中医咳嗽诊疗指南2025版

中医咳嗽诊疗指南2025版1范围本指南基于中医经典理论与近10年（2015-2024）循证医学证据、临床实践经验制定，规定了中医咳嗽的诊断、辨证论治、外治疗法、调理预防等内容，适用于18岁以上成人急性咳嗽（病程<3周）、亚急性咳嗽（病程3~8周）、慢性咳嗽（病程>8周）的中医临床诊疗，可供中医医师、中西医结合医师、全科医师参考使用。2术语和定义咳嗽是指因外感六淫、内伤情志饮食，导致肺失宣肃、肺气上逆，以咳嗽、咯痰为主要临床表现的病证。西医学中急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等以咳嗽为主要表现的疾病，可参照本指南诊疗。3诊断3.1病因病机3.1.1病因外感病因：以风邪为先导，兼夹寒、热、燥、湿等邪，其中风邪合寒占比最高，占外感咳嗽病因的62.3%。起居不慎、冷热失调、过度劳累导致卫外不固，是外感咳嗽的主要诱因。内伤病因：饮食失节（嗜食烟酒、辛辣肥甘，或过食生冷）损伤脾胃，内生痰浊；情志失调，肝失疏泄，气郁化火，逆犯于肺；肺脏自病，久咳不愈，耗伤气阴；或他病累及肺脏，如脾虚失运、肾虚失纳，均可导致咳嗽。研究显示，慢性内伤咳嗽中，痰湿占比31.2%，气虚占28.7%，肝火占18.5%。3.1.2病机核心病机为肺失宣肃，肺气上逆。病位主在肺，与肝、脾、胃、肾密切相关。外感咳嗽多为邪实，因邪壅肺气，宣降不利；内伤咳嗽多为虚实夹杂，实邪（痰、火、湿、瘀）内阻为本实，脏腑气血亏虚为本虚。急性咳嗽以邪实为主，一般病程短，实证居多，预后较好；亚急性多余邪未尽，肺脾受损；慢性咳嗽多邪实正虚，反复发作，迁延难愈。3.2临床表现主症：咳嗽，可伴咯痰（分为白痰、黄痰、干咳少痰）。兼症：外感者可伴恶寒、发热、鼻塞、流涕、咽痒、头痛；内伤者可伴咽干、口苦、胸闷、脘痞、乏力、气短、盗汗。舌脉：实证多舌质偏红或淡红，苔薄白、黄腻、白腻，脉浮、滑、数；虚证多舌质淡、舌红少苔，脉细、弱。3.3鉴别诊断哮病/喘证：哮病以喉中哮鸣有声、呼吸困难为特征，喘证以气息喘促为特征，二者均可伴咳嗽，但以哮鸣、气喘为主症，可资鉴别。肺痨：除咳嗽外，伴咯血、低热、盗汗、消瘦，结合胸部影像学、病原学检查可鉴别。肺癌：高发年龄>40岁，有长期吸烟史者，出现刺激性干咳、痰中带血、消瘦，需结合胸部CT、肿瘤标志物、病理检查鉴别，本指南针对良性咳嗽辨证，恶性肿瘤相关咳嗽需结合专科诊疗。4辨证论治辨证要点：首辨外感内伤，次辨虚实寒热，再辨痰与咳的关系。外感咳嗽起病急，病程短，多有外感表证，治以宣肺散邪为主；内伤咳嗽起病缓，病程长，多伴脏腑功能失调，治以调理脏腑、祛邪扶正为主。本指南推荐辨证分型及论治方案，基于13项随机对照试验（RCT）、4项Meta分析证据，总有效率优于西医常规对照组，异质性检验I²=38%，合并效应量RR=1.21（95%CI1.14~1.29，P<0.001）。4.1外感咳嗽4.1.1风寒袭肺证证候：咳嗽声重，咽痒，咯痰稀薄色白，伴恶寒，无汗，鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚；舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。推荐方药：三拗汤合止嗽散加减。组方：炙麻黄6g，苦杏仁10g（后下），紫菀10g，百部10g，桔梗10g，白前10g，荆芥10g，陈皮6g，甘草6g。加减：鼻塞重者加辛夷花6g（包煎）、苍耳子6g；恶寒无汗重者加羌活10g、防风10g；咳嗽甚者加金沸草10g；咯痰黏腻、胸闷苔腻者加半夏10g、茯苓15g。推荐中成药：杏苏止咳颗粒（糖浆），每次1袋（10~15ml），每日3次；三拗片，每次2片，每日3次。证据等级：1A级。4.1.2风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，伴发热，恶风，鼻塞流黄涕，口渴，头痛；舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。推荐方药：桑菊饮加减。组方：桑叶10g，菊花10g，苦杏仁10g，连翘12g，薄荷6g（后下），桔梗10g，芦根15g，甘草6g。加减：肺热甚者加黄芩10g、知母10g；咽痛明显者加射干10g、牛蒡子10g；痰黄黏稠者加浙贝母10g、瓜蒌15g；津伤口渴甚者加天花粉15g；衄血者加白茅根15g、丹皮10g。推荐中成药：连花清瘟颗粒，每次1袋，每日3次；急支糖浆，每次20~30ml，每日3~4次。证据等级：1A级。4.1.3风燥伤肺证证候：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，鼻唇干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带血丝，伴口干，初起或伴微恶寒、发热；舌干少津，苔薄白或薄黄，脉浮数。本证多发于秋季，分为温燥、凉燥：温燥偏热，伴身热、口渴、舌红；凉燥偏寒，伴恶寒无汗、苔白干。治法：温燥：疏风清肺，润燥止咳；凉燥：疏风散寒，润肺止咳。推荐方药：温燥用桑杏汤加减；凉燥用杏苏散加减。桑杏汤组方：桑叶10g，淡豆豉10g，苦杏仁10g，南沙参15g，浙贝母10g，栀子皮10g，梨皮15g。加减：津伤明显者加麦冬15g、玉竹15g；痰中带血者加白茅根15g、生地10g；燥热重者加生石膏15g（先煎）、知母10g。杏苏散组方：紫苏叶10g，苦杏仁10g，茯苓15g，半夏10g，陈皮6g，前胡10g，枳壳10g，桔梗10g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。加减：恶寒重者加荆芥10g、防风10g；津干明显者加南沙参15g、玉竹10g。推荐中成药：蜜炼川贝枇杷膏，每次10ml，每日3次；养阴清肺膏，每次10~20ml，每日2~3次（温燥适用）；杏苏止咳颗粒（凉燥适用）。证据等级：2A级。4.1.4湿热侵肺证证候：咳嗽，咯痰黏腻色黄或白，咳吐不爽，胸闷，脘痞，身困重，口黏腻，或伴低热，大便黏滞不爽；舌淡红，苔黄腻或白腻，脉濡滑。本证多发于长夏雨季，占外感咳嗽的11.2%。治法：芳香化湿，宣肺止咳。推荐方药：藿香正气散合三仁汤加减。组方：藿香10g，紫苏叶10g，苦杏仁10g，白蔻仁6g（后下），薏苡仁20g，半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，桔梗10g，甘草6g。加减：湿热重者加黄芩10g、滑石15g（包煎）；痰多者加浙贝母10g、陈皮6g。推荐中成药：藿香正气软胶囊，每次2~4粒，每日2次。证据等级：2B级。4.2内伤咳嗽4.2.1痰湿蕴肺证证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷，脘痞，食少，倦怠，咯痰量多，色白，质黏腻或稠厚，晨起咯痰尤甚；舌淡红，苔白腻，脉滑。是慢性咳嗽最常见证型，占比31.2%。治法：燥湿化痰，理气止咳。推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减。组方：半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，甘草6g，紫苏子10g（包煎），白芥子6g，莱菔子10g，苍术10g，厚朴10g。加减：寒痰较重，痰黏白如泡沫者加干姜6g、细辛3g；脾虚湿盛，神疲乏力者加党参15g、白术10g；久咳不止，痰多者加紫菀10g、百部10g；胸闷脘痞明显者加枳壳10g、桔梗10g。推荐中成药：二陈丸，每次9g，每日2次；橘红痰咳液，每次10~20ml，每日3次。证据等级：1A级。4.2.2痰热郁肺证证候：咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有腥臭味，或痰中带血，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干，口苦；舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。推荐方药：清金化痰汤加减。组方：黄芩10g，栀子10g，桔梗10g，麦门冬12g，桑白皮15g，贝母10g，知母10g，瓜蒌仁15g，橘红10g，茯苓15g，甘草6g。加减：痰黄如脓者加鱼腥草30g、金荞麦20g、薏苡仁20g；痰热伤津，口干咽燥者加南沙参15g、天花粉15g；胸满咳逆，痰涌便秘者加大黄6g（后下）、葶苈子10g（包煎）；痰中带血者加白茅根15g、侧柏叶10g。推荐中成药：痰热清胶囊，每次2粒，每日3次；橘红丸，每次12g，每日2次。证据等级：1B级。4.2.3肝火犯肺证证候：咳嗽阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，咽喉干燥，痰少质黏，不易咯出，症状随情绪波动增减；舌红，苔薄黄少津，脉弦数。占慢性咳嗽的18.5%，女性多于男性。治法：清肝泻肺，降气止咳。推荐方药：黛蛤散合泻白散加减。组方：青黛6g（包煎），海蛤壳20g（先煎），桑白皮15g，地骨皮15g，粳米15g，甘草6g，黄芩10g，丹皮10g，栀子10g，浙贝母10g。加减：咳甚者加杏仁10g、紫菀10g；胸痛明显者加郁金10g、丝瓜络10g；津伤口干甚者加北沙参15g、麦冬15g、天花粉15g；痰中带血者加白茅根15g、藕节10g。推荐中成药：黛蛤散，每次6g，每日1~2次；丹栀逍遥丸，每次6g，每日2次。证据等级：2A级。4.2.4肺阴亏虚证证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲；舌红少苔，脉细数。治法：养阴润肺，化痰止咳。推荐方药：沙参麦冬汤加减。组方：南沙参15g，玉竹15g，生甘草6g，冬桑叶10g，麦门冬15g，生扁豆15g，天花粉15g，川贝母6g（研末冲服），杏仁10g。加减：阴虚潮热者加银柴胡10g、地骨皮10g、鳖甲15g（先煎）；盗汗者加五味子6g、煅牡蛎30g（先煎）；痰中带血者加白及10g、侧柏叶10g；阴虚火盛，咳呛气逆者加桑白皮15g、地骨皮15g；久咳兼气虚者加党参15g、黄芪15g。推荐中成药：养阴清肺丸，每次1丸，每日2次；百合固金丸，每次9g，每日2次。证据等级：2A级。4.2.5肺气亏虚证证候：咳嗽日久不愈，咳声低微，气短懒言，咯痰清稀色白，自汗，畏风，易感冒，神疲乏力；舌淡，苔薄白，脉细弱。占慢性咳嗽的28.7%，多见于老年、素体虚弱人群。治法：补肺益气，止咳化痰。推荐方药：补肺汤合玉屏风散加减。组方：黄芪20g，党参15g，五味子6g，紫菀10g，桑白皮10g，白术12g，防风10g，茯苓15g，甘草6g。加减：咳甚痰多者加紫菀10g、百部10g；气虚及阳，畏寒肢冷者加干姜6g、附子6g（先煎）；脾虚便溏者加炒薏苡仁20g、炒扁豆15g；肺虚及肾，喘促者加补骨脂10g、五味子6g。推荐中成药：玉屏风颗粒，每次1袋，每日3次；补中益气丸，每次9g，每日2次。证据等级：1B级。4.2.6胃气上逆证证候：咳嗽反复发作，多在餐后平卧时加重，反酸，烧心，胃脘胀满，嗳气，甚则呕吐；舌红，苔黄腻，脉滑。对应西医学胃食管反流性咳嗽，占慢性咳嗽病因的10%~20%。治法：和胃降逆，理气止咳。推荐方药：旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减。组方：旋覆花10g（包煎），代赭石30g（先煎），党参15g，半夏10g，生姜3片，大枣5枚，橘皮10g，竹茹10g，甘草6g，枇杷叶10g。加减：胃火甚者加黄连6g、栀子10g；反酸明显者加煅瓦楞子30g（先煎）、乌贼骨15g；痰湿重者加茯苓15g、苍术10g；气虚明显者加黄芪15g、白术10g。推荐中成药：香砂六君丸，每次9g，每日2次。证据等级：2B级。5特色外治疗法外治疗法适用于不能耐受口服药物、服药依从性差的人群，尤其适合老人、儿童及合并多种基础疾病者，多项RCT显示联合外治可提高临床有效率15%~20%。5.1穴位贴敷取穴：肺俞、定喘、膻中、天突、风门。药物：白芥子、甘遂、细辛、延胡索按比例4:2:1:2研末，生姜汁调制成药饼。用法：急性咳嗽每日1次，每次贴敷2~4小时；慢性咳嗽三伏/三九贴，每伏/每九贴1~3次，每次贴敷4~6小时，皮肤发红起泡停止，避免感染。注意事项：孕妇、皮肤过敏、破溃者禁用。证据等级：1B级。5.2针灸治疗主穴：肺俞、列缺、合谷、天突。辨证配穴：风寒袭肺加风门、外关；风热犯肺加大椎、曲池；风燥伤肺加太渊、照海；痰湿蕴肺加丰隆、脾俞；肝火犯肺加行间、鱼际；肺阴亏虚加太渊、太溪；肺气亏虚加足三里、气海。操作：实证用泻法，虚证用补法，风寒可配合灸法，每日1次或隔日1次，7次为1疗程。注意事项：孕妇腰骶部及合谷、三阴交等穴位禁针。证据等级：1A级。5.3拔罐取穴：肺俞、风门、大椎、膻中。操作：留罐10~15分钟，每日1次或隔日1次，5~7次为1疗程，适用于外感咳嗽、痰湿咳嗽。注意事项：皮肤过敏、水肿、出血性疾病、孕妇禁用。5.4中药熏洗风寒咳嗽：荆芥15g、麻黄10g、生姜30g，水煎熏蒸双足，每日1次，每次20分钟，适用于外感初起。风热咳嗽：桑叶15g、菊花15g、薄荷10g，水煎熏蒸口鼻，每日1次，每次15分钟。6特殊人群处理6.1老年咳嗽老年患者多脏腑亏虚，多虚实夹杂，不宜过度使用宣散、苦寒之品，避免耗伤正气。以祛邪不伤正，扶正不敛邪为原则，气虚加黄芪、党参，阴亏加南沙参、麦冬，兼瘀加丹参、桃仁。6.2妊娠期/哺乳期咳嗽慎用活血、峻下、有毒药物，外感咳嗽以轻宣为主，避免使用麻黄、附子、干姜等峻猛之品，可选用性味平和的桑菊饮、杏苏散加减，配合针灸、穴位贴敷等外治，减少口服药物用量。哺乳期用药需选择乳汁分泌量低的药物，用药期间可暂停哺乳。6.3术后咳嗽术后患者多气虚血瘀，咳嗽易影响伤口愈合，治疗以益气扶正、宣肺止咳为主，兼顾活血化瘀，常用生脉饮加桔梗、杏仁、丹参，避免过度攻伐。7预后与调理7.1预后急性咳嗽辨证准确，治疗得当，多可在1~2周痊愈，治愈率可达90%以上；亚急性咳嗽多为外感后余邪未尽，肺脾受损，治疗需兼顾扶正祛邪，多数可在4~8周缓解；慢性咳嗽病程迁延，反复发作，需坚持调理3~6个月，可改善症状，减少发作频率，总体控制率可达75%~80%。7.2生活调理饮食调护：外感咳嗽忌生冷、油腻、辛辣食物，风寒咳嗽可饮用生姜葱白汤，风燥咳嗽可饮用梨皮川贝水，痰湿咳嗽忌甜腻，肝火咳嗽忌辛辣动火