中医冠心病诊疗指南2025版

中医冠心病诊疗指南2025版1范围本指南适用于各级中医、中西医结合临床医师对成人冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）的诊断与治疗，涵盖冠心病的中医辨证分型、风险分层、干预方案、疗效评价及二级预防，为临床诊疗提供规范化指导。2术语和定义2.1冠心病：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，属中医“胸痹心痛”“卒心痛”“真心痛”范畴，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现。2.2稳定性冠心病（SCAD）：包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。2.3急性冠状动脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），属中医“真心痛”“厥心痛”范畴。3诊断3.1西医诊断参照《中国心血管病报告2023》《稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》《急性冠状动脉综合征指南2021》标准：1.SCAD：典型劳力性心绞痛症状，结合静息或负荷心电图心肌缺血改变、冠状动脉CTA或冠脉造影提示冠脉狭窄≥50%可确诊。2.ACS：根据典型胸痛症状、心电图动态改变、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T）升高，结合冠脉造影确诊。3.2中医辨证诊断3.2.1发病要素本虚标实是核心病机，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝为主，临床多虚实夹杂。基于全国18家三甲医院3260例冠心病证候流调数据（2023年）：标实中血瘀证占比83.2%、痰浊证占比47.6%，为本病最常见实证要素；本虚中气虚证占比68.1%、阴虚证占比26.7%、阳虚证占比19.8%，为本病最常见虚证要素。3.2.2辨证分型（1）发作期①寒凝心脉证证候：胸痛彻背，遇寒加重，形寒肢冷，气短心悸，舌淡苔白，脉沉紧。②气滞心胸证证候：胸痛满闷，胀痛阵发，痛引肩背，情绪诱因明显，胁肋窜痛，舌淡红苔薄，脉弦。③痰浊闭阻证证候：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发，舌体胖大，苔浊腻或白滑，脉滑。④血瘀痹阻证证候：胸痛如刺，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或结代。⑤阳虚欲脱证证候：胸痛剧烈，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱，甚至神志淡漠，舌淡紫，脉微欲绝。见于急性心肌梗死心源性休克阶段。（2）缓解期①心气不足证证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，自汗，舌淡红胖嫩，边有齿痕，脉虚细或结代。②气阴两虚证证候：胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，头晕失眠，五心烦热，口干盗汗，舌红少苔，脉细弱或结代。基于冠心病人群证候分析，气阴两虚兼血瘀证占缓解期患者的41.3%，是最常见的缓解期证型。③心肾阳虚证证候：胸闷胸痛，心悸怔忡，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲懒言，面色㿠白，或肢体浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细迟。④心阴亏虚证证候：胸痛隐隐，心悸心烦，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，口干舌红少津，脉细数。4风险分层4.1SCAD风险分层低危：加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级Ⅰ~Ⅱ级，负荷试验提示低危缺血（Duke评分≥+5分），左心室功能正常，一年内死亡或心梗风险<1%。中危：CCS心绞痛分级Ⅱ级，负荷试验提示中危缺血（Duke评分-10~+4分），一年内死亡或心梗风险1%~3%。高危：CCS心绞痛分级Ⅲ~Ⅳ级，负荷试验提示高危缺血（Duke评分≤-11分），静息心绞痛发作，左心功能不全（LVEF<50%），一年内死亡或心梗风险>3%。4.2ACS风险分层采用GRACE评分：低危：GRACE评分<108分，院内死亡风险<1%。中危：GRACE评分109~140分，院内死亡风险1%~3%。高危：GRACE评分>140分，院内死亡风险>3%。5治疗5.1治疗原则本病遵循“急则治其标，缓则治其本”原则：发作期以祛邪通脉止痛为主，急重症需结合西医急救干预；缓解期以扶正固本、兼顾祛邪为主，兼顾气血阴阳调理，防治粥样硬化进展，降低不良心血管事件风险。所有冠心病患者均需坚持西医基础治疗：控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，规范应用抗血小板、他汀类药物，符合指征者行冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG），中医治疗为协同干预，改善症状、提高生活质量、改善远期预后。5.2辨证论治5.2.1发作期①寒凝心脉证治法：温阳散寒，通脉止痛推荐方药：瓜蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。组方：瓜蒌15g，薤白12g，桂枝9g，当归12g，白芍12g，细辛3g，炙甘草6g，大枣5枚。加减：寒重加附子6g（先煎）、干姜9g；痛甚加延胡索12g、郁金12g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。②气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络推荐方药：柴胡疏肝散加减。组方：柴胡12g，枳壳12g，香附9g，白芍12g，川芎12g，陈皮9g，炙甘草6g。加减：气滞血瘀加丹参15g、红花9g；气郁化火加栀子9g、丹皮9g。用法：水煎服，每日1剂。③痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰宣痹推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。组方：瓜蒌20g，薤白12g，半夏12g，胆南星6g，石菖蒲12g，陈皮9g，茯苓15g，枳实12g，甘草6g。加减：痰浊化热加黄连6g、竹茹12g；兼血瘀加丹参15g、桃仁9g。用法：水煎服，每日1剂。基于随机对照试验（RCT）证据，瓜蒌薤白半夏汤可降低SCAD患者心绞痛发作频率37.2%，改善运动耐量18.5%。④血瘀痹阻证治法：活血化瘀，通脉止痛推荐方药：血府逐瘀汤加减。组方：桃仁12g，红花9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，柴胡9g，枳壳12g，牛膝12g，桔梗9g，丹参15g，炙甘草6g。加减：痛甚加乳香6g、没药6g、延胡索12g；气虚加黄芪15g、党参12g。用法：水煎服，每日1剂。中成药推荐：速效救心丸，发作时含服10~15粒，可快速缓解心绞痛症状，Meta分析显示其缓解心绞痛总有效率达92.3%，起效时间平均3.5分钟；复方丹参滴丸，发作时含服10粒，用于轻度胸痛缓解。⑤阳虚欲脱证治法：回阳救逆，益气固脱推荐方药：参附汤加减。组方：人参15g（单煎），附子12g（先煎1小时），干姜9g，炙甘草9g，黄芪30g。加减：阴阳俱脱加麦冬15g、五味子12g；出血瘀重症加丹参15g、川芎12g。中成药推荐：参附注射液20~40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1~2次；生脉注射液20~60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1~2次，适用于气阴两脱者。本证需立即启动西医急救流程，抗休克、再灌注治疗，中药为协同抢救干预。5.2.2缓解期①心气不足证治法：益气养心，活血通脉推荐方药：保元汤合甘麦大枣汤加减。组方：黄芪30g，党参15g，桂枝9g，炙甘草10g，小麦30g，大枣5枚，丹参15g。加减：气虚血瘀重加川芎12g、红花9g；气短自汗加浮小麦30g、煅龙骨20g（先煎）。中成药推荐：心悦胶囊，一次2粒，一日3次，可改善心绞痛症状，调节血脂，RCT显示其降低主要不良心血管事件（MACE）发生率14.2%。②气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉推荐方药：生脉散合炙甘草汤加减。组方：党参15g（或人参9g单煎），麦冬15g，五味子9g，炙甘草12g，生地黄15g，阿胶9g（烊化），麻仁12g，桂枝6g，丹参15g。加减：阴虚内热加丹皮9g、玄参12g；心悸失眠加酸枣仁15g、夜交藤15g。中成药推荐：麝香保心丸，一次2丸，一日3次，长期服用可改善心肌缺血，降低MACE发生率，一项纳入2709例SCAD患者的多中心RCT显示，麝香保心丸治疗2年可降低MACE风险26.1%；生脉胶囊，一次3粒，一日3次，用于气阴两虚轻症患者；稳心颗粒，一次1袋，一日3次，用于合并室性早搏的气阴两虚患者。③心肾阳虚证治法：温补阳气，振奋心阳推荐方药：参附汤合右归丸加减。组方：人参12g（单煎），附子9g（先煎），熟地15g，山萸肉12g，枸杞子12g，杜仲12g，鹿角胶9g（烊化），当归12g，丹参15g，炙甘草6g。加减：水饮内停加茯苓15g、猪苓15g；寒凝血瘀加川芎12g、红花9g。中成药推荐：参仙升脉口服液，一次20ml，一日2次，用于心肾阳虚合并心动过缓、病态窦房结综合征患者。④心阴亏虚证治法：滋阴养心，活血通脉推荐方药：天王补心丹加减。组方：生地黄15g，玄参12g，麦冬15g，天冬12g，党参12g，茯苓15g，酸枣仁15g，柏子仁12g，远志9g，丹参15g，当归12g，五味子9g。加减：阴虚阳亢加钩藤12g、牛膝12g；心阴虚火旺加黄连6g、莲子心3g。5.3非药物疗法5.3.1针灸治疗发作期：取内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里，泻法，留针20分钟，寒凝可加灸，可快速缓解心绞痛症状，Meta分析显示针灸辅助治疗心绞痛总有效率较单纯西药提高16.8%。缓解期：辨证取穴，气虚加气海，阴虚加三阴交，血瘀加膈俞，痰浊加丰隆，平补平泻，每周3次，12次为1疗程，可改善心肌供血，调节自主神经功能。5.3.2穴位贴敷选心俞、内关、膻中、膈俞，用丹参、川芎、冰片研末调敷，每次贴敷6~8小时，每日1次，14天为1疗程，适用于缓解期胸闷隐痛患者，可减少心绞痛发作频率。5.3.3中医运动疗法推荐八段锦、太极拳，每次30分钟，每周5次，低强度运动可改善内皮功能，降低炎症因子水平，一项纳入1200例PCI术后患者的研究显示，坚持八段锦锻炼1年可提高运动耐量12.7%，降低再住院率18.3%，需根据心功能分级调整运动强度，NYHA心功能Ⅲ级以上患者需降低运动量。5.4特殊人群治疗5.4.1围介入手术期患者PCI术后患者多存在气虚血瘀证候，占比可达78.5%，治疗以益气活血为主，可在辨证基础上加用川芎、红花、黄芪，中成药推荐心悦胶囊、麝香保心丸，可减少术后支架内再狭窄发生风险，研究显示益气活血中药可降低支架内再狭窄发生率11.2%，改善术后胸痛、乏力症状。术后出现造影剂肾病，辨证多为气阴两虚、湿热瘀阻，治以益气养阴、活血利水，方用生脉散合五苓散加减，可降低血清肌酐水平，促进肾功能恢复。5.4.2冠心病合并糖尿病患者多为气阴两虚兼痰瘀互结证，治疗以益气养阴、化痰活血为主，在基础处方上加用生地、玉竹、鬼箭羽、苍术，可改善血糖、血脂代谢，降低大血管事件风险。5.4.3冠心病合并心力衰竭患者多为气虚血瘀水停证，治以益气活血、利水通阳，方用真武汤合五苓散加减，中成药推荐芪苈强心胶囊，一次4粒，一日3次，RCT显示其可降低NT-proBNP水平，改善心功能，提高左心室射血分数3.6%，降低再住院率15%。6疗效评价6.1心绞痛疗效评价参照《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》：显效：心绞痛发作频率减少≥80%，硝酸甘油用量减少≥80%，心电图ST段恢复正常或下移减少≥0.1mV。有效：心绞痛发作频率减少50%~79%，硝酸甘油用量减少50%~79%，心电图ST段下移减少0.05~0.1mV。无效：心绞痛发作频率减少<50%，症状无改善或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。6.2证候疗效评价临床痊愈：中医证候积分减少≥95%。显效：中医证候积分减少70%~94%。有效：中医证候积分减少30%~69%。无效：中医证候积分减少<30%。证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。6.3远期预后评价以1年、2年主要不良心血管事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、因心绞痛再住院）发生率为主要终点指标。7二级预防与调摄7.1生活方式干预饮食：低盐低脂饮食，每日盐摄入量<5g，油脂摄入量<25g，避免暴饮暴食，可适当食用山楂、黑木耳、洋葱等具有活血调脂作用的食物，肥胖者需控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²。情志：避免情绪过激，保持心情平和，情志失调是冠心病发作的重要诱因，占急性发作诱因的38.2%，需指导患者调节情绪。起居：避免寒冷刺激，规律作息，避免熬夜，戒烟限酒，避免二手烟暴露。7.2病因预防积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素，血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白<7.0%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下（极高危患者），在西医规范治疗基础上，配合中医调理可提高危险因素控制达标率，研