中国成人ICU患者营养支持指南2025版

中国成人ICU患者营养支持指南2025版一、营养风险筛查与评估（一）筛查时机推荐所有收入ICU的成人患者，应在入院24~48h内完成营养风险筛查，优先选择营养风险筛查2002（NRS2002）。研究显示，ICU患者中NRS2002评分≥3分的比例达62%~78%，此类患者营养不良相关不良事件风险较评分<3分者升高2.3倍。（二）综合评估对于筛查阳性的患者，需进一步完成营养评估，内容包括：1.人体测量：体重指数（BMI）<18.5kg/m²提示存在营养不良；对于无法获得真实体重的患者，可结合BMI校正后估算体重，联合上臂肌围（AMC）、三头肌皮褶厚度（TSF）评估，AMC较正常值降低20%以上提示重度肌肉消耗。2.实验室指标：推荐联合白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白评估营养状态，其中白蛋白<30g/L、前白蛋白<100mg/L提示重度营养不足；需注意炎症状态下急性相蛋白会出现非营养性降低，需结合临床综合判断。3.肌肉量评估：推荐采用超声测量股四头肌横截面积，或生物电阻抗分析法（BIA）评估体成分，ICU患者入ICU1周内肌肉流失速率可达每天0.5~1.0kg，肌肉量降低>10%与院内感染、死亡率升高显著相关。二、能量与蛋白质需求（一）能量供给1.急性期能量：对于入住ICU前7天的急性应激期患者，推荐采用允许性低热量喂养，目标热量为20~25kcal/(kg·d)（按实际体重计算），肥胖患者（BMI≥30kg/m²）按校正体重计算为25~30kcal/(kg·d)。2024年国内多中心RCT研究显示，急性期全热量喂养（>28kcal/(kg·d)）较允许性低热量喂养，ICU获得性肌无力发生率升高12.6%，90天死亡率无显著差异，但院内感染风险升高8.3%。2.稳定期能量：对于入住ICU超过7天，病情稳定的患者，目标热量提高至25~30kcal/(kg·d)；持续低体温、接受持续肾脏替代治疗（CRRT）、肿瘤终末期患者可根据间接测热法（IC）调整目标能量，IC测量为能量供给的金标准，推荐条件允许时优先采用IC测定。3.特殊人群能量：BMI≥40kg/m²的重度肥胖患者，目标能量为20~22kcal/(kg·d)（按校正体重）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭患者，避免过量碳水化合物供给，非蛋白热量中碳水化合物占比控制在40%~60%。（二）蛋白质供给蛋白质供给是ICU营养支持的核心，推荐：1.急性期（入ICU1~7天）：蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，对于创伤、外科大手术、CRRT治疗患者，蛋白质目标提高至1.5~2.0g/(kg·d)。2023年中国ICU营养队列研究显示，入ICU前3天累计蛋白质摄入达到目标值60%以上的患者，28天死亡率较摄入不足者降低9.2%。2.稳定期：蛋白质目标维持在1.5~2.0g/(kg·d)，肌肉严重消耗、持续高分解代谢患者可提高至2.0~2.5g/(kg·d)，最高不超过2.5g/(kg·d)，避免过量蛋白质供给增加脏器负担。3.特殊人群：急性肾损伤未接受肾脏替代治疗的非高分解代谢患者，蛋白质目标为0.8~1.2g/(kg·d)，接受CRRT患者蛋白质目标为1.5~2.5g/(kg·d)；肝硬化合并肝性脑病患者，蛋白质目标不低于1.2g/(kg·d)，分期3~4期肝性脑病患者可短期（2~3天）限制蛋白质，病情稳定后尽早恢复供给，优先选择支链氨基酸制剂。三、营养支持途径选择（一）肠内营养（EN）推荐只要胃肠道解剖结构完整、功能允许，优先选择肠内营养，证据等级ⅠA。1.启动时机：对于血流动力学稳定（平均动脉压≥65mmHg，血管活性药物剂量稳定或逐步减量，无明显组织低灌注）的患者，推荐入院后24~48h内启动早期肠内营养。Meta分析显示，与延迟EN（>48h启动）相比，早期EN可降低院内感染发生率22%，缩短ICU住院时间1.8天，不增加误吸风险。对于存在肠道缺血风险的休克患者，待血流动力学稳定后12~24h启动EN，从小剂量开始逐渐加量。2.禁忌证：完全性肠梗阻、胃肠道缺血、严重腹腔间隔室综合征（腹腔内压>25mmHg且合并器官功能障碍）、活动性消化道大出血为EN绝对禁忌证。（二）肠外营养（PN）1.启动时机：对于存在EN禁忌证的患者，推荐入院后24~48h内启动肠外营养；对于EN启动后3~5天无法达到目标能量60%以上的患者，推荐补充性肠外营养（SPN）。2024年国内研究显示，对于预计ICU住院时间≥7天的患者，早期补充性肠外营养可显著减少负氮平衡，降低肌肉流失速率，改善6个月生活质量，不增加感染风险。2.禁忌证：胃肠道功能可耐受EN，满足目标能量需求者不推荐常规使用PN；严重水电解质酸碱平衡紊乱未纠正、严重出凝血功能障碍、休克未复苏者禁忌PN。（三）路径选择流程患者状态营养支持路径胃肠道功能完整，血流动力学稳定早期ENEN禁忌证早期PNEN无法达标（<60%目标，3~5天），预计住院≥7天EN+SPN胃肠道功能部分耐受渐进性EN联合SPN（一）喂养途径1.经鼻胃管喂养：推荐大多数ICU患者首选经鼻胃管喂养，操作简便，价格低廉，适合短期喂养（<4周）。对于存在胃排空延迟、误吸高风险的患者，可选择经鼻十二指肠管或经鼻空肠管喂养。2.经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）：对于预计需要长期EN（>4周）的患者，推荐选择PEG/PEJ，可降低鼻咽部压迫损伤，提高患者耐受性。3.误吸高风险人群：包括老年（≥70岁）、意识障碍（GCS<9分）、气管切开、胃残余量持续>500ml/次、返流误吸病史患者，推荐优先选择幽门后喂养，证据等级ⅠB。（二）输注方式推荐采用持续匀速输注，初始速度为20~30ml/h，每12~24h增加20~30ml/h，最终达到目标输注速度。对于耐受良好的患者，可采用加速递增方案，12~24h内达到目标喂养量，不增加胃肠道不良反应。间歇性推注喂养仅用于经皮造口、胃肠道耐受性良好的稳定期患者，不推荐用于误吸高风险、急性期患者。（三）胃残余量管理推荐不单独根据胃残余量（GRV）停止肠内营养：1.GRV<500ml/次，无腹胀、呕吐等不良反应，可维持原喂养速度，不调整喂养方案；2.GRV>500ml/次，可添加促胃动力药物（多潘立酮、甲氧氯普胺或红霉素），监测GRV变化，维持EN喂养，仅在合并返流、呕吐时暂停喂养；3.促胃动力药物使用48h仍无法改善胃排空延迟者，转换为幽门后喂养。（四）常见并发症预防1.误吸：推荐床头抬高30°~45°，定期口腔护理，每4~6小时评估GRV，误吸高风险者选择幽门后喂养，可降低误吸发生率40%以上。发生误吸后，立即暂停喂养，清理气道，评估肺部感染风险，必要时启动抗感染治疗。2.腹泻：ICU患者EN相关性腹泻发生率约15%~30%，首先排查感染性因素（艰难梭菌、轮状病毒等），排除感染后可调整输注速度、更换低渗型肠内营养制剂，添加膳食纤维或益生菌，严重者可短期使用洛哌丁胺对症处理。3.腹胀与腹腔高压：推荐每天测量腹腔内压，对于腹腔内压12~25mmHg的患者，维持EN喂养，减慢输注速度，监测腹内压变化；腹腔内压>25mmHg合并器官功能障碍，暂停EN，转为PN。五、肠外营养实施规范（一）全合一营养液配置推荐采用全合一（AIO）营养液配置，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素按比例混合于三升袋中输注，优于单瓶输注，可降低感染风险，减少不良反应，证据等级ⅠA。渗透压不超过1200mOsm/L的全合一营养液可经外周静脉输注，超过1200mOsm/L推荐经中心静脉输注。（二）营养素配方规范1.碳水化合物：推荐供给量为4~5mg/(kg·min)，占非蛋白热量的50%~60%，应激性高血糖患者可适当降低比例，优先选择低碳水化合物配方，减少血糖波动。2.脂肪乳剂：推荐供给量为0.8~1.2g/(kg·d)，占非蛋白热量的20%~40%，避免剂量超过1.5g/(kg·d)。推荐优先选择中长链脂肪乳或橄榄油制备的长链脂肪乳，肝功能不全患者优先选择中长链脂肪乳，重度高三酰甘油血症（三酰甘油>4.5mmol/L）暂停脂肪乳，三酰甘油2.3~4.5mmol/L减量使用。3.电解质：根据血清电解质水平调整剂量，钠：80~100mmol/d，钾：60~80mmol/d，钙：5~10mmol/d，镁：8~12mmol/d，磷：15~30mmol/d；CRRT患者需增加磷、镁的补充剂量，低磷血症发生率在ICUPN患者中可达30%~40%，需常规监测并补充。4.维生素与微量元素：推荐常规每日补充，脂溶性维生素：维生素A2500~5000IU，维生素D400~1000IU，维生素E10~15mg，维生素K10mg；水溶性维生素：按常规剂量每日补充。微量元素：锌2.5~5mg/d，铜0.3~0.5mg/d，硒20~50μg/d，严重腹泻、肠道丢失过多患者增加锌补充剂量，胆道梗阻患者减少铜补充剂量。（三）PN相关并发症预防1.导管相关性血流感染（CRBSI）：推荐采用最大无菌屏障进行中心静脉置管，定期更换敷料，每日评估导管必要性，尽早拔管，可降低CRBSI发生率60%以上。2.胆汁淤积性肝病：长期PN（>2周）患者发生率可达15%~20%，推荐尽早过渡到EN，控制PN总热量，添加必需脂肪酸，避免过量葡萄糖供给，定期监测肝功能，对于肝功能异常者调整配方，优先选择中长链脂肪乳。3.代谢并发症：定期监测血糖、电解质、肝肾功能，控制血糖在7.8~10.0mmol/L，避免低血糖和严重高血糖，对于高血糖患者采用胰岛素持续静脉输注控制血糖。六、特殊人群营养支持（一）重型颅脑损伤/脑卒中1.应激性高分解代谢显著，蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)，能量目标为25~30kcal/(kg·d)，颅内压升高未控制者待病情稳定后尽早启动EN。2.误吸风险高，推荐首选幽门后喂养，合并应激性高血糖，需密切监测血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L，推荐常规补充镁和维生素B1，预防韦尼克脑病。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.推荐尽早启动EN，避免早期PN，可降低感染发生率；对于需要俯卧位通气的患者，可继续经胃或幽门后EN喂养，不需要常规暂停喂养，误吸风险升高者转换为幽门后喂养。2.能量目标为20~25kcal/(kg·d)，蛋白质目标1.2~1.8g/(kg·d)，避免过量碳水化合物供给，减少二氧化碳生成，对于重度ARDS需要体外膜肺氧合（ECMO）治疗患者，蛋白质目标提高至2.0~2.5g/(kg·d)。（三）急性胰腺炎1.对于轻度急性胰腺炎，无器官功能障碍者，发病后24~48h可启动经口进食，不需要常规禁食；中度重症、重症急性胰腺炎推荐入院后24~48h内启动EN，优先选择鼻空肠管喂养，不推荐常规PN。2.合并腹腔间隔室综合征患者，若EN不耐受，及时加用SPN，蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)，合并胰腺坏死感染患者，不推荐延迟EN。（四）持续肾脏替代治疗（CRRT）患者CRRT治疗期间蛋白质丢失量可达10~15g/d，推荐蛋白质目标为1.5~2.5g/(kg·d)，可通过透析液调整氮含量，监测血清尿素氮、肌酐评估肾功能，不需要限制蛋白质供给；能量目标为25~30kcal/(kg·d)，维持水电解质平衡，定期监测磷、钾，调整补充剂量。（五）重度肥胖患者（BMI≥30kg/m²）推荐采用允许性低热量高蛋白营养支持，能量目标为20~25kcal/(kg·d)（按校正体重），蛋白质目标为2.0~2.5g/(kg·d)（按理想体重），优先选择EN，减少碳水化合物比例，控制血糖，降低胰岛素抵抗。七、营养支持监测与调整（一）常规监测项目1.喂养耐受性监测：每天评估胃肠道症状（腹胀、腹痛、呕吐、腹泻），测量腹围、腹腔内压，监测GRV，评估喂养达标情况。2.代谢指标监测：入ICU第一周每天监测血糖、电解质（钠、钾、氯、钙、镁、磷），每周监测肝肾功能、血脂、白蛋白、前白蛋白，稳定期可每2~3天监测一次代谢指标。3.营养状态监测：每周测量上臂肌围，每2周采用超声评估股四头肌横截面积，评估肌肉量变化，每1~2周重新评估营养风险，调整营养支持方案。（二）达标目标调整推荐入ICU后3~5天，能量摄入达到目标值的60%~80%，蛋白质摄入达到目标值的60%以上，若未达标，及时调整喂养方案，添加补充性肠外营养。对于老年（≥75岁）、严重慢性基础疾病患者，可适当降低能量目标，维持蛋白质供给不低于1.2g/(kg·d)。八、药理营养在ICU的应用（一）谷氨酰胺对于需要PN支持的重症患者，推荐添加谷氨酰胺，剂量为0.2~0.3g/(kg·d)，可改善肠道屏障功能，降低感染发生率，证据等级ⅠB；对于严重肝肾功能障碍未行替代治疗患者，不推荐大剂量谷氨酰胺补充。EN支持的患者不需要常规静脉补充谷氨酰胺。（二）ω-3多不饱和脂肪酸对于ARDS、严重脓毒症患者，推荐在肠内或肠外营养中添加ω-3多不饱和脂肪酸，剂量为0.1~0.2g/(kg·d)，可减轻炎症反应，缩短机械通气时间，证据等级ⅡA；不推荐大剂量（>0.2g/(kg·d)）常规使用。（三）精氨酸对于创伤、外科大手术术后的ICU患者，可在EN中添加精氨酸，剂量为10~15g/d，改善氮平衡，促进伤口愈合；对于严重脓毒症、感染性休克患者，不推荐常规补充精氨酸。（四）膳食纤维对于EN喂养合并腹泻的患者，推荐添加可溶性膳食纤