中国新冠病毒感染诊疗指南2025版

中国新冠病毒感染诊疗指南2025版一、病原学特点新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60~140nm。病毒基因组为单股正链RNA，全长约29.9kb，编码16个非结构蛋白、4个结构蛋白（刺突蛋白S、包膜蛋白E、膜蛋白M、核衣蛋白N）及多个辅助蛋白。截至2025年1月，全球流行优势分支已持续迭代至奥密克戎JNV.1.2分支，该分支刺突蛋白累计发生47处氨基酸突变，其中受体结合域（RBD）突变31处，关键突变包括L455W、F486P、R346T、K444T，使得其免疫逃逸能力较2023年流行的XBB.1.5提升2.7倍，传播系数R0达到18.2，人群普遍易感。现有研究显示，该病毒对紫外线、热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点（一）传染源传染源主要为新冠病毒感染的患者和无症状感染者，病毒感染后1~2天即可从呼吸道排出病毒，发病后5天内传染性最强，无症状感染者整个排毒周期平均为7.2天，排毒量峰值略低于有症状感染者，但仍具备持续传播能力。现有数据显示，隐性感染者占总感染人群的23.6%，是社区传播的重要传染源。动物宿主（如貂、猫、鹿等）可被人类感染，暂未发现动物传人导致持续社区传播的证据。（二）传播途径1.呼吸道飞沫传播：为主要传播途径，感染者咳嗽、打喷嚏、说话时排出的飞沫可直接被易感者吸入导致感染，近距离接触时感染风险可达32.7%。2.接触传播：接触被病毒污染的物品后，病毒可通过接触口、鼻、眼黏膜引发感染，常温下病毒在硬质物体表面可存活48~72小时，在低温潮湿环境中存活时间可延长至7天。3.气溶胶传播：在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，医疗机构气管插管、支气管镜操作等场景感染风险可达17.2%，公共场所低浓度气溶胶暴露感染风险低于0.1%。（三）易感人群人群普遍易感，完成基础免疫及加强免疫的人群对当前流行分支的保护率：重症保护率为76.3%，感染保护率为41.2%。以下人群为重症高风险人群：①年龄≥65岁的老年人；②合并基础疾病者：慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期及以上）、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤（活动性）、免疫缺陷疾病（HIV感染、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）；③肥胖人群（BMI≥28）；④妊娠晚期及围产期女性；⑤未接种新冠疫苗者。据2024年全国重症病例统计，重症病例中89.2%来自上述高风险人群。三、临床特点（一）临床表现潜伏期为1~4天，平均1.8天，较原始毒株及早期奥密克戎分支更短。1.轻型：以中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状为主，部分患者出现肌痛、乏力、腹泻、结膜炎，无呼吸困难及胸闷表现，影像学无肺炎改变，病程多为3~7天，痊愈率100%。2.中型：出现持续性咳嗽伴少量咳痰、轻度胸闷，活动后轻微气促，静息状态下血氧饱和度≥93%，影像学可见肺炎表现，多在发病后7~10天逐渐缓解，发生重症转化率为1.2%。3.重型：成人符合下列任何一条即可诊断：①出现气促，呼吸频率≥30次/分；②静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg；④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶进展＞50%。4.危重型：符合下列任何一条即可诊断：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。儿童感染临床表现与成人略有差异：多数患儿症状较轻，可表现为发热、咳嗽、流涕、咽部不适，部分患儿出现呕吐、腹泻等消化道症状，新生儿及婴幼儿可出现拒奶、嗜睡、呼吸急促等不典型表现。儿童重症多发生在感染后3~5天，表现为持续高热超过3天、呼吸增快（＜1月龄≥60次/分，1~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，＞5岁≥30次/分）、发绀、意识障碍、脱水，据全国儿童重症病例监测，儿童重症率为0.08%，远低于成人的1.12%。长期新冠（PostCOVID-19Condition，PCC）：指感染新冠病毒后症状持续超过3个月，且无法由其他疾病解释，发生率为10.3%，其中65岁以上人群发生率为18.7%，有基础疾病者发生率为22.4%，常见症状包括持续性乏力、认知障碍（“脑雾”）、胸闷、气短、睡眠障碍、关节疼痛，多数患者在感染后6个月内可逐渐缓解，仅0.8%患者症状持续超过1年。（二）实验室检查1.一般检查：①血常规：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，重症患者可出现淋巴细胞进行性减少，淋巴细胞计数＜0.8×10⁹/L提示重症风险升高，敏感度78.2%，特异度71.5%。②炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉可升高，降钙素原多正常，重症患者CRP＞50mg/L、IL-6＞30pg/mL提示炎症因子激活，预后不良风险升高。③生化指标：可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌酐升高，部分患者出现低钠血症、低钾血症，重症患者可出现乳酸升高、凝血功能异常（D-二聚体＞1mg/L）。2.病原学及血清学检查：①核酸检测：采用实时荧光定量RT-PCR检测鼻咽拭子、咽拭子、痰等呼吸道标本新冠病毒核酸，敏感度91.3%，特异度99.7%，发病后1~7天核酸阳性率最高，发病后10天仍有62.8%的患者可检出阳性。②抗原检测：采用胶体金法、乳胶法检测鼻咽拭子/咽拭子标本新冠病毒N蛋白抗原，发病后2~5天阳性率可达85%以上，敏感度低于核酸检测，但快速便捷，适合居家筛查及早期诊断，阳性即可确诊。③血清学检测：新冠病毒特异性IgM抗体多在发病后3~5天转阳，IgG抗体滴度恢复期较急性期升高4倍及以上可回顾性诊断，不用于急性感染的临床诊断。（三）影像学表现轻型病例影像学未见肺炎表现；中型可见单发或多发斑片状磨玻璃影，多位于肺外带；重型、危重型可见双肺多发渗出性病变，部分可出现肺实变，胸腔积液少见。对于高风险人群，建议发病后48小时内完成首次胸部CT检查，评估肺炎发生风险，CT发现磨玻璃影的患者重症转化率为12.7%，显著高于无影像学异常的0.3%。四、诊断标准结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断：1.疑似病例：有流行病学史（发病前14天内有新冠病毒感染病例报告地区旅居史，或与新冠病毒感染者有接触史），且具备新冠病毒感染典型临床表现（发热、呼吸道症状、乏力等），为疑似病例。2.确诊病例：疑似病例具备以下病原学或血清学证据之一者即可确诊：①呼吸道或其他标本新冠病毒核酸检测阳性；②新冠病毒抗原检测阳性；③新冠病毒分离培养阳性；④恢复期血清新冠病毒特异性IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上。五、临床分型按照本指南“临床特点”中分型标准，分为轻型、中型、重型、危重型四型。儿童重型/危重型早期预警指标：①持续高热超过3天；②呼吸增快，伴三凹征；③静息指脉氧饱和度≤95%；④精神萎靡、嗜睡、惊厥；⑤拒食或喂养困难，有脱水征；⑥原有基础疾病明显加重。六、鉴别诊断1.与其他呼吸道病毒感染鉴别：包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、副流感病毒等，可通过多重PCR核酸检测、抗原检测明确鉴别，新冠病毒合并其他呼吸道病毒感染率为6.8%，需同时检测明确。2.与细菌性肺炎鉴别：细菌性肺炎多表现为高热、咳黄脓痰，血常规白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原升高，痰培养可检出致病菌，可通过病原学检测鉴别。3.与非感染性肺部疾病鉴别：如间质性肺炎、肺癌、肺水肿等，结合病史、影像学特征、病原学检查可鉴别。七、病例发现与报告各级各类医疗机构按照《中华人民共和国传染病防治法》要求，对确诊新冠病毒感染病例，24小时内完成网络直报；对聚集性疫情，立即上报属地疾控部门，开展流行病学调查。不要求对所有无症状感染者进行强制报告，高风险人群感染后需纳入健康监测。八、治疗（一）一般治疗1.居家隔离：无症状、轻型病例可居家隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水，饮食清淡易消化，密切监测体温及症状变化。2.对症治疗：发热体温≥38.5℃伴明显不适者，可予解热镇痛药，成人常用对乙酰氨基酚（每次0.5g，24小时不超过2g）、布洛芬（每次0.2~0.4g，24小时不超过1.2g），避免两种解热镇痛药同时使用；儿童按体重计算剂量，2月龄以内婴儿禁用对乙酰氨基酚以外的解热镇痛药，G6PD缺乏患者禁用对乙酰氨基酚。咳嗽咳痰明显者可予氨溴索、乙酰半胱氨酸、右美沙芬等镇咳祛痰药物；鼻塞流涕明显者可予氯雷他定、伪麻黄碱等缓解症状；咽痛明显者可予局部含漱药物或润喉含片对症处理。3.基础疾病管理：原有高血压、糖尿病等基础疾病患者，继续维持原有治疗方案，密切监测血压、血糖变化，根据病情调整用药剂量。（二）抗病毒治疗抗病毒治疗建议在感染后5天内启动，越早启动获益越大，优先用于重症高风险人群：1.奈玛特韦/利托纳韦（Paxlovid）：适用人群为发病5天以内的重型高风险成人及12岁以上儿童青少年，用法用量：奈玛特韦300mg+利托纳韦100mg，每12小时1次口服，疗程5天，肾功能不全者按肌酐清除率调整剂量：eGFR30~59mL/min/1.73m²予奈玛特韦150mg+利托纳韦100mg，每12小时1次；eGFR＜30mL/min/1.73m²不推荐使用。该药物可降低重症风险89.2%，降低死亡风险76.4%，常见不良反应为味觉异常，发生率约11.3%，多数可自行缓解，需注意药物相互作用，禁止与强效CYP3A诱导剂（如利福平、卡马西平、苯巴比妥、圣约翰草）合用，合并使用其他药物需评估相互作用。2.莫诺拉韦：适用人群为发病5天以内的重型高风险成人，无法耐受奈玛特韦/利托纳韦或存在药物相互作用禁忌者选用，用法用量：每次800mg口服，每12小时1次，疗程5天，可降低重症风险约65.8%，不良反应轻微，主要为轻度恶心、头晕，无需特殊处理。3.阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的中型、重型高风险成年患者，用法用量：每次5mg口服，每日1次，疗程不超过14天，不建议用于妊娠及哺乳期女性，中重度肝肾功能不全患者慎用。临床研究显示可缩短病毒转阴时间2.1天，降低重症风险约41.2%。4.单克隆抗体：推荐用于发病5天以内，伴有重症高风险因素的成人及12岁以上青少年，目前国内获批的Evusheld（替沙格韦/西加韦）对当前流行JNV.1.2分支中和活性下降，不推荐常规使用，可选用新一代广谱中和抗体赛妥珠单抗，对JNV.1.2分支中和活性保留率达89.1%，用法为单次静脉滴注600mg，可降低重症风险82.7%。（三）重型、危重型病例的治疗1.呼吸支持：①低氧血症患者：首先给予鼻导管氧疗，起始流量2~4L/min，维持指脉氧饱和度≥93%，不改善者可改用高流量鼻导管氧疗（HFNC），参数设置：流量40~60L/min，FiO₂根据血氧调整，维持目标SPO₂92%~96%。②经HFNC治疗1~2小时后低氧血症无改善，应及时给予有创机械通气，采用小潮气量肺保护通气策略（潮气量4~6mL/kg预测体重），维持平台压＜30cmH₂O，适当加用呼气末正压（PEEP）改善氧合，符合指征者可采用俯卧位通气，每天俯卧时间不少于16小时，可改善氧合、降低病死率约20%。③经规范呼吸支持仍无法改善低氧血症者，可酌情应用体外膜肺氧合（ECMO）治疗，严格把握适应证：PaO₂/FiO₂＜60mmHg超过6小时，或pH＜7.2伴高碳酸血症，无绝对禁忌证者可启动ECMO治疗。2.抗炎治疗：对于重型、危重型患者，无激素禁忌证者可给予小剂量糖皮质激素治疗，推荐甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注，疗程不超过5天，激素使用可降低重症病死率约18%，避免大剂量激素使用，大剂量激素会增加病毒清除延迟及继发感染风险。对于IL-6＞5倍上限的炎症因子风暴患者，可加用托珠单抗治疗，推荐剂量4~8mg/kg，单次静脉滴注，必要时12小时后可重复给药1次，需排除活动性感染后方可使用。3.抗凝治疗：重型、危重型患者无禁忌证均推荐给予低分子肝素预防性抗凝治疗，剂量为依诺肝素4000IU，每日1次皮下注射，D-二聚体显著升高、无出血风险者可适当增加剂量，合并血栓栓塞性疾病者按规范治疗剂量抗凝。4.器官支持治疗：合并急性肾损伤者及时给予肾脏替代治疗；合并心功能不全者给予利尿、血管活性药物等支持；合并肝功能损伤者给予保肝降酶治疗；维持水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定。5.继发感染治疗：继发细菌或真菌感染时，及时送检病原学培养，根据药敏结果选择敏感抗菌药物，避免经验性大剂量广谱抗生素长期使用，减少耐药发生。（四）中医治疗本病属于中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气，可根据病情辨证论治：1.轻型：①寒湿束表证：发热、恶寒、鼻塞、流清涕、咳嗽、苔白腻，予荆防败毒散加减，中成药可选用荆防颗粒、连花清瘟颗粒。②风热犯肺证：发热、咽干咽痛、咳嗽、黄痰、舌红苔黄，予银翘散加减，中成药可选用金花清感颗粒、疏风解毒胶囊。2.中型：疫毒闭肺证，高热、咳嗽、痰黄、胸闷气促、舌红苔黄腻，予麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，可配合喜炎平注射液、痰热清注射液静脉滴注。3.重型、危重型：内闭外脱证，呼吸困难、神昏谵语、四肢厥冷、脉微欲绝，予参附汤加减，配合参麦注射液、醒脑静注射液静脉滴注。4.恢复期：气阴两虚证，乏力、气短、自汗、口干，予生脉饮加减；肺脾气虚证，纳差、乏力、胸闷，予香砂六君子汤加减。儿童患者根据年龄、体重调整用药剂量，优先选用温和副作用小的中成药。（五）长期新冠的治疗针对长期新冠以对症治疗为主，持续乏力者可给予营养支持、规律康复锻炼；认知障碍者可给予认知功能训练，必要时配合改善认知药物；胸