中医外科常见病诊疗指南2025版

中医外科常见病诊疗指南2025版一、范围本指南规定了疖、痈、丹毒、乳癖、脱疽、痔、瘰疬7种中医外科常见病的诊断、辨证分型、治疗方案和预防调护，适用于各级中医、中西医结合医疗机构外科临床诊疗，供中医执业医师、中西医结合执业医师参考使用。二、规范性引用本指南参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）、《中医外科学》（第十版，全国高等中医药院校规划教材）、《中国临床皮肤病学指南》（2021版）相关内容制定。三、各病诊疗规范（一）疖1.诊断（1）临床表现好发于头面、颈项、背部皮脂腺丰富区域，初起为毛囊性炎性丘疹，后增大为红色硬结，伴红肿热痛，直径多在2~5cm之间，中央可见黄白色脓栓，破溃后排出脓液，多无全身症状；多发或反复发作者称为疖病，可伴发热、乏力等全身症状，好发于免疫力低下人群，如糖尿病、长期使用糖皮质激素者，流行病学调查显示，疖病患者合并糖尿病比例为21.7%。（2）鉴别诊断①痈：浸润范围更广，多超过5cm，表面有多个脓栓，全身症状明显；②皮脂腺囊肿合并感染：原有皮肤肿物病史，感染控制后可触及残留囊壁；③丹毒：边界清楚的水肿性红斑，无脓栓，伴局部灼热疼痛、全身高热。2.辨证论治①热毒蕴结证：证候：红肿结块，灼热疼痛，脓未成或已成未溃，伴口渴、便秘、尿黄，舌红苔黄，脉数；治法：清热解毒；方药：五味消毒饮加减，金银花15g、野菊花15g、蒲公英15g、紫花地丁15g、天葵子10g、连翘12g、赤芍12g，每日1剂，水煎分2次服。②暑热浸淫证：证候：发于夏秋季，多见于儿童及产妇，肿势局限，灼热疼痛，伴发热、心烦，舌红苔薄腻，脉滑数；治法：清暑解毒化湿；方药：清暑汤加减，连翘12g、花粉12g、赤芍12g、滑石15g（包煎）、车前子15g（包煎）、金银花15g、甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。③体虚毒恋证：证候：疖肿散发，此起彼伏，缠绵不愈，伴神疲乏力，口干，舌淡苔薄，脉细；治法：扶正解毒；方药：四妙勇安汤合补中益气汤加减，黄芪20g、党参15g、当归15g、金银花15g、玄参12g、甘草6g、升麻6g，每日1剂，水煎分2次服。3.外治疗法初起未溃者：用金黄散、玉露散以金银花露调敷，每日1次；脓成者：切开排脓，术后用红油膏纱条引流；溃后用生肌散、白玉膏换药，每日1次。4.西医处理皮损较大或伴全身症状者，予青霉素类或头孢类抗生素口服，疗程5~7天；糖尿病患者积极调控血糖，控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。5.预防调护保持皮肤清洁，避免搔抓，忌食辛辣甜腻食物，疖病患者积极排查基础疾病。（二）痈1.诊断（1）临床表现好发于项后、背部等皮肤厚韧处，多见于中老年，合并糖尿病者占比达34.2%；初起为弥漫性炎性硬块，表面紧张发亮，界限不清，迅速向四周及皮肤深部蔓延，继而化脓、中心软化坏死，表面出现多个脓栓，脓栓脱落后留下多个带有脓性基底的深溃疡，如蜂窝状，浸润范围多在6~20cm，伴局部灼痛、发热、寒战等全身症状，外周血白细胞计数升高，多为(10~20)×10^9/L，中性粒细胞占比>75%。（2）鉴别诊断①疖：病变范围小，无多个脓栓；②皮脂腺囊肿：感染控制后无深溃疡，可触及囊壁；③丹毒：病变浅，无化脓坏死，全身症状轻。2.辨证论治①火毒凝结证：证候：局部红肿高突，灼热疼痛，脓栓形成，伴发热、口渴，舌红苔黄，脉数；治法：清热解毒，行瘀活血；方药：仙方活命饮加减，金银花20g、当归12g、赤芍12g、穿山甲10g（先煎）、皂角刺10g、连翘15g、陈皮6g、甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。②热盛肉腐证：证候：肿势局限，溃破流脓，脓水稠厚，伴高热、口渴，舌红苔黄腻，脉洪数；治法：和营清热，透脓托毒；方药：透脓散加减，黄芪20g、当归15g、穿山甲10g（先煎）、皂角刺12g、川芎10g、金银花15g、蒲公英15g，每日1剂，水煎分2次服。③气血两虚证：证候：溃后脓水稀薄，疮口新肉不生，肿势不消，伴神疲乏力，面色少华，舌淡苔少，脉细无力；治法：益气养血，托毒生肌；方药：托里消毒散加减，黄芪30g、党参15g、白术12g、当归15g、白芍12g、金银花12g、甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。3.外治疗法初起：金黄散外敷，每日1次；溃后：切开引流，采用十字或双十字切口，清除坏死组织，术后用八二丹纱条引流，待脓腐尽后用生肌玉红膏换药，每日1次。4.西医处理予广谱抗生素治疗，根据细菌培养及药敏试验调整用药，通常疗程10~14天；积极控制基础疾病，合并糖尿病者维持血糖达标。5.预防调护减少局部摩擦，保证充足营养供应，疮口未愈时忌食辛辣发物。（三）丹毒1.诊断（1）临床表现好发于下肢小腿，其次为面部，起病急，前驱症状为发热、寒战，体温可达38~40℃，随后出现界限清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，灼热疼痛，压痛明显，可伴水疱，区域淋巴结肿大；下肢复发性丹毒占比达42.6%，反复发作者可导致象皮肿，外周血白细胞计数(10~30)×10^9/L，中性粒细胞升高。（2）鉴别诊断①接触性皮炎：有接触过敏原史，皮损瘙痒，无疼痛发热；②蜂窝织炎：境界不清，浸润深，易化脓坏死；③急性静脉炎：沿静脉走行分布的条索状硬结，无全身高热。2.辨证论治①风热毒蕴证：证候：发于头面部，皮肤红肿灼热，伴发热恶寒，头痛口渴，舌红苔黄，脉浮数；治法：疏风清热解毒；方药：普济消毒饮加减，黄芩12g、黄连10g、牛蒡子12g、连翘15g、板蓝根15g、升麻6g、柴胡6g、甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。②湿热毒蕴证：证候：发于下肢，红斑水肿，灼热疼痛，伴发热，纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数；治法：清热利湿解毒；方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减，萆薢15g、薏苡仁20g、茯苓15g、金银花15g、牛膝12g、车前子15g（包煎）、黄柏12g、丹参12g，每日1剂，水煎分2次服。③胎火蕴毒证：证候：发生于新生儿，多见于臀部，红肿灼热，扩展迅速，伴高热、烦躁，舌红绛，脉数；治法：凉血清热解毒；方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减，水牛角30g（先煎）、生地黄15g、赤芍12g、牡丹皮12g、黄连6g、黄芩10g、栀子10g，每日1剂，水煎分多次服。④气虚湿滞证（复发性丹毒）：证候：皮损反复发作，局部肿胀，按之凹陷，伴神疲乏力，舌淡苔白腻，脉濡缓；治法：益气利湿，活血解毒；方药：补中益气汤合三妙丸加减，黄芪20g、党参15g、白术12g、黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、当归12g、丹参15g，每日1剂，水煎分2次服。3.外治疗法用玉露散或金黄散冷开水调敷，每日2次，或用马齿苋30g、忍冬藤30g、黄柏30g煎汤冷湿敷，每次20分钟，每日2次；下肢丹毒可配合砭镰法，皮肤消毒后用三棱针轻砭皮损周围，放出毒血，10天1次，皮肤有破溃者禁用。4.西医处理首选青霉素G，每日480万~800万单位静脉滴注，疗程10~14天，青霉素过敏者选用大环内酯类或喹诺酮类抗生素；积极处理诱因，如足癣、皮肤黏膜破损，足癣真菌学阳性者予抗真菌治疗，疗程4周。5.预防调护下肢丹毒患者抬高患肢30°，促进静脉回流，戒除抠鼻、掏耳习惯，避免皮肤破损。（四）乳癖1.诊断（1）临床表现好发于25~45岁中青年女性，发病率占乳腺疾病的74.5%，单侧或双侧乳房疼痛，疼痛多与月经周期相关，经前疼痛加重，经后减轻，可触及大小不等、形态不一的乳腺肿块，质地柔韧，推之可移，少数患者可见乳头溢液，多为无色或淡黄色浆液性溢液。（2）辅助检查乳腺超声提示乳腺腺体结构紊乱，回声不均，可见大小不等的无回声或低回声结节，BI-RADS分级多为2~3级；乳腺钼靶可见片状密度增高影，排除恶性病变。（3）鉴别诊断①乳岩：肿块质地坚硬，固定不移，边界不清，可有皮肤橘皮样改变，BI-RADS分级≥4级；②乳核：多为单发圆形肿块，边界清楚，质地光滑，无明显经前疼痛加重。2.辨证论治①肝郁痰凝证：证候：乳房肿块伴胀痛，肿块随喜怒消长，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，舌苔薄腻，脉弦滑；治法：疏肝解郁，化痰散结；方药：逍遥蒌贝散加减，柴胡12g、当归15g、白芍12g、茯苓15g、白术12g、瓜蒌15g、浙贝母12g、半夏10g、牡蛎20g（先煎），每日1剂，水煎分2次服。②冲任失调证：证候：乳房肿块月经前加重，经后缓解，伴经量少、色淡，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细；治法：调摄冲任，散结止痛；方药：二仙汤合四物汤加减，仙茅10g、仙灵脾10g、当归15g、巴戟天10g、黄柏10g、知母10g、熟地黄15g、川芎10g、白芍12g、夏枯草12g，每日1剂，水煎分2次服。3.外治疗法阳和解凝膏掺黑退消外敷，每3日换药1次；或用中药离子导入，取穴乳根、膻中，每日1次，10次为1疗程。4.其他疗法对于疼痛明显、药物治疗效果不佳，BI-RADS3级结节最大径>2cm者，可予真空辅助乳腺肿块旋切术；中成药可选用逍遥丸、乳癖消片、小金丸，按说明书服用，疗程3个月。5.西医处理疼痛难以耐受者可予他莫昔芬10mg口服，每日2次，月经后服用，连续服用15天，不建议长期使用；定期随访，BI-RADS3级结节每6个月复查1次乳腺超声。6.预防调护保持情绪稳定，避免滥用含雌激素的保健品，月经周期前忌食生冷辛辣食物，每年定期行乳腺检查。（五）脱疽1.诊断（1）临床表现好发于40岁以上男性吸烟者，血栓闭塞性脉管炎多发生于青壮年下肢，动脉硬化闭塞症多发生于中老年，累及大中小动脉；初期表现为患肢发凉、麻木、间歇性跛行，行走后小腿酸痛，休息后缓解；中期出现静息痛，夜间疼痛明显，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚变形；后期出现肢端溃疡、坏疽，可伴全身发热。（2）辅助检查踝肱指数（ABI）测定：缺血期ABI多为0.5~0.8，坏疽期ABI<0.5；下肢血管超声可显示动脉狭窄、闭塞部位及程度；CT动脉造影（CTA）可明确血管病变范围，准确率达95%以上。（3）分期（按坏疽范围）Ⅰ期：坏疽局限于足趾或手指；Ⅱ期：坏疽局限于足跖或手掌；Ⅲ期：坏疽扩展至踝关节或腕关节以上。（4）鉴别诊断①糖尿病足：有明确糖尿病病史，血糖升高，多伴周围神经病变；②雷诺病：好发于青年女性，双侧手指对称性发作，动脉搏动正常，无坏疽。2.辨证论治①寒湿阻络证：证候：患肢喜暖怕冷，麻木疼痛，间歇性跛行，皮肤苍白，触之发凉，舌淡苔白腻，脉沉细；治法：温阳散寒，活血通络；方药：阳和汤加减，熟地30g、鹿角胶10g（烊化）、炮姜6g、麻黄6g、肉桂6g（焗服）、白芥子10g、甘草6g、当归15g，每日1剂，水煎分2次服。②血脉瘀阻证：证候：患肢疼痛加重，夜间痛甚，皮肤暗红或紫暗，可见瘀斑，间歇性跛行加重，舌暗有瘀斑，脉涩；治法：活血化瘀，通络止痛；方药：桃红四物汤加减，桃仁10g、红花10g、当归15g、川芎12g、赤芍15g、丹参20g、牛膝12g、地龙12g，每日1剂，水煎分2次服。③湿热毒盛证：证候：患肢剧痛，局部肿胀，皮肤紫暗溃破，脓水淋漓，伴发热、口干，舌红苔黄腻，脉滑数；治法：清热利湿，活血化瘀；方药：四妙勇安汤加减，金银花30g、玄参20g、当归20g、甘草10g、黄柏12g、苍术12g、赤芍15g，每日1剂，水煎分2次服。④气血亏虚证：证候：病程日久，溃后久不愈合，肉芽晦暗，伴神疲乏力，面色少华，舌淡苔白，脉细无力；治法：益气养血，托毒生肌；方药：八珍汤加减，黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、当归15g、白芍12g、熟地黄15g、川芎10g，每日1剂，水煎分2次服。3.外治疗法未溃者：冲和膏或回阳玉龙膏外敷，每日1次；已溃者：溃疡面积<2cm者，用生肌玉红膏换药，每日1次，坏死组织多者用红油膏祛腐，待脓腐尽后再予生肌。4.其他疗法中成药：脉管复康片，4片口服，每日3次；针灸：取足三里、血海、阳陵泉、三阴交，平补平泻法，每日1次，10次为1疗程。5.西医处理扩血管药物：前列地尔10μg静脉滴注，每日1次，14天为1疗程；抗血小板药物：阿司匹林100mg口服，每日1次，氯吡格雷75mg口服，每日1次；对于动脉狭窄≥70%者，可行介入球囊扩张或支架植入术，坏疽无法控制者行截肢术。6.预防调护严格戒烟，包括二手烟，注意患肢保暖，避免外伤，避免长时间站立，适度进行患肢功能锻炼。（六）内痔1.诊断（1）临床表现好发于肛门齿线以上截石位3、7、11点，主要表现为便血、痔核脱出，便血多为无痛性鲜红色便，便后滴血或手纸带血；分度：Ⅰ度：仅便血，无痔核脱出；Ⅱ度：排便时痔核脱出，便后自行回纳，可伴便血；Ⅲ度：痔核脱出后需用手回纳，可伴便血；Ⅳ度：痔核持续脱出，无法回纳或回纳后再次脱出，可伴嵌顿水肿、坏死；流行病学显示，Ⅰ~Ⅱ度内痔占比达71.3%，Ⅲ~Ⅳ度占28.7%。（2）鉴别诊断①直肠癌：便血多为暗红色，伴排便习惯改变，直肠指诊可触及质硬肿块，病理活检可确诊；②直肠息肉：带蒂，多为圆形，多见于儿童，肠镜可鉴别；③直肠脱垂：脱出物为环形直肠黏膜，表面光滑，无分叶。2.辨证论治①风伤肠络证：证候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，伴肛门瘙痒，舌红苔薄黄，脉浮数；治法：清热凉血祛风；方药：凉血地黄汤加减，生地黄15g、当归12g、地榆15g、槐角15g、黄连10g、升麻6g、枳壳10g、黄芩12g，每日1剂，水煎分2次服。②湿热下注证：证候：便血鲜红，量多，肛门肿物脱出，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数；治法：清热利湿止血；方药：脏连丸加减，黄连10g、黄芩12g、槐角15g、地榆15g、当归12g、荆芥炭10g、茯苓15g，每日1剂，水煎分2次服。③气滞血瘀证：证候：肛内肿物脱出，嵌顿水肿，肛门疼痛，下坠感明显，舌紫暗有瘀斑，脉涩；治法：清热利湿，活血化瘀；方药：止痛如神汤加减，秦艽12g、桃仁10g、皂角刺10g、苍术12g、防风10g、黄柏12g、当归15g、泽泻15g，每日1剂，水煎分2次服。④脾虚气陷证：证候：肛门肿物脱出，不能自行回纳，便血色淡，伴神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔白，脉弱；治法：补中益气，升阳举陷；方药：补中益气汤加减，黄芪30g、党参15g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、当归12g、陈皮6g，每日1剂，水煎分2次服。3.外治疗法Ⅰ~Ⅱ度内痔：用马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓纳肛，每日1~2次；嵌顿水肿者：用苦参汤煎汤熏洗，每日2次，苦参汤组方：苦参30g、蛇床子30g、黄柏20g、金银花20g。4.其他疗法Ⅰ~Ⅱ度内痔：可行硬化剂注射治疗，消痔灵注射液四步注射法，总有效率达98%；Ⅲ~Ⅳ度内痔：可予吻合器痔上黏膜环切术（PPH）或选择性痔上黏膜切除术（TST），术后复发率低于5%。5.西医处理便血明显者予止血药物对症处理，嵌顿坏死伴感染者予抗生素治疗，疼痛明显者予非甾体类抗炎药止痛。6.预防调护保持大便通畅，避免久坐久蹲，多进食膳食纤维，每日膳食纤维摄入量≥25g，避免进食辛辣刺激性食物。（七）瘰疬1.诊断（1）临床表现好发于颈部、耳后、颌下淋巴结，多见于儿童及青年人，结核分枝杆菌感染占病因的90%以上；初起为颈部单发或多发肿大淋巴结，质地偏硬，无疼痛，推之可活动；随后淋巴结融合成块，推之不移，破溃后流出稀薄脓液，夹有败絮样坏死组织，形成窦道，经久不愈，可伴低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状。（2）辅助检查结核菌素试验（PPD）多为强阳性，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性率达85%以上；超声可见多个淋巴结肿大，部分可见干酪样坏死，破溃者可见液性暗区；病理活检可明确诊断，符合结核病理改变即可确诊。（3）鉴别诊断①淋巴瘤：全身多处淋巴结肿大，伴发热、盗汗、体重下降，病理活检可见淋巴瘤细胞；②颈部转移癌：有