可达7~9分，伴镜下血尿，占80%~90%；膀胱结石表现为排尿中断。2.影像学：泌尿系CT平扫是首选检查，可检出直径>1mm的结石，灵敏度98%，特异度98%，可准确测量结石大小、CT值，CT值>1000HU提示结石硬度高，碎石难度大；KUB平扫用于术后随访结石残留，超声用于筛查及孕妇禁忌CT者。（三）治疗1.排石治疗：直径<6mm的输尿管结石，无梗阻感染可选择药物排石，排石成功率为60%~90%，推荐坦索罗辛松弛输尿管平滑肌，提高排石成功率15%~20%，每日饮水量2000~3000ml，适当运动。2.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径<10mm的肾盂、输尿管上段结石，首次碎石成功率为80%~85%，重复ESWL间隔不小于10天，同一部位ESWL次数不超过3次，ESWL后严重出血发生率<0.5%。3.输尿管镜碎石术（URL）：适用于输尿管中下段结石、ESWL失败的输尿管上段结石，一期碎石成功率为95%以上，输尿管狭窄发生率为1%~2%，常规留置双J管2~4周。4.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于直径>2cm的肾结石、鹿角形结石、ESWL失败的肾结石，一期结石清除率为80%~85%，术后出血需介入栓塞发生率为1%~3%，感染性结石术后脓毒症发生率为2%~5%。5.预防：尿酸结石推荐碱化尿液，维持尿pH6.2~6.9，减少高嘌呤饮食；含钙结石推荐低钠饮食，限制动物蛋白摄入，每日钙摄入1000~1200mg，高草酸尿患者限制菠菜、浓茶、坚果摄入，枸橼酸钾6g/d可降低含钙结石复发率30%。六、精索静脉曲张（一）流行病学原发性精索静脉曲张多见于左侧，占85%~90%，青春期发病率为15%~20%，不育男性中发病率为35%~40%，是男性不育第一位可纠正病因。（二）诊断：体格检查分为三度：I度站立位看不见，屏气增加腹压可触及；II度站立位可触及，看不见；III度站立位可见，触及明显团块；彩色多普勒超