中国炎症性肠病诊治指南2025版

中国炎症性肠病诊治指南2025版一、定义与流行病学炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一类病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohn'sdisease,CD），未定型结肠炎（inflammatoryboweldiseaseunclassified,IBDU）占比约5%~10%，指病变仅累及结肠但无法区分UC与CD的类型。近10年我国IBD发病率增长超4倍，2024年全国流调数据显示，我国IBD患病率达125.6/10万，其中UC患病率为83.2/10万，CD为42.4/10万；发病高峰年龄为15~35岁，40~60岁存在第二发病高峰，男女患病率比为1.2:1。IBD已成为我国消化系统常见疾病，年轻化趋势显著，并发症风险高，疾病负担持续上升。二、诊断（一）临床表现1.典型症状：UC以持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便为核心表现，伴腹痛、里急后重，可累及直肠逆行向上，范围从直肠到全结肠不等；CD以腹痛、腹泻、体质量下降为典型表现，病变可累及全消化道，呈节段性、透壁性炎症，易并发肠梗阻、肠瘘、肛周病变。2.肠外表现：发生率约21%~44%，包括皮肤黏膜病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病）、关节病变（外周关节炎、脊柱关节炎）、眼部病变（葡萄膜炎、巩膜炎）、胆道疾病（原发性硬化性胆管炎）；部分患者以肠外表现为首发就诊症状。3.并发症：UC可并发中毒性巨结肠（发生率1%~3%，病死率约5%~10%）、肠出血、结直肠癌；CD可并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿、肛周脓肿、癌变。（二）辅助检查1.实验室检查（1）炎症标志物：C反应蛋白（CRP）对CD活动度的敏感度为60%~70%，红细胞沉降率（ESR）敏感度为50%~60%；粪便钙卫蛋白（fecalcalprotectin,FC）对肠道炎症的敏感度可达80%~90%，特异度为70%~80%，可用于鉴别功能性肠病与IBD，评估疾病活动度、监测治疗应答，FC<50μg/g可排除活动性肠道炎症。（2）血清学抗体：抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）对UC的阳性率约60%~70%，抗酿酒酵母抗体（ASCA）对CD的阳性率约50%~60%，可辅助鉴别诊断不典型IBD。（3）其他：血红蛋白、白蛋白可反映营养状态，肝功能、肾功能用于用药前基线评估及用药监测。2.影像学检查（1）结肠镜：为IBD诊断首选检查，UC镜下可见连续性弥漫性黏膜充血水肿、糜烂、溃疡，血管纹理消失，慢性病变可见假性息肉、肠壁增厚、肠腔狭窄；CD镜下可见节段性病变、纵行溃疡、铺路石样黏膜，累及回肠末端者需行回盲瓣进镜观察。（2）小肠影像学：小肠CT成像（CTE）或小肠磁共振成像（MRE）为CD小肠病变评估首选，可清晰显示肠壁增厚、强化、瘘管、脓肿、狭窄等病变，MRE无电离辐射，适用于年轻患者、需长期随访监测患者；对于无法耐受CTE/MRE的患者，可选择小肠胶囊内镜，对小肠黏膜病变敏感度达85%以上，怀疑狭窄者需先行排除性检查，避免胶囊嵌顿。（3）经腹肠道超声：无创价廉，可用于CD肠壁病变、腹腔脓肿的初始评估与随访监测，肠壁厚度>4mm、回声减低提示活动性炎症。3.病理组织学检查：为确诊IBD的金标准，UC活动期可见固有层弥漫性炎症浸润、隐窝炎、隐窝脓肿，缓解期可见隐窝结构紊乱、潘氏细胞化生；CD可见非干酪样肉芽肿、节段性透壁性炎症、裂隙溃疡。建议所有疑似IBD患者均行多点活检，内镜下肉眼正常黏膜也需活检，辅助判断病变范围。（三）诊断分型与分期1.UC分型分期病变范围：采用蒙特利尔分型：E1（直肠型）：病变局限于直肠；E2（左半结肠型）：病变累及降结肠以远；E3（广泛结肠型）：病变累及脾曲以近甚至全结肠。疾病活动度：采用改良Mayo评分：≤2分且无单项评分>1分为缓解，3~5分为轻度活动，6~10分为中度活动，11~12分为重度活动。2.CD分型分期病变部位：蒙特利尔分型：L1（回肠末端型）、L2（结肠型）、L3（回结肠型）、L4（上消化道型）。疾病行为：B1（非狭窄非穿透型）、B2（狭窄型）、B3（穿透型），合并肛周病变标记为P。疾病活动度：采用克罗恩病活动指数（CDAI）：<150分为缓解，150~220分为轻度活动，221~450分为中度活动，>450分为重度活动；临床也可采用简化CDAI评分便于床旁评估。（四）鉴别诊断急性腹泻型IBD需与感染性肠炎（细菌、病毒、寄生虫感染）、抗生素相关性肠炎（艰难梭菌感染）鉴别；慢性UC需与肠易激综合征、结直肠癌、缺血性肠炎鉴别；CD需与肠结核、淋巴瘤、白塞病、放射性肠炎鉴别。肠结核与CD鉴别难度大，推荐常规行结核分枝杆菌核酸检测、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验，必要时诊断性抗结核治疗后再评估。三、治疗（一）治疗目标2025版指南以深度缓解为最终治疗目标：即临床症状缓解（排便正常、无腹痛、无便血）+内镜下缓解（黏膜愈合，改良Mayo内镜评分≤1分，CDSES-CD评分≤2分）+炎症标志物正常（CRP正常、FC<100μg/g），长期维持深度缓解可降低并发症、癌变风险，提高患者生存质量，降低手术率。对于早期活动性IBD，建议在3~6个月内实现达标，及时调整治疗方案。（二）活动期诱导缓解治疗1.氨基水杨酸制剂（5-ASA）适用于轻中度活动期UC：口服5-ASA剂量为2~4g/d，活动性直肠型或左半结肠型UC联合局部5-ASA栓剂/灌肠剂（1g/d），疗效优于口服联合糖皮质激素，可快速诱导缓解。5-ASA对CD仅适用于轻中度结肠型CD，不推荐用于小肠型CD常规治疗。2.糖皮质激素适用于氨基水杨酸治疗无效的中度活动期UC、中度活动期CD诱导缓解，剂量为泼尼松0.75~1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60mg/d，症状缓解后逐步减量，总疗程不超过3~4个月，不推荐长期维持治疗。重度活动期患者可予静脉糖皮质激素治疗，甲泼尼龙40~60mg/d，治疗3~5天无应答者评估为激素抵抗，需及时转换治疗（拯救治疗或手术）。布地奈德为局部作用糖皮质激素，全身不良反应少，适用于回结肠型轻中度CD，剂量为9mg/d，疗程8~12周。3.免疫抑制剂适用于激素依赖/无效的IBD患者，作为生物制剂的联合用药，或用于生物制剂不耐受患者的维持治疗。硫嘌呤类（硫唑嘌呤AZA、6-巯基嘌呤6-MP）：AZA剂量1.5~2.5mg/(kg·d)，起效慢（8~12周），不用于诱导缓解，仅用于维持治疗；用药期间需监测血常规、肝功能，警惕骨髓抑制、肝损伤、淋巴瘤风险。甲氨蝶呤（MTX）：15~25mg/周，肌肉注射给药，适用于硫嘌呤不耐受的CD患者，诱导缓解后维持治疗，用药期间需监测肝功能，补充叶酸。钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）：环孢素2~4mg/(kg·d)静脉给药，用于重度UC激素抵抗的拯救治疗，有效率约60%~70%，用药有效者2~3个月后需转换为免疫抑制剂或生物制剂维持，不推荐长期使用。4.生物制剂目前临床常用生物制剂分为三类：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）、整合素抑制剂（维多珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗）。适应证：①重度活动期IBD；②激素抵抗/依赖、氨基水杨酸/免疫抑制剂无效的中重度活动期IBD；③合并瘘管、肛周病变的CD；④发病年龄轻、合并肠外表现、广泛结肠病变的高危UC，早期跨升治疗（直接使用生物制剂）可提高缓解率。用药方案：英夫利西单抗：5mg/kg，第0、2、6周诱导，之后每8周维持；阿达木单抗：第0周160mg，第2周80mg，第4周起40mg每2周维持；维多珠单抗：300mg，第0、2、6周诱导，之后每8周维持，对UC诱导缓解率约50%~60%，安全性优于TNF-α抑制剂；乌司奴单抗：第0周约6mg/kg静脉诱导，之后每8周90mg皮下维持，对CD疗效优异，合并肛周病变患者缓解率达50%以上。所有生物制剂维持治疗期间，建议定期监测治疗药物谷浓度与抗药抗体，谷浓度不达标者及时调整剂量或缩短给药间隔，提高应答率。5.JAK抑制剂托法替布、乌帕替尼为口服小分子JAK抑制剂，适用于TNF-α抑制剂无效/不耐受的中重度活动期UC，也可用于CD三线治疗，托法替布诱导剂量10mgbid，疗程8周，缓解后5mgbid维持；年龄≥65岁、合并心血管危险因素患者需警惕血栓与心血管不良事件风险。6.手术治疗急诊手术适应证：UC合并中毒性巨结肠、穿孔、大量出血药物治疗无效；CD合并穿孔、腹腔脓肿引流无效、急性大出血。择期手术适应证：规范内科治疗无效、癌变、难治性狭窄合并肠梗阻、复发性瘘管。（三）维持缓解治疗维持治疗可降低复发风险，提高长期深度缓解率：1.UC：氨基水杨酸诱导缓解后，5-ASA维持剂量为1~2g/d，长期维持，可降低结直肠癌变风险；生物制剂诱导缓解后继续原方案维持，疗程至少3~5年，深度缓解持续2年以上可考虑谨慎停药，停药后需密切随访。2.CD：生物制剂或免疫抑制剂诱导缓解后维持治疗，高位因素（发病年轻、合并肛周病变、穿透/狭窄型病变、多节段受累）建议长期维持治疗，维持期间每6~12个月评估疾病活动度，调整治疗方案。不推荐糖皮质激素用于维持治疗。（四）特殊情况处理1.瘘管与肛周病变CD：合并肛周脓肿者先行脓肿切开引流，控制感染后启动生物制剂治疗，TNF-α抑制剂联合免疫抑制剂对肛瘘闭合率可达60%~70%，高位复杂性肛瘘可联合挂线引流，规范内科治疗无效者考虑手术治疗。2.妊娠期IBD：IBD患者建议在疾病缓解期备孕，维持缓解的药物可继续使用：5-ASA、柳氮磺吡啶（需补充叶酸）、糖皮质激素（妊娠中晚期使用相对安全）、TNF-α抑制剂、维多珠单抗、硫唑嘌呤均可继续使用，柳氮磺吡啶可影响精子质量，备孕男性建议停药3个月；甲氨蝶呤、JAK抑制剂、沙利度胺致畸，妊娠前需停药，妊娠期间禁用。3.老年人IBD：老年人合并基础疾病多，药物不良反应风险高，优先选择维多珠单抗等安全性较好的生物制剂，避免大剂量糖皮质激素长期使用，用药期间密切监测感染、心血管不良事件风险。4.IBD合并原发性硬化性胆管炎（PSC）：发生率约5%~8%，PSC-IBD患者结直肠癌变风险是普通IBD患者的4~5倍，推荐每年行结肠镜监测，熊去氧胆酸可改善肝功能，晚期PSC需肝移植。5.结直肠癌变监测：IBD病程8~10年以上的广泛结肠型UC、全结肠CD，推荐每年或每1~2年行结肠镜监测，采用随机活检或色素内镜靶向活检，发现低级别上皮内瘤变需密切随访或手术切除，高级别上皮内瘤变建议手术治疗。（五）营养支持治疗IBD患者营养不良发生率约30%~60%，活动期CD更高，所有患者需常规进行营养风险筛查（NRS2002评分），存在营养不足者予营养支持：活动期CD合并狭窄、营养不良者，可予肠内营养诱导缓解，儿童CD肠内营养诱导缓解率可达60%~80%，不良反应少；存在肠梗阻无法进食、肠瘘者予肠外营养支持。日常饮食建议低纤维、低乳糖、低脂肪饮食，活动期避免辛辣刺激食物，缓解期无需严格限制饮食，维持均衡营养。四、随访管理1.活动期：诱导治疗期间每2~4周评估临床症状、炎症标志物，调整治疗方案，3~6个月复查内镜评估黏膜愈合情况，判断是否达标。2.维持期：每3~6个月复查临床症状、CRP、FC，每1~2年复查影像学或内镜评估疾病活动度；生物制剂治疗患者每6个月监测药物谷浓度，保证疗效。3.癌变监测：病程超过8年的E2、E3型UC，每年行结肠镜检查，病